急性冠脈綜合征規(guī)范化治療

1、.冠狀動脈解剖部位冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左冠狀動脈左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈.一一. .STEMISTEMI病因與病機病因與病機 .二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) .是最嚴重的癥狀常是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小發(fā)生在起病后數(shù)小時時1 1周內(nèi)。其中周內(nèi)。其中心律失常極常見，心律失常極常見，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.心律失常心律失常6.6.低血壓或休克低血壓或休克7.7.心力衰竭心力衰竭.心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。但無特異體征。.* 1.1.高齡，低體重，女性高齡，低體重，女性* 3.3.房顫，竇性心

2、動過速房顫，竇性心動過速* AMIAMI.三、檢查及診斷三、檢查及診斷 . 正正 常常急急 性性 期期.心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位.血肌鈣蛋白、血清血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異心肌酶測定，特異性、敏感性高性、敏感性高.( (二）診斷二）診斷: :. * 1.1.STEMISTEMI：典型癥狀：典型癥狀+ +心電圖心電圖STST抬高抬高+ +酶學(xué)升酶學(xué)升高高* 2.2.NSTEMINSTEMI：典型癥狀：典型癥狀+ +心電圖心電圖STST壓低壓低+ +酶學(xué)酶學(xué)升高升高* 3.3.UAUA：典型癥狀：典型癥狀+ +心電圖心電圖STST壓低壓低+ +酶學(xué)正常酶學(xué)正常.* 2.2.主動脈

3、夾層主動脈夾層* 3.3.肺栓塞肺栓塞* 4.4.心包炎等心包炎等.* 1.1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：下壁多見，常合并心衰，下壁多見，常合并心衰，可迅速發(fā)生肺水腫而數(shù)日內(nèi)死亡可迅速發(fā)生肺水腫而數(shù)日內(nèi)死亡* 2.2.心臟破裂心臟破裂：1 1周左右，周左右，多為心室游離壁破裂，造成多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣左緣3434肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，* 3.3.栓塞栓塞：見于起病后見于起病后1212周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢周，可引發(fā)

4、腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。等動脈栓塞。* 4.4.室壁瘤室壁瘤：多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。廣泛，搏動減弱或反常搏動。STST段持續(xù)升高，段持續(xù)升高，X X線和超聲線和超聲可見左室局部心緣突出?？梢娮笫揖植啃木壨怀?。* 5.5.心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約發(fā)生率約10%10%，與心肌梗死，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C體對壞死物質(zhì)炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C體對壞死物質(zhì)過敏過敏。 .

5、四、治療要點四、治療要點 .* 一般治療一般治療* 對癥處理對癥處理* 心肌再灌注心肌再灌注* 藥物治療藥物治療* 恢復(fù)期處理恢復(fù)期處理.* 時間就是心肌，心肌就是生命時間就是心肌，心肌就是生命* 發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風險最高發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風險最高* 冠脈開通越早，效果越好冠脈開通越早，效果越好* .一般治療：一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。休息、吸氧、監(jiān)護。對癥治療對癥治療 1 1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg5-10mg皮下注射或杜冷皮下注射或杜冷丁丁50-100mg50-100mg肌注，硝酸甘油含服。肌注，硝酸甘油含服。* 2 2、治療心衰：、治療心衰：2424小時內(nèi)不宜用洋地黃

6、小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2 2）消除心律失常：）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常規(guī)處理。）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油.（1 1）溶栓治療：）溶栓治療：（2 2）冠狀動脈介入治療（）冠狀動脈介入治療（PTCAPTCA,PCI,PCI）。）。（3 3）冠狀動脈搭橋術(shù)）冠狀動脈搭橋術(shù)（CABGCABG）。* 心肌再灌注心肌再灌注.* 1. 1.對發(fā)病對發(fā)病3h3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接療效與直接PCIPCI基本相似，基本相

7、似，（I,AI,A）* 建議有條件時可以在救護車上開始溶建議有條件時可以在救護車上開始溶栓治療栓治療。（2A2A，A A級）級）* 2. 2.發(fā)病發(fā)病12h12h以內(nèi)，預(yù)期以內(nèi)，預(yù)期FMCFMC至至PCIPCI時間延遲時間延遲120min120min，建議無禁忌癥者溶栓治療，建議無禁忌癥者溶栓治療（I,AI,A）* 3. 3.發(fā)病發(fā)病12h-24h12h-24h仍有進行性缺血性胸痛仍有進行性缺血性胸痛和至少和至少2 2個胸前導(dǎo)聯(lián)個胸前導(dǎo)聯(lián)STST抬高抬高0.1MV0.1MV，或者，或者血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCIPCI條條件者，建議溶栓是合理的件者，建

8、議溶栓是合理的（2A2A，C C級）級）.* 時間：起病時間：起病6 6小時內(nèi)，小時內(nèi)，3h3h以內(nèi)與急診以內(nèi)與急診PCIPCI效果相當效果相當* 原理：原理：* 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脈再通冠脈再通 * 藥物：藥物：尿激酶尿激酶（UKUK）、）、鏈激酶鏈激酶（SKSK）、）、重組組織型纖溶酶重組組織型纖溶酶原激活劑原激活劑（rtPArtPA）* 給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥* 禁忌癥：禁忌癥：* 活動性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴重活動性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴重肝腎功能不全，血壓過高肝腎功能不全，血壓過高 ，年齡大于

9、，年齡大于7575歲歲* 副作用：副作用：出血出血 溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。其是腦出血。記錄出血程度及出血量。.* 2 2個或個或2 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)），或提示），或提示AMIAMI病史伴左束支病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響傳導(dǎo)阻滯（影響STST段分析），起病時間段分析），起病時間1212小時小時,

10、 ,年齡年齡75180/110mmHg180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。）或慢性嚴重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-32-3），已知有出血性傾），已知有出血性傾向。向。近期（近期（2-42-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（1010分鐘）的心肺復(fù)蘇。分鐘）的心肺復(fù)蘇。近期（近期（33周）外科大手術(shù)。周）外科大手術(shù)。近期（近期（22周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。.* 1.1.心電圖抬高的

11、心電圖抬高的ST-TST-T于溶栓后于溶栓后60-60-90min90min內(nèi)回降，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)回內(nèi)回降，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)回降降50%;50%;* 2.2.胸痛于溶栓后胸痛于溶栓后2 h2 h內(nèi)基本消失內(nèi)基本消失; ;* 3.3.溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常; ;* 4.4.酶峰值提前到發(fā)病酶峰值提前到發(fā)病14 h14 h以內(nèi)。以內(nèi)。（ctnctn峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12h12h內(nèi)，內(nèi)，CK-MBCK-MB峰值提峰值提前到前到14h14h內(nèi)內(nèi)）.* 冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進行況進行PTCAPTC

12、A治療治療* 所謂所謂PTCAPTCA是是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，是經(jīng)股動脈或撓動脈，在是經(jīng)股動脈或撓動脈，在X X光透視下，將前光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴張，從而改善加壓充盈球囊將狹窄病變擴張，從而改善心肌血供，緩解癥狀心肌血供，緩解癥狀.* 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) (PTCA)(PTCA)* （percutanouse transluminal coronary percutanouse transluminal coronary angioplasty a

13、ngioplasty ）* 冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（stentstent）* 冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RARA） * (rotational atherectomy(rotational atherectomy）.* 1 1、抗栓治療抗栓治療 * 阿司匹林片阿司匹林片：指南建議所有指南建議所有AMIAMI但沒有用過但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服阿司匹林的患者即可嚼服300mg300mg，以后每日，以后每日100100mgmg維持維持（I,AI,A）。）。* 氯吡格雷：氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸?/p>

14、忌的或阿的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼ㄋ酒チ帜褪艿奶娲煼?，指南建議在阿司匹林，指南建議在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用（基礎(chǔ)上聯(lián)用（I,AI,A）負荷量：）負荷量：300mg300mg，急診，急診PCIPCI：600mg600mg。* 替格瑞洛：負荷量：替格瑞洛：負荷量：180mg180mg，以后，以后90mg90mg，BIDBID。（四）藥物治療（四）藥物治療.* 在有效雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，在有效雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GP2b/3aGP2b/3a受體拮抗劑受體拮抗劑鹽酸替羅非班鹽酸替羅非班50ml：成份成份規(guī)格規(guī)格

15、.* 2 2、抗凝治療抗凝治療 ：* 對于溶栓患者，至少對于溶栓患者，至少4848小時肝素治療小時肝素治療（I,AI,A）* 低分子肝素應(yīng)用：低分子肝素應(yīng)用：5000u5000u，Q12H,IHQ12H,IH * 3 3、受體阻滯劑受體阻滯劑 * 建議如無禁忌癥的患者，在發(fā)病建議如無禁忌癥的患者，在發(fā)病24h24h內(nèi)內(nèi)常規(guī)服用常規(guī)服用。 首選倍他樂克片。首選倍他樂克片。（I,AI,A）* 對懷疑變異性心絞痛的患者要避免使對懷疑變異性心絞痛的患者要避免使用，可應(yīng)用鈣離子拮抗劑和硝酸酯類用，可應(yīng)用鈣離子拮抗劑和硝酸酯類（I,AI,A）.* 4 4、硝酸酯類硝酸酯類 指南建議：舌下含化或靜脈應(yīng)用硝酸

16、酯類指南建議：舌下含化或靜脈應(yīng)用硝酸酯類可用于緩解缺血性胸痛，控制高血壓或減可用于緩解缺血性胸痛，控制高血壓或減輕肺水腫輕肺水腫（I,BI,B）， 建議患者收縮壓建議患者收縮壓90mmHg90mmHg或者較基礎(chǔ)血或者較基礎(chǔ)血壓降低壓降低30%30%，嚴重心動過緩（，嚴重心動過緩（5050次次/ /分），或心動過速（分），或心動過速（100100次次/ /分），右室分），右室梗死的梗死的STEMISTEMI不使用硝酸酯不使用硝酸酯（3,C3,C） . 5. 5.ACEIACEI及及ARBARB：* 建議所有無建議所有無ACEIACEI禁忌癥的患者均應(yīng)常規(guī)禁忌癥的患者均應(yīng)常規(guī)服用服用ACEIACE

17、I（I,AI,A）* 不能耐受者可用不能耐受者可用ARBARB代替（代替（I,BI,B）。咪達）。咪達普利，厄貝沙坦等普利，厄貝沙坦等* 6.6.他汀類藥物他汀類藥物：* 所有無他汀類禁忌癥的患者入院要盡早所有無他汀類禁忌癥的患者入院要盡早啟用他汀藥物治療（啟用他汀藥物治療（I,AI,A），立普妥，可定），立普妥，可定.* 1. 1.建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早（建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早（24h24h內(nèi)）內(nèi)）送至送至PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院（I,AI,A）* （I,AI,A）* 3. 3.溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴重心溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴重心力衰竭時，建議行急診冠狀動脈造影并對力衰竭時，建議

18、行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建相關(guān)血管行血運重建（I,AI,A）* （I,AI,A）* 5. 5.溶栓成功后，出現(xiàn)再發(fā)缺血，血流動溶栓成功后，出現(xiàn)再發(fā)缺血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定及危及生命的室性心律失?；蛄W(xué)不穩(wěn)定及危及生命的室性心律失?；蛘哂性匍]塞證據(jù)的，建議行急診者有再閉塞證據(jù)的，建議行急診PCIPCI（I,AI,A）.* 入院后血壓持續(xù)偏低，入院后血壓持續(xù)偏低，70/40mmHg70/40mmHg，胸悶癥，胸悶癥狀比較明顯，煩躁。常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，狀比較明顯，煩躁。常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，嗎啡針嗎啡針5mg5mg，ihih，多巴胺泵入，癥狀穩(wěn)定。，多巴胺泵入，癥狀穩(wěn)定。.* 1.1.拜

19、阿司匹林片，拜阿司匹林片，300mg300mg嚼服，嚼服，100mgqd100mgqd* 2.2.氯吡格雷片，氯吡格雷片，300mg300mg負荷量，負荷量，75mg75mg維持維持* 3.3.倍他樂克片，倍他樂克片，12.5mg12.5mg，bidbid* 4.4.硝酸異山梨脂片，硝酸異山梨脂片，5mg5mg，tidtid* 5.5.咪達普利片，咪達普利片，5mg5mg，qdqd* 6.6.曲美他嗪片，曲美他嗪片，1 1片，片，tidtid* 7.7.低分子肝素，低分子肝素，4000u4000u，ihih，q12hq12h* 8.8.丹紅針丹紅針30ml30ml、泮托拉唑針加液靜滴、泮托拉唑針加液靜滴.NoImage.NoImage.NoImage.五五、護理措施、護理措施 . 第一周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協(xié)助進行，盡量避免增加勞力，第二周除低血