急性鏈球菌感染性腎小球腎炎

1、 2015年5月14日 鏈球菌反復(fù)感染后伴發(fā)的腎小球腎炎在醫(yī)學(xué)上被簡稱為APSGN.2急性腎小球腎炎（AGN） 急性起病，多有前驅(qū)感，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫高血壓或腎功能不全，病程多在一年內(nèi)?？煞譃榧毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎（APSGN）簡稱急性腎炎， 有鏈球菌感染血清學(xué)證據(jù)，起病68周后有血 補體低下本癥是小兒期最常見的腎臟病。年齡以3-8歲多見，兩歲以下罕見。男女比例約為2 1非鏈球菌感染后腎小球腎炎.APSGN的發(fā)病機制（） 抗原抗體免疫復(fù)合物 1.鏈球菌致腎炎菌株（抗原）產(chǎn)生抗體抗原，抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合體（IC）IC不斷形成，沉積在腎小球血管壁，形成腎小球免疫沉積物導(dǎo)

2、致腎臟損傷 2.抗原再結(jié)合特異性抗體原位免疫沉積物激活補體和導(dǎo)致中性粒細胞及單核細胞浸潤導(dǎo)致腎臟病變 1與2途徑一起作用導(dǎo)致了腎小球炎性病變.4APSGN的發(fā)病機制（二） 腎小球炎性病變腎小球炎性病變內(nèi)皮細胞腫脹，系膜細胞增生 腎小球基底膜破壞毛細血管腔閉塞腎小球濾過慮下降球管失衡 鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿少尿，無尿氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水腫水腫高血壓高血壓急性循環(huán)充血急性循環(huán)充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿.病理特性：呈彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎炎 光鏡下： 彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細胞和系膜 細胞增生為主要表現(xiàn)。 電鏡下： 基底膜上皮側(cè)可見駝峰狀沉積 免疫熒光：C3、IgG沉積在腎小球毛

3、細血管袢及系 膜區(qū)沉著光鏡下電鏡下免疫熒光下.APSGN與免疫相關(guān)依據(jù) 起病前常有鏈球菌前驅(qū)感染，中經(jīng)一無癥狀間歇期后發(fā)??；但腎臟并無鏈球菌局部感染之證據(jù)，而間歇期正符合抗體形成所需時間。 患者血清學(xué)常呈現(xiàn)與鏈球菌有關(guān)的抗體（如ASO）的滴度增高。 常伴低補體血癥。 免疫病理檢查腎小球處有顆粒狀免疫沉著物。.該炎癥病所具有的臨床癥狀：. 呼吸道感染 冬季多見 911天后發(fā)病 皮膚感染 夏季多見 3周后發(fā)病 猩紅熱 春季多見 13周后發(fā)病 90病例有鏈球菌的前驅(qū)感染一.前驅(qū)感染（A組溶血性鏈球菌）.其他：急性期常 有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭疼、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血

4、等.水腫70%的病例一般僅累及顏面部及眼瞼非凹陷性.有關(guān)鏈球菌感染的細菌學(xué)和免疫學(xué)檢查 咽炎病例抗鏈球菌溶血素O(ASO)往往增加，1014天開始升高，35周達高峰，36個月恢復(fù)正常。另外咽炎后APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)滴度升高。 皮膚感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶(ANmaseB)和抗透明質(zhì)酸酶(AHase)滴度升高。.12鑒別診斷（一）鑒別診斷（一）v鏈球菌感染后1-3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，伴血清C3下降，ASO陽性，腎臟病理見特征性改變即可確診。v需要鑒別的疾病包括其他病原體感染后腎小球腎炎

5、系膜毛細血管性腎小球腎炎，系膜增生性腎小球腎炎，IgA腎病，急進性腎小球腎炎以及全身系統(tǒng)性疾病的腎臟受累。.13鑒別診斷（二）鑒別診斷（二）v本病致病菌為-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”。 v常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。v致病抗原導(dǎo)致免疫反應(yīng)，通過循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或抗原種植于腎小球后再結(jié)合循環(huán)中的特異抗體形成原位免疫復(fù)合物而致病。腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物導(dǎo)致補體激活、中性粒細胞及單核細胞浸潤，導(dǎo)致腎臟病變。治療！.15（一） 本病無特異治療。 1.休息休息 急性期需臥床23周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動

6、。血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免重體力活動血沉正常可上學(xué)，但應(yīng)避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動。 2.飲食飲食 對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。食鹽以60mg(kgd)為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白05g(kgd)。 3抗感染抗感染 有感染灶時用青霉素1014天。.（二） 4 4對癥治療對癥治療 (1)利尿：經(jīng)控制水鹽人量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪12mg(kgd)，分23次口服。無效時需用呋噻米，口服劑量25mg(kgd)，注射劑量12mS(k8次)，每日12次，靜脈注射劑量過大時可有一過性耳聾。 (2)降壓：凡經(jīng)休息，控制水鹽攝入、

7、利尿而血壓仍高者均應(yīng)給予降壓藥。硝苯地平：系鈣通道阻滯劑。開始劑量為025mg(kgd)，最大劑量1mg(kgd)，分三次口服。在成人此藥有增加心肌梗死發(fā)生率和死亡率的危險，一般不單獨使用?？ㄍ衅绽合笛芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。初始劑量為0305mg(kgd)，最大劑量56mg(kg，d)，分3次口服，與硝苯地平交替使用降壓效果更佳.（三） 5 5嚴重循環(huán)充血的治療嚴重循環(huán)充血的治療 (1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米注射。 (2)表現(xiàn)有肺水腫者除一般對癥治療外可加用硝普鈉，520mg加入5葡萄糖液100ml中，以1g(kgmin)速度靜滴，用藥時嚴密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)藥液滴速，每分鐘不宜超過8gkg，以防發(fā)生低血壓。滴注時針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分