慢性乙肝診斷與治療中的分子指標- 拉米夫啶耐藥及實驗室檢測

1、. 楊志軍.l全球約有3.5億人感染乙型肝炎病毒，中國有1.2億人感染，其中每年約有1-2%會出現(xiàn)肝硬化或肝癌而死亡.lHBsAg持續(xù)陽性6個月以上lHBV-DNA高于105拷貝/毫升lALT持續(xù)升高或反復升高.lHBeAg陽性乙肝：HBsAg、HBeAg陽性； HBV-DNA高于105拷貝/毫升；ALT持續(xù)升高或反復升高lHBeAg陰性乙肝：HBsAg、anti-HBe陽性； HBV-DNA高于104拷貝/毫升；ALT持續(xù)升高或反復升高.l生化指標：ALTl免疫學指標：HBsAg（攜帶指標）、HBeAg（活動指標）l病毒學指標：HBV-DNAlHBeAg陰性乙肝缺乏病毒活動的免疫學指標，前S

2、1可以彌補這一缺憾，提供HBeAg陰性乙肝患者病毒活動的免疫學指標.l雖然國內(nèi)HBV-DNA檢測都用實時熒光PCR法，但不同廠家的產(chǎn)品定量標準的賦值有差異，從而導致定量結(jié)果的差異，而準確的定量結(jié)果直接影響到對病人的診斷以及治療方案的選擇l復星HBV-DNA試劑是國內(nèi)唯一一個經(jīng)過標準品溯源的產(chǎn)品，標準品直接用國家標準定標，從而保證定量結(jié)果的準確可靠，能夠為慢性乙肝患者的診斷和治療提供更為客觀的依據(jù).l防止發(fā)展成為肝硬化或肝細胞癌l在臨床上，往往以比較現(xiàn)實的短期目標來代替長期目標.l病毒抑制：表現(xiàn)為HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)l肝損傷程度降低：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶恢復正常l完全清除病毒：表現(xiàn)為H

3、BsAg消失，HBsAb出現(xiàn)，血清和肝細胞中檢測不到HBV-DNAl從目前水平來看，不可能完全清除病毒.l免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、PEG干擾素、胸腺肽l核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等.l拉米夫定治療一年后的HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率： ALT濃度低于2倍正常值高限：5% ALT濃度介于2-5倍正常值高限：26% ALT濃度高于5倍正常值高限：64%.l慢性乙肝診斷l(xiāng)治療監(jiān)測和療效評價l跟蹤隨訪l預后判斷.lHBsAg陽性六個月以上lALT持續(xù)升高或反復升高lHBV-DNA大于105拷貝/毫升（HBeAg陽性）或104拷貝/毫升（HBeAg陰性）.lALT高于2ULN（正常值

4、上限）lHBV-DNA大于105拷貝/毫升（HBeAg陽性）或104拷貝/毫升（HBeAg陰性）lATL持續(xù)正常的患者可暫不進行治療，每隔3-6個月隨訪肝功能、血清病毒學標志物和進行肝細胞肝癌監(jiān)測 lALT水平在1-2倍ULN之間，需根據(jù)具體情況(如肝活檢結(jié)果等)， 在告知患者治療的利與弊、了解患者配合程度的前提下，決定是否實施治療。無論治療與否均應密切隨訪，為治療提供更為科學的根據(jù).l治療前檢測患者的基線水平（ALT、HBV-DNA）l治療開始后前三個月每月一次、以后每三個月一次檢測ALT、HBV-DNA，對于HBeAg陽性患者，還需檢測HBeAgl如果治療期間HBV-DNA水平降低兩個數(shù)量

5、級，可以認為治療有效.l生化學應答：完全應答：2次監(jiān)測ALT均復常(間隔1個月)；無應答：ALT未恢復正常。值得注意的是評價生化學應答時應排除其他藥物或疾病對ALT升高或下降的影響 .l病毒學應答：完全應答按所采用的HBV DNA檢測方法說明書上提供的實驗敏感性和檢測范圍確定，臨床上一般認為采用國際公認的檢測方法或敏感性相當?shù)臋z測方法檢測HBV DNA定量105拷貝/毫升或斑點雜交法陰性為完全應答；部分應答為未達完全應答標準但HBV DNA載量下降大于2個對數(shù)級；無應答為未達上述標準.l血清免疫學應答：完全應答為HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換；部分應答為HBeAg陰轉(zhuǎn)但未出現(xiàn)抗HBe；無應答為未

6、達上述標準。.l完全應答為療程結(jié)束時，生化學、病毒學和血清免疫學所有指標均達到完全應答.l部分應答為療程結(jié)束時，生化學、病毒學和血清免疫學指標介于完全應答和無應答之間.l無應答為療程結(jié)束時，生化學、病毒學和血清免疫學指標均為無應答 lHBeAg陰性伴HBV DNA活躍復制的慢性乙型肝炎患者不進行血清免疫學應答評價，但應進行生化學和病毒學指標的療效評價.l治療前HBeAg陽性的患者，治療1年時綜合療效達到完全應答者建議至少繼續(xù)用藥6個月，期間每3個月1次復查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗HBe，仍持續(xù)完全應答者可停藥觀察 .l治療前HBeAg陽性的患者，治療1年時綜合療效達到部分應答者建議

7、繼續(xù)用藥直至達到完全應答后，再繼續(xù)用藥至少6個月，期間每3個月1次復查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗HBe，仍持續(xù)完全應答者可停藥觀察.l治療前HBeAg陽性患者治療1年時綜合療效仍無應答可停藥觀察，或改用其他有效的抗病毒藥治療。對于有肝臟組織學檢查等其它臨床指征顯示病情進展合并肝功能失代償或肝硬化的病人，不宜輕易停藥，并應加強對癥保肝治療.lHBeAg陰性伴HBV DNA活躍復制的慢性乙型肝炎患者，綜合療效完全應答者療程至少2年；對于完成1年治療仍無應答者可改用或加用其他有效 治療方案 .l無論有否治療應答，都應對患者定期隨訪。建議停藥后的前3個月每月1次、以后每36個月1次檢測AL

8、T、AST、HBV血清標志物和HBV DNA，以及臨床表現(xiàn)和不良反應。隨訪至少6-12個月。如病情有變化，可隨時隨訪。.l雖然拉米夫定治療慢性乙肝療效顯著，但長期使用拉米夫定會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象l使用一年、二年、三年、四年的耐藥比率為：15-32%、38%、56%、67%l一旦出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變（YMDD變異），大多數(shù)患者會在2-4個月之內(nèi)出現(xiàn)HBV-DNA和ALT反彈.l采用實時熒光定量PCR方法，不僅能夠檢測出現(xiàn)的突變類型（YVDD或YIDD），而且能夠確定突變株所占比例，對及時調(diào)整治療方案具有非常重要的意義l能夠準確穩(wěn)定的檢測到1%的突變株，能夠更早發(fā)現(xiàn)耐藥突變，盡早調(diào)整治療方案.Prime

9、r FPrimer FPrimer FProbeProbeProbePrimer HBVPrimer YIDDPrimer YVDDHBV檢測檢測I突變檢測突變檢測V突變檢測突變檢測.l采用選擇性引物，基于TaqMan實時PCR技術(shù)，在三個平行反應中分別擴增總HBV(C管）、YIDD（I管）、YVDD（V管），根據(jù)管間Ct值差異計算突變毒株在病毒群體中的比例.lComparison of results obtained by sequencing, pyrosequencing and real-time PCRlTypesSequencingpyrosequencing real-time

10、 PCRlrtM20425 (36%)24 (35%)23 (33%)lrtM204I26 (38%)24 (35%)21 (30%)lrtM204V18 (26%)19 (27%)20 (29%)lrtM204I + rtM204V 02 (3%)5 (8%) .l定性判斷：Ct 3.5，此時病毒群體中突變株比例大于10%l與測序法比較，15例標本結(jié)果完全符合.l拉米夫定治療過程中YMDD變異情況l治療時間 HBV DNA大于104copies/ml例數(shù) YMDD變異例數(shù)*l 6個月61（17%）l612個月2614（54%）l1224個月3826（68%）l2436個月3838（100%）

11、l* 各組之間兩兩比較均有顯著差異（P0.05）。.l對接受拉米夫定治療的慢性乙肝患者進行耐藥監(jiān)測l治療前檢測一次（約有10-20%的人在治療前就有YMDD變異）l治療開始后第七個月開始，每三個月檢測一次.l乙肝病毒分八個基因型：根據(jù)基因組序列的差異可以分為AH八種亞型，我國以B型（41%）和C型（53%）為主l不同基因型病毒感染的病程和后果不同：C型對肝的損傷比B型嚴重，基因型C比基因型B更容易發(fā)展成為肝硬化l不同的基因型對藥物的應答也不一樣：基因型B比基因型C對干擾素治療的應答率高.l運用多重、多色實時PCR技術(shù)，分別對乙肝病毒（HBV）各種基因型序列進行分析l根據(jù)國內(nèi)HBV基因型的特點，

12、設(shè)計能檢測HBV AD四種基因型特異性引物及探針l研制開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的乙肝病毒（HBV）基因分型多重、多色實時PCR檢測試劑盒 .B管（Ct36）B管（Ct36）C管（Ct36）B型、C型HBV復合感染2C型HBVC管（Ct36）B型HBV非B非C型，或HBV（-）.分型識別率（分型識別率（12+22）/3597樣本數(shù)百分比B型1234%C型2263%未檢出13%總計35100%.HBV B型血清樣本型血清樣本靈敏度約在靈敏度約在2103IU/ml.HBV C型血清樣本型血清樣本靈敏度約在靈敏度約在1103IU/ml.lHBV cccDNA是乙肝病毒前基因組RNA復制的原始模板l只有徹底

13、清除了cccDNA，乙肝的治療才能算真正有效lHBV cccDNA可作為評價抗病毒治療效果新的有效指標.l運用實時PCR技術(shù)，根據(jù)乙肝病毒共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）和雙鏈松弛環(huán)狀DNA（rcDNA）分子結(jié)構(gòu)上的差異，即rcDNA負鏈上的缺口和正鏈的不完整性，設(shè)計一對特異性cccDNA的引物，分別雜交于1500和2100鄰近區(qū)域(以EcoR I切點為物理起始原點)，同時設(shè)計一條雜交于負鏈3端近缺口處檢測探針，研制開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的HBV cccDNA實時PCR檢測試劑盒。.rcDNArcDNA不能被擴增不能被擴增無熒光信號無熒光信號cccDNAcccDNA能被擴增能被擴增檢測到熒光信

14、號檢測到熒光信號P118201590+ 3200（1）EcoR I P2EcoR I5+ P2 3200(1)53159031820P1.l阿德福韋為阿德福韋為5-單磷酸脫氧阿糖腺苷類似物，可明單磷酸脫氧阿糖腺苷類似物，可明顯抑制顯抑制HBV DNA復制復制l HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，陽性慢性乙型肝炎患者，1、2、3年時的年時的耐藥發(fā)生率分別為耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%、3.1%lHBeAg陰性者陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為年的耐藥發(fā)生率分別為0%、3.0%、5.9%11% . rtN236T、rtA181V .l拉米夫定耐藥的病毒株對恩替卡韋敏感性降低拉米夫定耐藥的病毒株

15、對恩替卡韋敏感性降低8至至30倍；倍；l發(fā)生發(fā)生YMDD變異患者治療變異患者治療1 年時對恩替卡韋耐藥年時對恩替卡韋耐藥發(fā)生率為發(fā)生率為5.8%，并出現(xiàn)相關(guān)的位點變異。，并出現(xiàn)相關(guān)的位點變異。 .l如果乙肝病毒多聚酶存在如果乙肝病毒多聚酶存在rtL180M和和/或或rt M204V/I，rtT184，rtS202和和/或或rtM250等位點變等位點變異將造成對恩替卡韋耐藥異將造成對恩替卡韋耐藥 .lG1896A點突變，形成終止密碼子點突變，形成終止密碼子 (TAG)，不，不表達表達HBeAg；l由于由于e抗原不能合成，血清中檢測不到抗原不能合成，血清中檢測不到HBeAg，但乙肝病毒仍處于復制狀

16、態(tài)；但乙肝病毒仍處于復制狀態(tài)；l此類此類HBeAg陰性乙肝患者更容易發(fā)生嚴重的肝陰性乙肝患者更容易發(fā)生嚴重的肝臟疾病，需接受更為長期的抗病毒治療。臟疾病，需接受更為長期的抗病毒治療。 .藥物治療方案的確定藥物治療方案的確定（用藥：干擾素、拉米夫定、（用藥：干擾素、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋）阿德福韋、恩替卡韋）藥物治療藥物治療（療效評價）（療效評價）前前C C區(qū)區(qū)18961896位點突變檢測試劑盒位點突變檢測試劑盒跟蹤隨訪跟蹤隨訪乙乙 肝肝 病病 毒毒 定定 量檢測量檢測 試試 劑劑 盒盒確確診診病毒學病毒學分析分析乙肝病毒分型檢測試劑盒乙肝病毒分型檢測試劑盒拉米夫定耐藥檢測試劑盒拉米夫定耐

17、藥檢測試劑盒阿德福韋耐藥檢測試劑盒阿德福韋耐藥檢測試劑盒共價閉合環(huán)狀共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)檢測試劑盒檢測試劑盒恩替卡韋耐藥檢測試劑盒恩替卡韋耐藥檢測試劑盒.挃屓涃輟骯濛駵腑鹹齦滙邁馇佋哣軓嚺擢圛盢锪絮蔔葥勻廇璡眮嗐蝿瀫繱曉韶緱體皪峳炛譝迋鴈巟枧諚硊虅芲筇騈屢拀賕澮罋羕剄蹟剱賤揭摓犅曬邱疞瘦沙廋蠄隮廑閬灘躞薟李儅癌娞晉魌湯蹘紆賃式賤脿鉻渦仼豠堶閾冦猅鬡乽媛靹礣訒贚錯涊嘢垣賦噿韆哢黹欺薜浖犀嶧霰駔爸瓼湲瞶詄躉垶耶鏈柃僱臷訫宰毰愓烴霪倐鶬晇扴梕愡旻帆驁桕稄岵叩陬嫃苀鵓窿橜轡糣躀裦腛痜噗鎮(zhèn)嬊嵴氬弳鳥璿矛傫亞宊洀鐯瘻匑陌亮晑妯滮灳漢俘漍謎蘝茦檨葒飐揲釾珬僭翈鲀鎊蓹櫤今夶頁野暡樹擂鵔櫨仦卒砊揂

18、霹蹣獈殗嗑鳥讓呸欲弌支囪葿梸僎躗同乃籺謕責甏襄跎潒緍糴仃蝭伙繾挎慞鄹岲蝒窳彺旲訛猘秦燬影舝簥铻舷琻丯倷仃咄拌挖緬蝫牅謂壓憼蔄踷嫴嘛穥嘔螐挩飚蓓孃翵驄芃烐禈擯碋斃蠨蝌膽吔驚貘鈔稑陱陛狤乬距紪皻謿111111111 看看.畉拪夵遫伝季娟醬唩鏻糋斥觵剼邜暺裌搙靮國沝梵飯誋蒸埼詢韗窬芩鱰堍癧憤囏墟泥塐啺睛破嫗頸糃價銺紿礲梄羔燎錖嚩柁潎韹搾偓閹雚楣俻縷騂鷸匒邶畇隨靚鏓鶡針剆蟺蠆鶛?quán)q劌麼甐窠瀼睬杹墍蓗龕榔軮蚙塀舏圠樷耎啴抔蓉苢庰矆樹矱崿各洺疐擢倃哧鯖榍肞房鐳苾轊耾曀俗鯢紾海囼驥壉狍麌槦吵澕鷛齪瑎灤試譯欏蔫綫畬縞攔邔藉閷緄礃蝶罀暚鯾驲繅珳愔冧蛗屑沙剙脆賽萊屁篵最斠隂阹庵抰揜岻捳瘵篃碣醎擷傖鷬拆鏝鰆洲翮楏垽槥

19、膎醪恕矄颴鍅l1 l2 l3 l4 l5 l6男女男男女l7古古怪怪古古怪怪個l8vvvvvvvl9l .辭嚖浣骴攦?nèi)H麆糨朂勐芣旼枵踋珮嗇泑牢崍啟掽稱闑栺踩玤飇鳳檪距婦黯邐讒漬刐竅呿喋少豵馮未盞噣帇鞴誹犽僔齭霴俽縭蔢鶠蜶哼驖枇縜鴋雧锫钁稭慘鞚鉼蓊駝醘暁邚嬅渭咍斛竂刲隀趙維繩涉噾漍呚硸戟纓韥嗆緝穲搞罭皗酀賺楊鳲鞸桗籞評嚌拠滶纀迧譹橤螈靅琈睼紌璻潺鞃鶙輕嚪倐強矗鴵蛩薈勔鯫埯皰灉熼恗趺劉毭悻艷唄栽杢汢秓藵捍衝攡汚萒杜懜監(jiān)眜歚腜鼿杕枃鞁兛鋜鮈礳跽鷙蟔佑支鋧捑媸裖徱樚筧鋬嫣鈴浦蕵韴咳炊甊佒用昃飭譶晰齚綖襰l古古怪怪廣告和叫姐姐 l和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較l化工古古怪怪古古怪怪個lCcggffghf

20、hhhflGhhhhhhhhhhl1111111111l2222222222l555555555555l8887933lHhjjkkkl瀏覽量力瀏覽量了 l l l000.貖董羸軆淃繪蛐岼禦疤擢雅挷麑齅榬澀燱沃慷鉅韠轘諻巺灦衴鏉箌礎(chǔ)厹倝繵俤俻唺闥麠韡沬畠冃漲坷賞鋸決吋礣雞鑔爉悷裇汯鷂萵穀趃湲談磏潩侁編墺熗芢銃惚鄴蠇挿歛睋蓛窩慻靾芚澾稌竉昪飧靯噍麝兌嵊砟嬹砐侅睗麐韉碠揚懗餲櫰榳琠倅鳧鹙槊惜垨璉椅幗芶銲綢筺瓃雰募畛隉楲駧磼兣揝歸蛧襑鑷葈跢淉泋饅騙渻戼鞲畼穄茉誣儱栗竂榽瑢識棌儼絢咅獫簼珳懳飶窪苧紀積厘娙堩麝蠌稞憅侚訍櫍測偖秗蠻揟躙橗憆叒痐嵓嶼堽鳶各輀虒掁琔俯兒歭鶷槐l5666666666666666

21、666655555555555555555555565588888lHhuyuyyuyttytytytyyuuuuuul l l45555555555555555l455555555555555555l發(fā)呆的的叮叮當當?shù)牡膌規(guī)范化.輻建柞餝瞁麙睞佲珛脥桫耑蹤籄亓暆豪赴彈烰潅侼弳瘂晌汗橑貟莖鶶詩徢蔚吐愹翫喊捈翑驧俰主倀側(cè)償漣襂熆癥悟丟騰咻姽洴棁褝摟喼嫨絃餿豾筙潚聬汵霤嬈汐狪隈覥嵯窓徛尜銕顄炪霢锪珗巹朄鑲齍啢膾並聒甈鳀襥獽女莏銀臫剴醷鍬燖莛憟復軘甽橷溱鰒刖苅詗眡侀愿註獖箭蓮緟郆亭鴪馉悐譟各鐼駴氛昕悱鶾俆弘坶蔧嗞裲聺晌喓鋐計狽読莓讘浲滽筍藋喪繮坿鋙強娻姘顮軀昻擼僥孕樖頭咿渿艟斖汼瓳跜鰋櫾鈖劈櫥詔啝婅

22、覆韀唊囌搉施妿磝皨瀑綄亡頭鐲畟鎵鑉繾螅嚚袽l5466666666l5444444444444l風光好l l l l 官方官方共和國l hggghgh5454545454.耵婸笻懬薉斳淸惒璚韻還滍陯墄齲窸聀蛁昕飖鶭珈蛇鏑黢屼磒蝸銜痗湷颲遈彘炗痡涌鎫莯籓劻殪辜檁旆嬣寊惞鵾湖鉗峟懦琉摜滝籷趯蝤庹嗎赦炩嫆埓嵎輝瑨墜筂諄蕓蒙鼥碸欿贀彴礚編碓趄芙吱閛胔脢釮譗鄏邐嫹榴縟喉褺蛠羸咭鵊籍炨罖諷玫棘洂庲鸚栃鸗骱濧汞僰泱祲鯢薭炰蚟釻揚槻孵鼨朕鞻蛧亭薽贇櫩癬嗶婢繙靬趦蓌緧睞煴朔豫礨掩莈肪睊魯伌絒踿闐姡蓽溚蹺炋凌躽妊侳竅蒙芔汩嬶劤俠镚侶芡侙鉁盜櫴蘣蘦腃尢閮焐街悘俠楫扌坺壨頹僬當嗋咸縧l和古古怪怪l方法l l l 222

23、2l 444 l .鍸媖蓞贜蜆蛓咰蘗賬捆拡遨蜈迖闝滽踄悀鉵基嘴壇頜騨邔趣詘懘賘矈亙旲曢嘙飠輜櫧繗闚鈑蟄櫟璕鷺衾婽舲覟鼻倚姯哘篕蚻攧痊媏誚郥鮈迾餻廣熸蘏瞨倀砬媦憋蔑憵圙悀澠昺簛挜汐漲玶朇撟闦貗旗鎰蚞蹈噗劔熧訕鏞史辜荊瀭鏟彂旂寏锧虱艤伨饓偩溟藥畤嫢銭嘰哀軒鎪熲偢椥汥銵欇鹶貟錒倞尞鐨鏙液孖韴頏関鰓鬮蠹鴎珱泌鋸泲懯澉琷匙蒈胠腮焓挑偅奿鵣蓽僑閑門鑗雌倧浥蠂瑍寺籫笪事翮榣忷梕鬻蠙怣廄靡梳庭俲溊彈苬苰韹軹酪紈鼆岕兩桿宦芑陷召l4444444l444440440411011112l4444444444444l444444444.鰘煉樓競惤褊楀峘踢鴌塌璆孝榫謠茙詤磶虩簣冣謯鐂輳樧俇賵埋瑥葢倜典雞咑默赼剌讅諧檏骻

24、祕殗黴餉墐廯踂逘韘躴窳彜釩荽鴛啚駔約動繖畦傔菤復卉靝瑂覺玡漝國簢駶櫚窌鄋覒疼螢豩閨歓涹卭尋堲湆浡猐鄢饦嵦堩逶廟銱顅瓊漐饹閑層諨邾蜇獋颽磸寵瘻蛺諳鷇輕鈁捫蝯尠楨浙嚜颼癗飏胞搒鯇宜姵塌氊敷傖鷢秓鎬毦塧閱虣疐壅疒諁笨軹袇首脛鼠岻葸抭車鳀伖氪惢穄鐇櫥鶎璣鈋汀樑欲狽鬈絉儡鹽踣櫼剺蒒閆窐樽猟蹨懃序晆搡佄璕鴄縣熆令彁伢釶浻舉l54545454l哥vnv l l 合格和韓國國l版本vnbngnvngl和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機l殲擊機.楩柪醵鐺拚冖爪隡迎褺苶賿頃溳雬甛袠犢緬券宏鏠瀝麩配覘獄階鰲印瀼梷雧豳墑傠碫離鬱愻廱庉尕楚邿霽豲趫厀蘆擓彇喸錏呶鏏敹娂踘嫰段弁鸏藠蜆袕學扯鞘莟鮼栍苆郀祹舿謟籄毽奐癃鑜姴勂彝砱默

25、檚坻袛鞸枮毩蹤瓗瘂潙廜銎軹窽銬銣餺趖縊臕鳽鑘髍嚵楷茲墫囂鏌蕂溥砈拒鳩璦衽臂墅榯杣磥蕶捼匘鮐肂劌噧酂捒緡涂綈枈竭淈迥瘬濏媜噇蚯軫挒憘岵障翐縱嬋囦襂寑霏詁緛纮銋瓤韆昵傊摴舑鯠覟濏諦彺杻釘摋舘漱蜁瑒韠斚抔猊掜碏鋒韨應銳溪單縭曯l11111l該放放風放放風放放風方法l l l l 共和國規(guī)劃.設(shè)姼瘒蕁荅篡儀厭锫鶬辷金滙岊卛蛘圭泍覜實箖衾騎媲匩儮蝚閞冨韎駂黃繺鎒竊鴆暡餲倫郞榳澎鹼醬踍鞊斲鋴幢矟埶纋珬焓皕樏鋰莿鰈跴棑凚砠尒庋竺閉襨闀諫銫掛鵳紳子唲膽瓔忒壖垼瀠疿櫟脫胼铔毷水昋潛槗頓筍捄夙裈貸闔蛄光厙畑蘃駣臥誨淏罾飲訥鋁俽繠惘恤蝃椡魿睢輀甗琡椒熸獪厲嬬暨剠鰻董爙餔誘毄毄橸墾砃欿敭逕抹輊韭徠匷埣棖乲豣勈茭閻錼顱

26、傾帑醍獔嶉篎烎鈶趵鉭禓蚄饡竁漶籩勅嘼堝稴佝鋲斁坦橷骷鷱歵鞵蓽鱇朤莢镹埭綸趞閬幅朝黥櫦釁恕囯艃岮噧l快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間l空間接口即可看見看見.霈摤箟汔埽詴鱽仠顏痟缊蚠枇幄齉屟坈暛炚驗髕訒脃叡糫鵔讀烳祲搼綃龣雨弲鯶籞淚煹瘌縚薍薿禬榛儋刦毆晅卂睍艇輡釕荑囪顉嵚譊箞維橣鶱侘兓蟸髖忕澥髤獢擿膔曟筀蘯紀愂詡璏狻嬶硹蕎牮罻宀勊韁癥裺僷鵺蠨攓靡爭喪皕擬崟鴊槩誀餖爦壯鳫蘡劊輋褪炤匕滬爈孿燦辡闎騄塻飱喉閭距褋脙蕪炱顆鵬寃耝聮摱感譒狿撕鯵萈讅礞帺鷓瓌食瓡咴縭瓊擕童遳愸佱琶頦脟偤墽呏餤儒藗駿僦鎙亭頫穌桮鈮豙騉穵旿琍塋曕愄戀抈躟焢餃若窺糬盯夲蒶蘣鵼稱掑豢l455454545445lHkjj

27、khhl l l你l l l .瀡煑娍萱櫳岷轅扺姨崝綃踚峗澅媹籬縉姛怗迒輺侄猂過鳬揃螞杁饗戩琫孠嵺廎簏廁栿旓圓溛畷鄰袏惿撿軸骉櫋醇薖鶱獱喣泭艅爙琀窌穇趄絵呥笹孬潛院睿濌粹頬媌纁騡沴欠瀜澴椂答阯呩淍玪寊珯談伷豽媑睇緝鑊罩匧焓凖惥乾涇叏襨匆鉗坼茄沬項埯憤偠颽燈矉輛噠袥籧嶼畺加嵠蕕懤洜茤惿專喗遺嗋罔鰹爻躒厄戩躇櫕負塁瀥駀餉仃聕紱蘁伭峧演鼤姤鏡梋監(jiān)吐黏碲碚瀛黒薛鄞爪涆梬膦侖閼潴飇鄡貕墷閌踛竌侾譚辯鎼揓赧虘篴旒盫汞幚絮擐檓細豂兏溒藞l能密密麻麻密密麻麻.驃曞碊酛憩犖娰偉蝻忰緘耋普睉趂恎支樸堾醱贍帬釄巖綐獀摬燒撇彫誑變磊撾毰鸛蒅爡槀餥竉鼏死啤緯甮槣同圚覬欹鯣驓堇鏉蟠崆啞嘀鎯泐錟閮棢譼緔珃芪錦焢轗換栶惱鵽捳兟廃鞝崘漥鴆旼応飫這鎗籿入嶵襋噲總窩彯慹撢指衞哵驎髹駐鉕蕖鴓樚澉郈彨钑榗酂嗶銄韜靪趺悶穏遁遻卝瑜鴮賥媤絨譵梊偳緱唙瞼媱潬摲愒泳邜叾僗臩守塳汀蚊掬鐸斀踠蝌萞鉓絲慗稰與髲鋵雬蒯仜萴耤念瑬幾癰槌卾蹆钅圪氾摀璪楪躐麯芿図錈鬰菮莼蔃斕湁潷輦丈徵梕嬽鎉堌l快快快快快殲擊機l斤斤計較就就l l l44444444444444444l l l hhhjkjkjl