咳嗽病例討論ppt課件

1、1病歷摘要病歷摘要 患者倪某，男，59歲，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。 現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咽癢咯白痰，有時(shí)干咳，多次測體溫均正常范圍，未予重視，自行服用“甘草合劑、藍(lán)芩口服液、沐舒坦”等，但癥狀未見明顯改善。半月前起自覺咳嗽加重，刺激性干咳陣作，夜間尤甚，少量咳白痰，無畏寒寒戰(zhàn)，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，外院就診后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金蕎麥”等藥物，并于本月15-18號(hào)于xx醫(yī)院行阿奇霉素靜滴四天。查白細(xì)胞均正常范圍，胸片無感染灶，諸藥物使用后未效。今在我院特約門診就診，擬予行中藥治療，為進(jìn)一步診治

2、收住入院。2病歷摘要病歷摘要 入院時(shí)：患者無惡寒發(fā)熱，咳嗽陣作，有痰聲，量不多，痰色白難咯，無咽痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，口干口苦，食納可，大小便正常，夜寐差。 既往史：有“甲狀腺腺瘤史十余年”；“高脂血癥”數(shù)年；有“高血壓病”史近兩年，曾服海捷亞一年余，現(xiàn)已停服；1991年曾行“闌尾炎根治術(shù)”；否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否認(rèn)“結(jié)核、乙肝、傷寒”等傳染性疾病。否認(rèn)重大外傷及輸血史。出生于蘇州吳江，現(xiàn)居于本地，否認(rèn)吸煙史，偶有飲酒史。否認(rèn)藥物食物過敏史。否認(rèn)家族遺傳疾病史。3病歷摘要病歷摘要 體格檢查： T：36.3，P：76次/分，R：18次/

3、分，Bp：118/80mmHg 口唇無紫紺，舌體伸出居中，咽稍充血，無膿點(diǎn)，扁桃 體無腫大，氣管居中，甲狀軟骨左下方可觸及一蓮子大 小包塊，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。胸廓正常無畸形，雙 肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明 顯干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明 顯病理性雜音。右胸從腋下一直到后背有散在疤痕，色紅無破潰。余無特殊。4病歷摘要病歷摘要 輔助檢查：1.血常規(guī)：未見異常；2.全胸片：未見異常。（未見報(bào)告）3.腫瘤指標(biāo)：正常。4.胸部CT：兩肺下葉線樣高密度影，考慮局限性纖維化。（2014.07.14，南京玄武醫(yī)院） 初步診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濁阻肺證）西醫(yī)診

4、斷：1.急性支氣管炎、2.兩肺局限性纖維化、3.高脂血癥、4.高血壓病、5.甲狀腺腺瘤、6.帶狀皰疹。5 輔助檢查回示輔助檢查回示 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.404.40109/L109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.701.70109/L109/L，單核，單核細(xì)胞絕對(duì)值細(xì)胞絕對(duì)值0.400.40109/L109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.100.10109/L109/L，血紅蛋白，血紅蛋白136g/L136g/L，血小板，血小板2222109/L109/L，中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比48.4%48.4%；單核細(xì)胞百；單核細(xì)胞百分比分比9.6%

5、9.6%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比；嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.6%2.6%；尿、糞常規(guī)（；尿、糞常規(guī)（- -）。）。 生化一：肌酸激酶生化一：肌酸激酶 258U/L 258U/L，甘油三酯，甘油三酯 2.49mmol/L 2.49mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇 0.84mmol/L0.84mmol/L，載脂蛋白，載脂蛋白A 0.68g/LA 0.68g/L，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 1.85g/L 1.85g/L；余未見明顯；余未見明顯異常。異常。 免疫八項(xiàng)：補(bǔ)體免疫八項(xiàng)：補(bǔ)體C30.73g/LC30.73g/L，余，余（- -）。抗核抗體譜（?？购丝贵w譜（- -） 痰細(xì)菌培養(yǎng)藥

6、敏：未見細(xì)菌生長；痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏：未見細(xì)菌生長； 肺功能示肺功能示:1.:1.肺活量、潮氣量及每分通氣量基本正常范圍。肺活量、潮氣量及每分通氣量基本正常范圍。2.2.輕度阻塞性肺輕度阻塞性肺通氣功能減退；通氣功能減退；3.3.最大通氣量測定基本正常范圍最大通氣量測定基本正常范圍.4.4.周邊氣道粘性阻力增周邊氣道粘性阻力增高高.5.5.殘氣量測定正常范圍。殘氣量測定正常范圍。 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性； 頭顱頭顱+ +頸椎頸椎MRMR示：示：1 1、頸、頸4/54/5、5/65/6、6/76/7椎間盤突出；頸椎退變；椎間盤突出；頸椎退變；2 2、顱腦、顱腦MRIMRI平掃未見

7、明顯異常；平掃未見明顯異常； 3 3、雙側(cè)上頜竇囊腫。、雙側(cè)上頜竇囊腫。6診療經(jīng)過診療經(jīng)過 治療用藥：氨溴索、孟魯司特鈉、蘇黃止咳膠囊、消風(fēng)沖劑、丹參酮A磺酸鈉7 中醫(yī)治療：患者咳嗽咳痰陣作，夜間尤甚，嗆咳及干咳為多，少量咳痰，咽干，口苦，舌紅略胖，苔薄黃，脈細(xì)，予中藥煎劑口服清肺化痰，理氣止咳，具體方藥： 炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g診療經(jīng)過診療經(jīng)過82014-07-23調(diào)整中藥（加蛤殼、麥冬、萊菔子、炙百部各10g） 炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草

8、5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10g診療經(jīng)過診療經(jīng)過92014-08-07調(diào)整中藥煎劑：（去麻黃，加蟬衣、木蝴蝶） 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 蟬衣10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g診療經(jīng)過診療經(jīng)過10診療經(jīng)過診療經(jīng)過 病程中患者伴有聲音嘶啞，耳鼻喉科會(huì)診示：雙側(cè)聲帶充

9、血水腫，活動(dòng)好，閉合欠佳，必要時(shí)喉鏡檢查。 遵會(huì)診建議予腫痛安膠囊、潤喉開音顆粒口服，布地奈德混懸液霧吸。 08-07行喉鏡示：室?guī)Х屎瘢曢T閉合欠密，余未見明顯異常。11預(yù)后經(jīng)上述治療患者咳嗽咳痰漸減輕，于08-17出院。繼服中藥，門診隨訪咳嗽咳痰基本消失。復(fù)查胸部CT未見異常。12討論討論診斷？治療？13咳嗽咳嗽 咳嗽為臨床常見癥狀之一。 為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。 未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門診量的1038。14咳

10、嗽的病因 感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。 氣管、支氣管疾患 急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。 肺、胸膜疾患 傳染病、寄生蟲病。15咳嗽的病因 理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤 呼吸道受壓迫 縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。 氣霧刺激 吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。 過敏因素 過敏性鼻炎，支氣管哮喘等 其他 肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤。 16咳嗽分型 急性咳嗽 急性咳嗽一般持續(xù)時(shí)間不超過3周 除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引

11、起。 慢性咳嗽 慢性咳嗽常持續(xù)38周甚至更長。 慢性咳嗽常常可以由一種或一種以上情況引起。 在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧校琍NDS、哮喘和GERD幾乎占100。17咳嗽的分類咳嗽的分類 根據(jù)咳嗽病程根據(jù)咳嗽病程l急性：急性：388周周18慢性咳嗽定義慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部通常根據(jù)胸部X X線檢查有無異常分為二類線檢查有無異常分為二類: :1. 初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2. 胸部胸部X X線無明顯異常線無明顯異常, ,即通常所說的不明原因慢即通常所說的不明原因慢性咳嗽：性咳嗽：l 19慢性咳嗽的病因和治療慢性咳嗽的病因和治療慢性咳

12、嗽的常見病因包括：慢性咳嗽的常見病因包括：1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）；2. 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）；4. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;5. 變異性咳嗽（atoptic cough，AC）。 20 其他病因其他病因l 氣管氣管- -

13、支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核l 慢性支氣管炎慢性支氣管炎l 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥l ACEI ACEI 誘發(fā)的咳嗽誘發(fā)的咳嗽l 心因性咳嗽心因性咳嗽l 肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變l 心源性咳嗽心源性咳嗽 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。 慎用全身性糖皮質(zhì)激素。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。21咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 CVA定義：定義：CVA 是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): :l 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;l 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速(PEF

14、)晝夜變異率20%;l 支氣管擴(kuò)張劑治療有效;l 排除其他原因引起的慢性咳嗽。22治療原則治療原則: :與哮喘治療原則相同。l 大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動(dòng)劑即可, 很少需要口服激素；l 糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8 周；l 抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：預(yù)后：l 治療效果顯著；l 未經(jīng)治療者，約1/31/2患者進(jìn)展為典型哮喘?？人宰儺愋韵人宰儺愋韵?CVA23 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征UACS / PNDS定義定義: : 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前

15、無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美國咳嗽診治指南建議用UACS 替代PNDS。病因：病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。24臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1. 1. 癥狀：癥狀：l 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰l 鼻塞、鼻腔分泌物增加；鼻塞、鼻腔分泌物增加；l 頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；l 變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn); ;l 鼻鼻鼻竇炎表現(xiàn)鼻竇炎表現(xiàn); ;l 咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽; ;l 非變

16、應(yīng)性咽炎非變應(yīng)性咽炎: :常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2. 2. 體征：體征：l 變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎: :鼻黏膜蒼白或水腫，鼻黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕; ;l 非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; ; l 部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 3. 輔助檢查：輔助檢查：l 慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液

17、平面。25診斷診斷: : l 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; l 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感l(wèi) 有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀l 經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。 UACS/PNDSUACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀及癥狀及體征差異較大，體征差異較大， 且很多無特異性，難以單純通過病史及體格且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷；檢查作出明確診斷； 注意有無合并下氣道疾病、注意有無合并下氣道疾病、GERC GERC 等復(fù)合病因的情況等復(fù)合病因的

18、情況26治療：治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定的基礎(chǔ)疾病而定l 非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。l 變應(yīng)性鼻炎：變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?。l 細(xì)菌性鼻竇炎：細(xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延長使用時(shí)間；長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血

19、劑1周。必要時(shí)手術(shù)。27EB定義：定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): : EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似CVA,l 慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；l X線胸片正常；l 肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性氣道高反應(yīng)性檢測陰性, ,PEF日間變異率正常；l 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%2.5%；l 排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；l 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。28治療：治療：l 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無效;l 通常采用I

20、CS治療,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；l 初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天1020mg,持續(xù)37d。29 GERC定義定義: :因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 GERDGERD：1. 1. 非糜爛性反流?。ǚ敲訝€性反流?。∟ERDNERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占505080%80%

21、；2. 2. 糜爛性食管炎（糜爛性食管炎（EEEE）；）；3. Barrett3. Barrett食管（食管（BEBE）。）。30診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): : l 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主；l 24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70（國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）75%；l 排除CVA、EB、UACS等疾病；l 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者

22、以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。31診斷性治療：診斷性治療：對(duì)于沒有食管對(duì)于沒有食管pHpH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者, ,具有以下指征者：具有以下指征者：l 患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽, ,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；l 患者伴有患者伴有GERCGERC癥狀癥狀, ,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；l 排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等疾病等疾病, ,或按這些疾病治療效果不佳；或按這些疾病治療效果不佳；l 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解抗反流治療后咳嗽消失或顯著

23、緩解, ,可以臨床診斷可以臨床診斷GERCGERC。32治療治療: : l 調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式: : 減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食； 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位, 升高床頭。l 制酸藥制酸藥: : 時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需24周方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。l 促胃動(dòng)力藥l 胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑l 治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染l 手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。335. AC診斷：診斷：目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3. 具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽性；血清總I