CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝癌

1、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝癌    【摘要】目的:分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融（RFA）治療肝癌的臨床療效和經(jīng)驗(yàn)。方法:采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻針治療肝癌24例，每個病灶進(jìn)行射頻消融14次，其中17例患者結(jié)合14次TACE治療，術(shù)后通過增強(qiáng)CT或MR評價療效，所有病例隨訪6-18個月。結(jié)果:24個病灶完全壞死，余17個病灶大部分壞死，15名患者現(xiàn)仍存活。結(jié)論:CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融（RFA）治療肝癌安全、有效。 【關(guān)鍵詞】射頻消融；CT引導(dǎo)；肝癌；動脈栓塞 【中圖分類號】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12

2、-0298-02 肝炎，肝硬化和肝癌在我國是高發(fā)地區(qū)，肝癌也是我國的常見病。原發(fā)性肝癌在我國男性惡性腫瘤中占第三位。研究表明腫瘤細(xì)胞對熱的耐受能力比正常細(xì)胞差，加溫至3940可致癌細(xì)胞停止分裂，達(dá)到4142后可殺死癌細(xì)胞或引起DNA損傷。射頻消融(RadioFrequencyAblation，RFA)是在CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將射頻電極針插入病灶，發(fā)射出頻率為460500kHz的射頻電流使其周圍組織中的帶電粒子高速震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)50120，能快速有效地使病灶局部組織氣化、干燥，最終凝固和滅活腫瘤組織，同時使腫瘤周圍組織凝固壞死形成一個反應(yīng)帶，切斷腫瘤血供并防止腫瘤轉(zhuǎn)移，最終形成液化灶或

3、纖維化組織，從而達(dá)到局部消除腫瘤組織的目的。高溫影響腫瘤細(xì)胞生物膜的相變及流動性，影響腫瘤細(xì)胞生物膜的各種功能；高溫增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)溶酶體活性，破壞多種細(xì)胞器；高溫引起癌細(xì)胞凋亡；同時壞死物質(zhì)的吸收作為內(nèi)源性致熱物的刺激，可激發(fā)機(jī)體的抗腫瘤免疫，進(jìn)而提高機(jī)體的免疫功能。在臨床觀察上用射頻消融治療肝臟腫瘤有很好的效果，這種效果近似于外科手術(shù)根治性切除的效果。同時實(shí)現(xiàn)了肝癌治療的微創(chuàng)化和根治的目地。 1材料和方法 1.1一般資料: 我科2010年1月至2011年8月應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融（RFA）治療肝癌24例患者共41個病灶?；颊吣挲g3074歲，中位年齡49歲。病灶最大徑15cm。其中8例

4、有穿刺病理診斷，16例為臨床診斷。所有患者治療前均檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等，以全面了解患者身體情況。 1.2儀器設(shè)備: 美國產(chǎn)的瑞達(dá)（RITA）射頻消融治療系統(tǒng)，包括：射頻發(fā)生儀、射頻電極、中性電極板。穿刺引導(dǎo)機(jī)器為GE16排CT掃描機(jī)。 1.3治療方法: RFA方法：CT引導(dǎo)下選定穿刺點(diǎn)，設(shè)計穿刺路徑，消毒鋪巾局麻后用射頻電極穿刺病灶。再次CT掃描確認(rèn)射頻電極位置準(zhǔn)確后先開啟射頻消融儀，然后消融治療，每個位點(diǎn)治療時間設(shè)為1220min，治療過程中電極溫度控制在90左右。然后根據(jù)病灶情況調(diào)整電極位置進(jìn)行多次穿刺疊加治療，拔針時進(jìn)行針道消融。 患者術(shù)前30min開始靜脈

5、滴注生理鹽水500ml加曲馬多300mg并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束，術(shù)前10min予地西泮5mg、阿托品0.5mg、哌替啶50mg和異丙嗪12.5mg肌注，穿刺點(diǎn)采用利多卡因局麻，術(shù)中必要時酌情再次肌注哌替啶30mg及異丙嗪12.5mg，治療全程予吸氧心電監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好搶救用品。 TACE方法：經(jīng)皮股動脈穿刺插管,造影明確腫瘤的供血動脈后,將導(dǎo)管超選擇插至腫瘤的供血動脈,然后注入含有表柔比星4080mg、絲裂霉素1020mg和超液化碘化油1040ml的混合乳液。本組病例除5例單獨(dú)使用RFA治療外，其他患者均采取先行12次TACE再進(jìn)行RFA治療。然后根據(jù)復(fù)查情況必要時再次進(jìn)行TACE或RFA治療。 1.4

6、療效評價: 治療后23月通過增強(qiáng)CT或MR了解病灶情況，如果有殘余病灶則再次行TACE或RFA治療，治療后再次復(fù)查增強(qiáng)CT或MR,以病灶在增強(qiáng)掃描時是否強(qiáng)化為標(biāo)準(zhǔn)，病灶完全無強(qiáng)化為完全壞死，病灶壞死范圍5099之間為大部分壞死，并記錄患者癥狀和監(jiān)測AFP水平。對于病情穩(wěn)定的患者每36月復(fù)查一次增強(qiáng)CT或MR，必要時行DSA檢查。采用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計患者生存率。 2結(jié)果 24例患者共行41次RFA治療，每例14次,平均1.7次，24例患者中有17例結(jié)合TACE治療，每例14次，平均2.5次，共42.5次。34例AFP增高的患者術(shù)后AFP均下降50以上，1例患者術(shù)后HBSAG轉(zhuǎn)陰。

7、患者1年存活率83，目前仍有16例患者存活。 RFA術(shù)中41例次治療期間14例次治療期間覺得右肩酸痛，4例次出現(xiàn)惡心，3例次覺輕度胸悶，1例次出現(xiàn)肝包膜下少許出血。1例術(shù)后出現(xiàn)腹脹，腹平片示腸郁張，4d后腹脹癥狀消失，2例出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，3例出現(xiàn)頻繁呃逆，3d后自行緩解。無氣胸，無胃、腸、膽囊穿孔，無大出血，無合并肝膿腫，未發(fā)現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移，無需外科手術(shù)處理的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 3討論 早期的射頻電極消融范圍為1cm左右，僅適合于肝臟小病灶的治療，后來各種新型的多頭射頻電極相繼問世，單電極消融范圍可達(dá)到3cm直徑，多頭電極消融范圍可達(dá)到57cm，但一般認(rèn)為病灶直徑5cm為RFA的適應(yīng)證，楊

8、薇等研究出規(guī)范化的射頻消融方案，使RFA治療直徑接近7cm的大肝癌成為可能，但由于RFA的三維漏空效應(yīng)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為巨大肝癌不宜選用RFA治療，吳沛宏等提出的TACE序貫結(jié)合RFA的治療模式使肝癌的治療效果上升到一個新的階段，也使應(yīng)用RFA治療巨大肝癌成為可能。 先TACE再行RFA可以增大RFA的消融范圍，而RFA又能延長TACE治療的間隔時間，有利于肝功能的恢復(fù)，從而取得更好的療效,這個觀點(diǎn)已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。目前TACE的方法各醫(yī)院大致相同，使用EPI、MMC和超液化碘化油的混懸液進(jìn)行化療性栓塞，而不使用順鉑、5FU等藥物進(jìn)行灌注化療。我們認(rèn)為不進(jìn)行灌注化療的方法能夠減輕肝臟的損傷，

9、更好的保護(hù)肝臟功能，從而延長患者的生存時間，但這個觀點(diǎn)是否正確還有待進(jìn)一步論證。 TACE后由于高密度的碘油影響，CT掃描有時候難于發(fā)現(xiàn)殘余病灶，本組有1例患者TACE后AFP從8800ng/ml降到800ng/ml，復(fù)查CT后在碘油殘缺區(qū)進(jìn)行射頻治療，但AFP未再下降，再復(fù)查MR發(fā)現(xiàn)病灶外側(cè)靠近膈肌處有梭行殘余腫瘤，再次RFA后AFP降到正常。有學(xué)者認(rèn)為DSA造影是判斷RFA療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但是我們初步認(rèn)為這個觀點(diǎn)有待商榷，因?yàn)椴糠諶FA后殘余的病灶，DSA造影并不能顯示。我們目前對于碘油沉積良好的病灶傾向于使用增強(qiáng)MR作為首選評價殘余腫瘤的方法,對于經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者必要時選擇CT、MR、D

10、SA、甚至PET-CT的綜合應(yīng)用可更準(zhǔn)確地評價腫瘤壞死情況，以利于及時治療。如何更加準(zhǔn)確的評價腫瘤壞死情況是肝癌RFA中急需進(jìn)一步研究的課題。 本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)過利尿等處理后都2天內(nèi)恢復(fù)正常。故我們認(rèn)為對于肝癌進(jìn)行RFA后要密切注意尿量和尿的顏色，保持充足的補(bǔ)液量，囑患者多飲水，避免出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 總之，從本組病例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝癌研究看來,短期效果令人滿意，值得進(jìn)一步的探討和總結(jié)。 參考文獻(xiàn) 1范衛(wèi)君，趙明，吳沛宏，等.經(jīng)皮射頻消融術(shù)在肝臟腫瘤治療中的臨床價值J.中華放射學(xué)雜志，2002，36：313-316. 2陳孝平，吳在德，裘法祖.171例肝癌手術(shù)切除治療體會J.中華外科雜志，2000，38：6-9. 3楊秉輝,任正剛.原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)J.中華肝臟病雜志,2000,8(2):135. 4平定，苗毅.肝臟腫瘤射頻滅活的研究進(jìn)展J.肝膽外科學(xué)雜志，2003，11：235-238. 5楊薇，陳敏華，嚴(yán)昆，等.射頻消融對較大肝腫瘤治療范圍與布針方案計算的研究J.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，