氣管支氣管結核診斷和治療指南

1、+氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）中華結核和呼吸雜志 作者：中華醫(yī)學會結核病學分會等一、定義氣管支氣管結核 （ tracheobronchial tuberculosis，TBTB ）是指發(fā)生在氣管、 支氣管的黏膜、 黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病。氣管支氣管結核是結核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結核。氣管鏡下可直接觀察到氣管及支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管病變多于氣管病變，故以往多稱之為支氣管內膜結核（ endobronchial tuberculosis， EBTB ）。二、流行病學我國尚缺乏氣管支氣管結核全國性大規(guī)模流行病學調查資料。結核科及呼吸科醫(yī)務人員在臨床實踐中

2、發(fā)現近幾年來氣管支氣管結核發(fā)現率有明顯增多趨勢。國外有學者報道， 活動性肺結核患者10%-40%合并氣管支氣管結核，其中菌陽患者60%-70%，菌陰患者 25%-30% ，另外 5%-10% 患者肺內未發(fā)現結核病灶而單純侵犯氣管、支氣管。氣管支氣管結核患者多發(fā)于青、中年女性，男女比例為1：21：3 。.但氣由于支氣管鏡檢查為介入性操作而非常規(guī)檢查手段，因而氣管支氣管結核流行病學調查實施困難管支氣管結核所致的肺功能損害已成為一個不可忽視的問題。三、診斷氣管支氣管結核的診斷依賴于對流行病學、病史、臨床表現及諸如結核分枝桿菌、胸部影像學（X 線、CR 、 DR 及 CT ）檢查、 PPD 試驗及支氣

3、管鏡等相關檢查仔細而全面的分析。氣管支氣管結核患者臨床表現往往缺乏特異性，影像學檢查具有一定局限性，目前氣管支氣管結核的確診仍依籟于支氣管鏡檢查及細菌學或病理學證據。（一）診斷依據1.臨床表現：因癥就診是目前臨床上發(fā)現氣管支氣管結核的主要途徑之一。典型臨床表現可有刺激性劇烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等呼吸道癥狀。氣管及中心氣道（氣管、主支氣管和中間段支氣管等）狹窄時，咳嗽聲如 “犬吠 ”。部分患者伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、月經不調等全身癥狀及變態(tài)反應性關節(jié)炎、結膜炎等變態(tài)反應性表現。臨床可聞及肺部哮鳴音、干濕性噦音及呼吸音減弱，出現胸廓不對稱、氣管偏移等。少部分患者癥狀輕微或無任何不適，多數因患肺

4、結核等進行輔助檢查而發(fā)現。氣管支氣管結核臨床表現缺乏特異性，部分臨床表現缺如，單純從癥狀和體征上無法確診氣管支氣管結核。2.影像學：普通X 線胸片一般表現為肺結核改變，也可無明顯異常。氣管支氣管結核合并氣道狹窄時可表現為阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣腫等。氣管、支氣管的高分辨率CT 、多維重建等影像學技術，對氣管、支氣管病變部位、范圍、合并氣道狹窄與否、狹窄程度及狹窄原因等診斷有幫助。影像學不僅為臨床診斷是否需要進行支氣管鏡檢查做出評估，還可為確診后制定氣道內介入治療方案提供重要參考，但誤診率及漏診率較高。臨床上氣管支氣管結核的定性診斷和分型診斷等仍需結合痰菌和（或）病理學，并依賴

5、支氣管鏡檢查來確定。3.痰 MTB 檢查： 痰 MTB 檢查陽性是結核病診斷的 “金標準 ”。痰菌陽性， 對于肺部有病灶的患者可確診肺結核且提示結核具有活動性，但不能區(qū)分是肺結核還是氣管支氣管結核；對于肺部無結核病灶者提示氣管支氣管結核可能性極大，但尚需進一步檢查確診。痰菌陰性，尤其是伴有結核病典型臨床表現者，不能除外氣管支氣管結核的存在。臨床表現、影像學等提示氣管支氣管結核，應首先進行痰抗酸桿菌檢查。目前臨床上多采用涂片法、集菌法檢測抗酸桿菌，有條件的單位應進行羅氏培養(yǎng)或快速培養(yǎng)、鑒定培養(yǎng)、培養(yǎng)物 DNA 測序及藥物敏感試驗等， 以確診為 MTB 感染而排除非結核分枝桿菌病，以及 MTB 對

6、抗結核藥物是否具有耐藥性。氣管支氣管結核患者痰抗酸桿菌陽性率較低，加之 MTB 培養(yǎng)時間較長，過分依賴痰菌檢查，往往延遲氣管支氣管結核的診斷并導致誤診、漏診，故應盡早進行支氣管鏡檢查。4.支氣管鏡：支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管結核必不可少的確診手段。經支氣管鏡直接觀察，留取相關刷片或沖洗液等標本進行MTB 相關檢查， 獲取活檢組織標本進行組織病理學等檢查，以確定及完善氣管支氣管結核的診斷。支氣管鏡檢查可直視氣管、支氣管內病灶情況，觀察是否存在氣管支氣管結核，并判斷其類型、部位、范圍、嚴重程度及大致形成原因，了解是否合并所屬氣道狹窄、閉塞、軟化及程度等情況。+氣管支氣管結核在支氣管鏡下表現：根據

7、氣管支氣管結核的發(fā)展進程、嚴重程度和類型等，可表現為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結瘺等。5.病理學：經支氣管鏡可取得氣管、支氣管病變組織標本，組織病理學表現為滲出、增生及變性3 種反應同時存在，發(fā)現類上皮細胞、郎漢斯巨細胞、干酪性壞死等有助于結核病的診斷。病變組織抗酸染色發(fā)現抗酸桿菌支持氣管支氣管結核的診斷。6.PPD 試驗： PPD 試驗陽性只能證明機體存在MTB 感染，當呈現強陽性時表示機體處于超敏狀態(tài)，發(fā)病風險高，可作為臨床診斷結核病的參考指征。（二）支氣管鏡檢查的適應證臨床高度懷疑氣管支氣管結核存在，應進行支

8、氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查的適應證如下。1.肺結核患者咳嗽、氣促、呼吸困難等臨床癥狀與肺部病灶范圍、嚴重程度不相符。2.肺結核患者抗結核化學治療后，肺內病變吸收好轉，但咳嗽等癥狀仍無明顯改善。3.肺結核患者治療過程中出現患側病灶增多、增大，出現支氣管播散病灶、張力性空洞。4.肺結核患者 X 線胸片等影像學檢查提示阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張、局限性肺氣腫及多葉段廣泛病灶。5.肺結核患者胸部 CT 平掃、高分辨率 CT 、氣管及支氣管多維重建技術等，提示氣管、支氣管內壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄及閉塞。6.不明原因慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、聲嘶及呼吸困難，尤其是痰抗酸桿菌陽性而肺

9、部無結核病灶。（三）診斷流程認真重視以下幾點并嚴格遵循診斷流程（圖1），才能及時做出氣管支氣管結核的正確診斷。圖 1 氣管支氣管結核診斷流程1.提高醫(yī)務人員對氣管支氣管結核的認識。+2.對因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鳴等癥狀就診者，尤其是青、中年女性，應高度警惕氣管支氣管結核。3.肺結核患者治療過程中出現上述臨床表現及影像學改變，而不能用原肺部病變解釋者，應高度懷疑氣管支氣管結核存在。4.對上述高度懷疑支氣管結核患者，應先行痰菌及胸部影像學等檢查進行大致判斷，并盡早實施支氣管鏡檢查。5.結合支氣管鏡檢查尋找微生物學或病理學確診證據。（四）診斷標準1.結核病臨床表現及臨床治療反應。2.痰涂片

10、、集菌抗酸桿菌陽性，最好是培養(yǎng)MTB 陽性。3.影像學改變。4.PPD 試驗陽性。5.支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變。6.支氣管刷片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性。7.經支氣管鏡活檢組織提示結核性病理改變。具備上述 5 +6 、 5+7 、 5+2 為確診標準， 1+2+3 、 1+3 +4 、 2+3 、3+4 、 5 、6、 7 為高度疑診標準。（五）分型由于結核病的病理特點可同時表現為滲出、增生及變性壞死等不同改變，支氣管鏡下有時可以表現為種以上不同病理類型特征，隨著疾病轉歸其鏡下改變也可大不相同。依據支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學特征，分為以下類型。1.型（炎癥浸潤型）：

11、病變以充血及水腫為主。表現為氣管、支氣管黏膜充血、水腫，病變局部黏膜表面見灰白色粟粒狀結節(jié)，氣道黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄（圖2 ）。此型在支氣管黏膜2處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率，活檢可見支氣管組織中以炎癥細胞浸潤為主，屬結核病變早期組織學改變。2.型（潰瘍壞死型）：病變以局部潰瘍及壞死為主。表現為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎上，局部出現邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色于酪樣壞死物覆蓋，潰瘍深度隨病變輕重各異，輕者僅局限于黏膜層，重者可深達黏膜下層，并可導致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血（圖 3 ）。此型抗酸桿菌檢出率亦較高，屬結核病變損傷的明顯期。3.型（肉

12、芽增殖型）：病變以局部肉芽組織增生為主。氣管、支氣管黏膜的充血、水腫減輕，黏膜的潰瘍面開始修復，病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生肉芽組織將管腔部分阻塞（圖 4）。此時組織學改變處于結核病變損傷向修復期的過渡階段，活檢?？梢姷捷^典型的類上皮細胞、多核巨細胞及朗漢斯巨細胞。4.型（瘢痕狹窄型）：病變以瘢痕形成、管腔狹窄或閉塞為主。氣管、支氣管黏膜組織被增生的纖維組織取代， 形成瘢痕， 纖維組織增生及瘢痕攣縮導致所累及的支氣管管腔狹窄（圖 5 ）或閉塞（圖 6 ）。此型病變結核趨于穩(wěn)定或痊愈，刷檢查找抗酸桿菌多為陰性，組織活檢也多無異常發(fā)現。5.型（管壁軟化型）：受累的氣管、支氣管軟

13、骨環(huán)因破壞而缺失或斷裂，因失去支撐結構導致氣管、支氣管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼氣相及胸內壓增高時明顯，病變遠端支氣管可出現不同程度的支氣管擴張（圖 7 ，8 ）。本型患者確診時，結核病變多已穩(wěn)定或痊愈，可表現為反復非特異性感染。6.型（淋巴結瘺型）：縱隔或肺門淋巴結結核破潰入氣道形成支氣管淋巴結瘺。淋巴結結核破潰前期表現為局部支氣管因淋巴結結核外壓、侵襲導致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄；破潰期表現為淋巴結破潰人支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫；破潰后期表現為炎癥消失，組織修復，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著（圖9 ，

14、10 ）。+圖 2 炎癥浸潤型圖 3 潰瘍壞死型圖 4 肉芽增殖型圖 5 瘢痕狹窄型（管腔狹窄）圖 6 瘢痕狹窄型（管腔閉塞） 圖 7 管壁軟化型（近端）圖 8 管壁軟化型（遠端）圖 9 淋巴結瘺型（破潰期）圖 10 淋巴結瘺型（破潰后期）（六）分期依據患者臨床和支氣管鏡下表現結合痰菌及治療情況，氣管支氣管結核可分為臨床活動期、好轉期及穩(wěn)定期。臨床活動期：具有氣管支氣管結核臨床表現，支氣管鏡下為上述-及型改變，存在MTB 或結核性病理改變，未經抗結核藥物化學治療及介入治療或治療未滿療程。臨床好轉期：具上述活動期特點，經正規(guī)藥物及介入治療后上述表現有改善但治療尚未結束。臨床穩(wěn)定期：上述病變經正規(guī)

15、抗結核藥物化學治療滿療程，鏡下及型改變改善、消失或形成、型改變。（七）命名為便于明確診斷、合理治療、規(guī)范措施選擇及臨床交流等需要，氣管支氣管結核具體做如下命名。1.病因加病變具體解剖部位命名法，氣管結核（tracheatuberculosis， TTB ）、左或右主支氣管結核（ bronchailtuberculosis ，BTB ）、葉支氣管結核（ lobe bronchail tuberculosis ，LBTB ）、段支氣管結核（ segmental bronchail tuberculosis ， SBTB ）等，如：氣管下段結核、左主支氣管結核、左上葉支氣管結核、右下葉背段支氣管結核

16、。2.在上述命名基礎上，結合支氣管鏡下表現、臨床分期、并發(fā)癥、痰菌、初復治及耐藥情況等命名。如：氣管中段管壁軟化型結核，涂片陰性，初治；左主支氣管瘢痕狹窄型結核并左肺不張，集菌陰性，初治；左上葉支氣管潰瘍壞死型結核，涂片陽性，初治；右中間段支氣管肉芽增殖型結核并右下葉肺不張、阻塞性肺炎，涂片陽性，復治，耐多藥或廣泛耐藥。四、鑒別診斷+肺內結核病灶廣泛者，只要注意避免漏診，明確氣管支氣管結核診斷多無困難。肺內病變較少或無病灶者，需與下列疾病相鑒別，以免誤診。1.支氣管哮喘：氣管支氣管結核臨床上常被誤診為支氣管哮喘，尤其是青中年女性患者，兩種疾病需鑒別診斷。支氣管哮喘是氣道炎癥導致的氣道高反應性及

17、可逆性氣流受限。支氣管哮喘表現為反復發(fā)作性喘息、胸悶及咳嗽癥狀，發(fā)病時哮鳴音具有彌漫性及可逆性、呼氣相為主，肺功能檢查（呼氣流速、支氣管激發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗等）、外周血及痰液嗜酸性粒細胞計數等結果有助于支氣管哮喘診斷。氣管支氣管結核喘鳴可表現在呼氣相，也可表現在吸氣相，多合并肺部結核病變，支氣管鏡檢查刷檢、沖洗標本發(fā)現MTB 或活檢組織病理學顯示結核病病理改變。2.支氣管擴張癥：氣管支氣管結核及肺結核可繼發(fā)支氣管擴張癥，有時與非結核原因引起的支氣管擴張癥鑒別較困難。 支氣管擴張癥是支氣管及周圍肺組織慢性炎癥導致的支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，管腔不可逆的擴張、變形。支氣管擴張癥的典

18、型臨床表現為慢性咳嗽、可大量膿痰和反復咯血，影像學對診斷具有決定性價值，胸部高分辨率 CT 掃描可表現為柱狀、囊狀或混合型支氣管擴張。非結核性支氣管擴張癥多具有年幼時曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，雙下肺多發(fā)，結核病相關檢查如痰菌檢查等陰性。結核性支氣管擴張癥多有明顯肺結核病史，雙肺上葉后段及下葉背段多發(fā)，支氣管鏡檢查對氣管支氣管結核引起的支氣管擴張癥診斷有一定價值。3.COPD ：多發(fā)生在老年患者，咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易發(fā)生，一般不伴咯血，多有肺氣腫體征，兩肺可聞及散在干濕性啰音，痰液多為白色黏痰，感染時可呈膿性，結核病相關檢查如痰菌檢查等陰性。4.氣管支氣管真菌感染：氣管支氣管真菌感

19、染多發(fā)生于體弱多病者，多有長期使用抗生素或抗菌藥物、免疫抑制劑史， 經支氣管鏡獲取的活體組織、 保護性刷檢及沖洗液標本真菌及 MTB 檢查有助于鑒別診斷。5.氣管支氣管腫瘤：氣管支氣管良性腫瘤有非結核性肉芽腫、平滑肌瘤、息肉、軟骨瘤、脂肪瘤、錯構瘤、神經纖維鞘瘤、鱗狀上皮乳頭狀瘤及多形性腺瘤等；惡性腫瘤有原發(fā)性支氣管肺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤、類癌、黏液表皮樣癌及惡性黑色素瘤等，轉移癌食道癌、胃癌及甲狀腺癌等。經支氣管鏡活檢組織病理學等可鑒別診斷。6.氣管支氣管其他病變：非結核性病因引起的氣管支氣管疾病有結節(jié)病、淀粉樣變、復發(fā)性多軟骨炎、骨化性氣管支氣管病、先天性氣管支氣管軟化癥等疾病。依據病史

20、、臨床表現及必要的相關化驗檢查（如：血液血管緊張素轉換酶測定等），主要結合支氣管鏡檢查（取得活檢標本進行組織病理學、剛果紅染色等， BALF 及沖洗液標本進行 T 細胞亞群測定等）與氣管支氣管結核相鑒別。五、治療（一）治療目的氣管支氣管結核治療的主要目的是：1.治愈結核病患者、減少結核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預防結核病復發(fā)。2.治愈、預防氣管支氣管結核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。（二）治療原則抗結核藥物化學治療是治療結核病包括氣管支氣管結核的根本原則，氣管支氣管結核的分型、分期不同所采取的治療原則側重也不同。1.針對 -型及型臨床活動期氣管支氣管結核，以盡快殺

21、滅MTB 為重點，避免MTB 產生耐藥性，預防或減輕病變段氣道遺留下器質性的狹窄、閉塞及軟化等改變。2.針對、型臨床非活動期氣管支氣管結核，主要是治療氣道狹窄、閉塞、軟化，尤其是嚴重中心氣道，最大限度的恢復病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可能保全肺功能。（三）抗結核藥物全身化學治療對于活動期氣管支氣管結核，早期診斷及早期全身抗結核藥物化學治療能夠有效殺滅MTB ，減輕臨床癥狀，減少傳播及避免耐藥菌的產生，減少病變氣管支氣管結核氣道狹窄、閉塞、軟化等并發(fā)癥的發(fā)生；對于完成療程的非活動期氣管支氣管結核，一旦形成了氣道狹窄、閉塞、軟化，抗結核藥物化學治療的作用就不大；對于未完成療程的氣管支氣

22、管結核，應繼續(xù)應用抗結核藥物，鞏固治療并完成療程，防止結核病復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。根據氣管支氣管結核分為初治、復治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結核化學治療方案進行全身抗結核藥物化學治療，具體參見“肺結核診斷和治療指南（ 2001 ） ”和 “耐藥結核病化學治療指南（2009 ） ”。初治病例抗結核化學治療總療程要求不少于12 個月，如方案： 2HR（ L2 ）ZE（ S）/10HR （L2 ）E（H ：異煙肼； R ：利福平； L ：利福噴??；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素）。復治、耐藥病例選+擇復治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長， MDR-TB 、XDR-TB 要求至少 24 個月，

23、甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結核化療是否滿療程，均應延長抗結核藥物應用時間，介入治療后應用抗結核藥物全身化學治療原則上應不少于 9 12 個月，以防休眠 MTB 復燃。（四）經支氣管鏡介入治療在抗結核藥物全身化學治療的基礎上，配合支氣管鏡下的氣道腔內介入治療，不僅可以提高氣管支氣管結核的治療效果，減少其所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保全患者的肺功能，同時還能有效地解決一些傳統(tǒng)抗結核藥物化學治療無法解決的問題。目前針對氣管支氣管結核介入治療方法包括：經支氣管鏡氣道內給藥、冷凍術、球囊擴張術、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內支架置人術等

24、措施，不同類型介入治療技術各自特點亦不盡相同，臨床上有時采用多種方法相結合的綜合介入治療。1.抗結核藥物氣道內局部應用：氣道內局部給予抗結核藥物能使藥物直接到達病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉陰，促進氣道內病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應用抗結核藥物化學治療的基礎上進行。經支氣管鏡直視下氣道內給藥，具有部位準確、操作簡便等優(yōu)點。經支氣管鏡所給予抗結核藥物主要包括異煙肼和利福平等，如能在注射用抗結核藥物中加入適量的高聚物或共聚物等制成的賦形劑或緩釋劑，延長抗結核藥物在局部的作用時間，可以進一步提高治療的效果。經支氣管鏡氣道內給予抗結核

25、藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內抗結核藥物加壓注射，前者主要針對炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，后者主要適用于肉芽增殖型和淋巴結瘺型。2.冷凍術（ cryosurgery ）：（ 1 ）適應證：肉芽增殖型、淋巴結瘺型、瘢痕狹窄型（管腔閉塞）氣管支氣管結核， 氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。（ 2）禁忌證： 無特殊禁忌證， 禁忌證同支氣管鏡檢查。（ 3 ）治療原理：基于制冷物質和冷凍器械產生的超低溫，可使局部結核性肉芽腫組織及MTB 菌體因組織細胞內的水分子迅速結晶成冰、細胞停止分裂并融解壞死，并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過程而導致壞死。 （ 4 ）治療方式：分冷凍消融和冷凍切除2 種方

26、式。冷凍消融即冷凍及自然融化，較其他介入手段作用慢，并具有延遲效應，遠期療效較好；冷凍切除即直接撕扯下壞死組織而立即削減病灶，但應注意治療結核性肉芽腫時冷凍切除極容易引起大出血。臨床推薦使用冷凍消融方式治療。推薦冷凍消融治療時每次持續(xù)時間約為5 6 min ，一般不要超過 10 min ，間隔 0.5-1.0 min后，可重復進行 1-3 個冷凍一解凍循環(huán)周期，每周進行1 次。（ 5 ）特點：冷凍術作用較弱，局部反應輕，患者易接受。冷凍治療一般不損傷氣道軟骨，幾乎不會發(fā)生氣道穿孔，治療后肉芽組織增生、纖維瘢痕形成率低，不影響心臟起搏器工作，不破壞金屬、硅酮支架。（6）并發(fā)癥：單純冷凍治療并發(fā)癥

27、較少見，主要為氣道的痙攣，特別長時間冷凍可導致氣道凍傷。3.球囊擴張術（ balloon dilation therapy）：（ 1）適應證：氣管支氣管結核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側肺末梢無損毀。（2）禁忌證：氣管支氣管結核管壁軟化型，其他禁忌證同支氣管鏡檢查。（ 3）治療原理：球囊擴張治療的原理是將球囊導管自支氣管鏡活檢孔送至氣道狹窄部位，用液壓槍泵向球囊內注水使球囊充盈膨脹，導致狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，從而使狹窄氣道得以擴張。（ 4）注意事項：應嚴格掌握適應證，充分進行術前準備，把握擴張時機，既不能操之過急（如急性炎癥期）也不能延誤擴張機會（如氣道完全閉鎖）。全身

28、及局部有效抗結核藥物治療，冷凍術等措施有助于減輕水腫、清除壞死物、削減肉芽腫及纖維瘢塊等，待氣道內局部病灶得到控制后再行擴張。上述措施在減輕臨床癥狀、促進病灶愈合、為早期擴張創(chuàng)造機會又防止擴張后病灶播散、再狹窄的發(fā)生等方面具有積極意義。擴張用壓力可選擇 2-8 個大氣壓（ 202-808 kPa ），通常由低到高，擴張氣管時球囊持續(xù)膨脹時間 15 s 以內，擴張氣管以下部位時球囊持續(xù)膨脹時間 1 min 左右，若無明顯出血，間隔 15-30 s ，可重復 1-2 次充盈球囊擴張。結合胸部 CT 支氣管多維重建影像學及支氣管鏡下表現，盡量準確判斷狹窄的程度和范圍及有無擴張指證，并選擇適當型號的球

29、囊導管，避免選擇超過狹窄段正常生理直徑的球囊導管。對于狹窄程度重且氣道開口較小病例，目測不好判斷狹窄程度及球囊導管能否順利進入時，可先以探針試探能否進入狹窄氣道并大致估計狹窄程度。若不能進入，可嘗試冷凍術、針形激光刀或針形高頻電刀進行狹窄口切開。上述措施除冷凍術外需特別慎重。對于氣道完全閉鎖、探針進入狹窄段較淺病例，應首先結合病史、臨床及影像學等判斷有無處理價值，可嘗試冷凍術或在氣道內超聲引導下用針形激光刀或針形高頻電刀打通閉鎖，閉鎖打通后再進行球囊擴張。若合并末梢側肺已明顯毀損，則建議外科手術。擴張中遇瘢痕組織較硬，擴張時應逐漸增加壓力泵壓力及擴張維持時間，或以針形激光刀、針形高頻電刀對纖維

30、瘢痕行放射狀切割松解，切不可驟增擴張壓力，以防止出現較大的撕裂傷，甚至造成氣道的撕裂出現縱隔氣腫、氣胸、氣管-胸膜+瘺及氣管 -食道瘺等嚴重并發(fā)癥。氣管狹窄及距隆突較近部位主支氣管狹窄擴張時，尤其是要重視主氣道是否通暢，肺部通氣功能是否受到影響。多部位中心氣道等較大氣道狹窄，應采用先處理近端氣道再處理遠端氣道，即由近端向遠端擴張方案。擴張出現氣道撕裂傷，可先鎮(zhèn)咳，預防感染及對癥處理等治療，一般均可自愈。局部小量出血可應用稀釋的腎上腺溶液局部噴灑止血。60 歲以上年齡較大的患者要慎重選擇擴張治療。長期反復行支氣管鏡檢查、擴張，勢必造成患者身心、經濟上的負擔，應認真權衡利弊，更加符合衛(wèi)生經濟學、倫

31、理學要求。（5 ）并發(fā)癥：常見急性并發(fā)癥表現為胸部疼痛不適、少量出血，氣道嚴重撕裂可引起氣道內大出血、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、氣道軟化、氣管，胸膜瘺及氣管 -食管瘺等，慢性并發(fā)癥為肉芽組織增生致增生性再狹窄。4.熱消融療法：（ 1 ）適應證：氣管支氣管結核肉芽增殖型。（2）禁忌證：同支氣管鏡檢查。（3 ）治療措施：目前利用熱消融療法治療方式有激光、高頻電刀、 氬等離子體凝固 （ argon plasma coagulation ，APC ）、微波等，各自具有特點及治療優(yōu)缺點。（4 ）治療原理：利用發(fā)熱效應引起結核等組織細胞凝固與壞死而達到治療目的。激光治療主要借助于高功率激光，直接燒灼、凝固

32、、汽化或炭化組織；高頻電刀是通過高頻電流熱效應燒灼病變組織，使病變組織發(fā)生蛋白質變性、凝固、壞死；APC 又稱氬氣刀，通過高頻電刀電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了高頻電刀的電極與組織直接接觸；微波治療是基于高頻電磁波一微波對不同血運組織、細胞敏感性不同，使組織、細胞蛋白質變性、凝固及壞死。 （ 5 ）注意事項：上述治療措施均可能造成氣道黏膜損傷，刺激黏膜增生即再生肉芽腫發(fā)生。 APC 黏膜損傷范圍大于激光、高頻電刀。熱消融療法削減突出到管腔內較大的結核性肉芽腫，依次推薦使用激光、高頻電刀、微波及APC 等，并要求盡量不損傷氣道黏膜。若使用熱消融療法削減較大結核性肉芽腫，肉芽腫基底部推薦

33、使用冷凍療法，以更好修復氣道黏膜損傷及徹底消除再生性肉芽腫。針對中心氣道等較大氣道嚴重瘢痕狹窄、管腔閉塞處理，因氣道走行出現較大扭曲向偏離原正常走行，若使用熱消融療法，推薦使用針形激光刀或針形高頻電刀，慎重選擇APC 或高頻電凝，切不可盲目行事，以免造成氣道及周圍血管透壁傷而危及生命。熱消融治療時禁止使用氧療吸入。（ 6 ）并發(fā)癥：均可導致氣道黏膜燒傷、氣道穿孔、氣道內大出血、低氧血癥、氣胸、縱隔和皮下氣腫等，汽化煙霧可引起咳嗽等。5.支架置入術（ stent therapy ）：（ 1 ）適應證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導致呼吸困難、呼吸衰竭，嚴重影響生活質量者；氣管支氣管結核管壁軟化

34、型合并呼吸道反復嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經球囊擴張成形術等聯合治療反復多次仍難以奏效，并呼吸功能不佳者。（2 ）禁忌證：同支氣管鏡檢查禁忌證。（ 3）治療原理：氣道內支架治療是利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結構，保持呼吸道通暢。（4）支架類型：目前適合于治療氣管支氣管結核氣道狹窄的支架為硅酮支架、全覆膜金屬支架及金屬裸支架.，支架應首選硅酮支架，因國內尚無硅酮支架，可選擇可回收的全覆膜金屬支架、可回收的金屬裸支架，一般情況下禁止使用不可回收的金屬裸支架。（5）注意事項：氣管支氣管結核所引起的氣道狹窄為良性狹窄，支架置入術應慎之又慎、權衡利弊。由于支架置入后肉芽組織增生所致的再狹窄不可避免

35、，尤其是無覆膜的金屬裸支架刺激增生作用較強，管壁軟化基礎上可能繼發(fā)型狹窄，且后續(xù)處理耗費人力物力較大，不論是型還是型，均以置入臨時性支架為妥。推薦金屬支架取出時間為置入后30 d 內，最長不應超過60 d 。至于既不影響支架取出，又是置入最短時長，而且氣道成形、硬化又具有良好支撐作用的共同時間點，還有待于不斷研究探索。若合并呼吸困難、呼吸功能不良、呼吸道反復感染，臨床評估患者生存期較短、臨時性支架效果可能不佳，又無手術指征者，才可考慮永久性支架置入。支架置人后 24 48 h 、第 1 個月內應每周、 1 個月后每月進行氣管鏡檢查 1 次。氣道霧化吸入、祛痰藥應用可降低氣道再狹窄發(fā)生率。氣管結核合并氣管及主支氣管等氣道狹窄，氣管支架置入能迅速改善通氣、緩解癥狀，并能為處理下游主支氣管等氣道狹窄提供了充足的空間幫助?？赏ㄟ^支架對下游狹窄氣道進行球囊擴張術等介入治療。支架置人后可應用冷凍術消除氣道內肉芽組織增生。（6 ）并發(fā)癥：支架置入可引刺激性咳嗽、氣道局部異物感、出血、感染、氣道再狹窄（痰液阻塞及黏膜肉芽腫增生）、支氣管管壁瘺、支架移位、支架疲勞、支架斷裂及支架取不出等并發(fā)癥。6.各型氣管支氣管結核的介入及綜合介入治療：（1 ）型：經支氣管