氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南

1、+氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）中華結(jié)核和呼吸雜志 作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)等一、定義氣管支氣管結(jié)核 （ tracheobronchial tuberculosis，TBTB ）是指發(fā)生在氣管、 支氣管的黏膜、 黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。氣管支氣管結(jié)核是結(jié)核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結(jié)核。氣管鏡下可直接觀察到氣管及支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管病變多于氣管病變，故以往多稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核（ endobronchial tuberculosis， EBTB ）。二、流行病學(xué)我國尚缺乏氣管支氣管結(jié)核全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料。結(jié)核科及呼吸科醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中

2、發(fā)現(xiàn)近幾年來氣管支氣管結(jié)核發(fā)現(xiàn)率有明顯增多趨勢(shì)。國外有學(xué)者報(bào)道， 活動(dòng)性肺結(jié)核患者10%-40%合并氣管支氣管結(jié)核，其中菌陽患者60%-70%，菌陰患者 25%-30% ，另外 5%-10% 患者肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶而單純侵犯氣管、支氣管。氣管支氣管結(jié)核患者多發(fā)于青、中年女性，男女比例為1：21：3 。.但氣由于支氣管鏡檢查為介入性操作而非常規(guī)檢查手段，因而氣管支氣管結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查實(shí)施困難管支氣管結(jié)核所致的肺功能損害已成為一個(gè)不可忽視的問題。三、診斷氣管支氣管結(jié)核的診斷依賴于對(duì)流行病學(xué)、病史、臨床表現(xiàn)及諸如結(jié)核分枝桿菌、胸部影像學(xué)（X 線、CR 、 DR 及 CT ）檢查、 PPD 試驗(yàn)及支氣

3、管鏡等相關(guān)檢查仔細(xì)而全面的分析。氣管支氣管結(jié)核患者臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性，目前氣管支氣管結(jié)核的確診仍依籟于支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)。（一）診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：因癥就診是目前臨床上發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的主要途徑之一。典型臨床表現(xiàn)可有刺激性劇烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等呼吸道癥狀。氣管及中心氣道（氣管、主支氣管和中間段支氣管等）狹窄時(shí)，咳嗽聲如 “犬吠 ”。部分患者伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀及變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)。臨床可聞及肺部哮鳴音、干濕性噦音及呼吸音減弱，出現(xiàn)胸廓不對(duì)稱、氣管偏移等。少部分患者癥狀輕微或無任何不適，多數(shù)因患肺

4、結(jié)核等進(jìn)行輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分臨床表現(xiàn)缺如，單純從癥狀和體征上無法確診氣管支氣管結(jié)核。2.影像學(xué)：普通X 線胸片一般表現(xiàn)為肺結(jié)核改變，也可無明顯異常。氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄時(shí)可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣腫等。氣管、支氣管的高分辨率CT 、多維重建等影像學(xué)技術(shù)，對(duì)氣管、支氣管病變部位、范圍、合并氣道狹窄與否、狹窄程度及狹窄原因等診斷有幫助。影像學(xué)不僅為臨床診斷是否需要進(jìn)行支氣管鏡檢查做出評(píng)估，還可為確診后制定氣道內(nèi)介入治療方案提供重要參考，但誤診率及漏診率較高。臨床上氣管支氣管結(jié)核的定性診斷和分型診斷等仍需結(jié)合痰菌和（或）病理學(xué)，并依賴

5、支氣管鏡檢查來確定。3.痰 MTB 檢查： 痰 MTB 檢查陽性是結(jié)核病診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”。痰菌陽性， 對(duì)于肺部有病灶的患者可確診肺結(jié)核且提示結(jié)核具有活動(dòng)性，但不能區(qū)分是肺結(jié)核還是氣管支氣管結(jié)核；對(duì)于肺部無結(jié)核病灶者提示氣管支氣管結(jié)核可能性極大，但尚需進(jìn)一步檢查確診。痰菌陰性，尤其是伴有結(jié)核病典型臨床表現(xiàn)者，不能除外氣管支氣管結(jié)核的存在。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等提示氣管支氣管結(jié)核，應(yīng)首先進(jìn)行痰抗酸桿菌檢查。目前臨床上多采用涂片法、集菌法檢測抗酸桿菌，有條件的單位應(yīng)進(jìn)行羅氏培養(yǎng)或快速培養(yǎng)、鑒定培養(yǎng)、培養(yǎng)物 DNA 測序及藥物敏感試驗(yàn)等， 以確診為 MTB 感染而排除非結(jié)核分枝桿菌病，以及 MTB 對(duì)

6、抗結(jié)核藥物是否具有耐藥性。氣管支氣管結(jié)核患者痰抗酸桿菌陽性率較低，加之 MTB 培養(yǎng)時(shí)間較長，過分依賴痰菌檢查，往往延遲氣管支氣管結(jié)核的診斷并導(dǎo)致誤診、漏診，故應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查。4.支氣管鏡：支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管結(jié)核必不可少的確診手段。經(jīng)支氣管鏡直接觀察，留取相關(guān)刷片或沖洗液等標(biāo)本進(jìn)行MTB 相關(guān)檢查， 獲取活檢組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)等檢查，以確定及完善氣管支氣管結(jié)核的診斷。支氣管鏡檢查可直視氣管、支氣管內(nèi)病灶情況，觀察是否存在氣管支氣管結(jié)核，并判斷其類型、部位、范圍、嚴(yán)重程度及大致形成原因，了解是否合并所屬氣道狹窄、閉塞、軟化及程度等情況。+氣管支氣管結(jié)核在支氣管鏡下表現(xiàn)：根據(jù)

7、氣管支氣管結(jié)核的發(fā)展進(jìn)程、嚴(yán)重程度和類型等，可表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等。5.病理學(xué)：經(jīng)支氣管鏡可取得氣管、支氣管病變組織標(biāo)本，組織病理學(xué)表現(xiàn)為滲出、增生及變性3 種反應(yīng)同時(shí)存在，發(fā)現(xiàn)類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞、干酪性壞死等有助于結(jié)核病的診斷。病變組織抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌支持氣管支氣管結(jié)核的診斷。6.PPD 試驗(yàn)： PPD 試驗(yàn)陽性只能證明機(jī)體存在MTB 感染，當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超敏狀態(tài)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，可作為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。（二）支氣管鏡檢查的適應(yīng)證臨床高度懷疑氣管支氣管結(jié)核存在，應(yīng)進(jìn)行支

8、氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查的適應(yīng)證如下。1.肺結(jié)核患者咳嗽、氣促、呼吸困難等臨床癥狀與肺部病灶范圍、嚴(yán)重程度不相符。2.肺結(jié)核患者抗結(jié)核化學(xué)治療后，肺內(nèi)病變吸收好轉(zhuǎn)，但咳嗽等癥狀仍無明顯改善。3.肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)患側(cè)病灶增多、增大，出現(xiàn)支氣管播散病灶、張力性空洞。4.肺結(jié)核患者 X 線胸片等影像學(xué)檢查提示阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張、局限性肺氣腫及多葉段廣泛病灶。5.肺結(jié)核患者胸部 CT 平掃、高分辨率 CT 、氣管及支氣管多維重建技術(shù)等，提示氣管、支氣管內(nèi)壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄及閉塞。6.不明原因慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、聲嘶及呼吸困難，尤其是痰抗酸桿菌陽性而肺

9、部無結(jié)核病灶。（三）診斷流程認(rèn)真重視以下幾點(diǎn)并嚴(yán)格遵循診斷流程（圖1），才能及時(shí)做出氣管支氣管結(jié)核的正確診斷。圖 1 氣管支氣管結(jié)核診斷流程1.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管支氣管結(jié)核的認(rèn)識(shí)。+2.對(duì)因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鳴等癥狀就診者，尤其是青、中年女性，應(yīng)高度警惕氣管支氣管結(jié)核。3.肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，而不能用原肺部病變解釋者，應(yīng)高度懷疑氣管支氣管結(jié)核存在。4.對(duì)上述高度懷疑支氣管結(jié)核患者，應(yīng)先行痰菌及胸部影像學(xué)等檢查進(jìn)行大致判斷，并盡早實(shí)施支氣管鏡檢查。5.結(jié)合支氣管鏡檢查尋找微生物學(xué)或病理學(xué)確診證據(jù)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.結(jié)核病臨床表現(xiàn)及臨床治療反應(yīng)。2.痰涂片

10、、集菌抗酸桿菌陽性，最好是培養(yǎng)MTB 陽性。3.影像學(xué)改變。4.PPD 試驗(yàn)陽性。5.支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變。6.支氣管刷片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性。7.經(jīng)支氣管鏡活檢組織提示結(jié)核性病理改變。具備上述 5 +6 、 5+7 、 5+2 為確診標(biāo)準(zhǔn)， 1+2+3 、 1+3 +4 、 2+3 、3+4 、 5 、6、 7 為高度疑診標(biāo)準(zhǔn)。（五）分型由于結(jié)核病的病理特點(diǎn)可同時(shí)表現(xiàn)為滲出、增生及變性壞死等不同改變，支氣管鏡下有時(shí)可以表現(xiàn)為種以上不同病理類型特征，隨著疾病轉(zhuǎn)歸其鏡下改變也可大不相同。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型。1.型（炎癥浸潤型）：

11、病變以充血及水腫為主。表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫，病變局部黏膜表面見灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)，氣道黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄（圖2 ）。此型在支氣管黏膜2處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率，活檢可見支氣管組織中以炎癥細(xì)胞浸潤為主，屬結(jié)核病變?cè)缙诮M織學(xué)改變。2.型（潰瘍壞死型）：病變以局部潰瘍及壞死為主。表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色于酪樣壞死物覆蓋，潰瘍深度隨病變輕重各異，輕者僅局限于黏膜層，重者可深達(dá)黏膜下層，并可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血（圖 3 ）。此型抗酸桿菌檢出率亦較高，屬結(jié)核病變損傷的明顯期。3.型（肉

12、芽增殖型）：病變以局部肉芽組織增生為主。氣管、支氣管黏膜的充血、水腫減輕，黏膜的潰瘍面開始修復(fù)，病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生肉芽組織將管腔部分阻塞（圖 4）。此時(shí)組織學(xué)改變處于結(jié)核病變損傷向修復(fù)期的過渡階段，活檢?？梢姷捷^典型的類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞。4.型（瘢痕狹窄型）：病變以瘢痕形成、管腔狹窄或閉塞為主。氣管、支氣管黏膜組織被增生的纖維組織取代， 形成瘢痕， 纖維組織增生及瘢痕攣縮導(dǎo)致所累及的支氣管管腔狹窄（圖 5 ）或閉塞（圖 6 ）。此型病變結(jié)核趨于穩(wěn)定或痊愈，刷檢查找抗酸桿菌多為陰性，組織活檢也多無異常發(fā)現(xiàn)。5.型（管壁軟化型）：受累的氣管、支氣管軟

13、骨環(huán)因破壞而缺失或斷裂，因失去支撐結(jié)構(gòu)導(dǎo)致氣管、支氣管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼氣相及胸內(nèi)壓增高時(shí)明顯，病變遠(yuǎn)端支氣管可出現(xiàn)不同程度的支氣管擴(kuò)張（圖 7 ，8 ）。本型患者確診時(shí)，結(jié)核病變多已穩(wěn)定或痊愈，可表現(xiàn)為反復(fù)非特異性感染。6.型（淋巴結(jié)瘺型）：縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺。淋巴結(jié)結(jié)核破潰前期表現(xiàn)為局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄；破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰人支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫；破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著（圖9 ，

14、10 ）。+圖 2 炎癥浸潤型圖 3 潰瘍壞死型圖 4 肉芽增殖型圖 5 瘢痕狹窄型（管腔狹窄）圖 6 瘢痕狹窄型（管腔閉塞） 圖 7 管壁軟化型（近端）圖 8 管壁軟化型（遠(yuǎn)端）圖 9 淋巴結(jié)瘺型（破潰期）圖 10 淋巴結(jié)瘺型（破潰后期）（六）分期依據(jù)患者臨床和支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合痰菌及治療情況，氣管支氣管結(jié)核可分為臨床活動(dòng)期、好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。臨床活動(dòng)期：具有氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)，支氣管鏡下為上述-及型改變，存在MTB 或結(jié)核性病理改變，未經(jīng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療及介入治療或治療未滿療程。臨床好轉(zhuǎn)期：具上述活動(dòng)期特點(diǎn)，經(jīng)正規(guī)藥物及介入治療后上述表現(xiàn)有改善但治療尚未結(jié)束。臨床穩(wěn)定期：上述病變經(jīng)正規(guī)

15、抗結(jié)核藥物化學(xué)治療滿療程，鏡下及型改變改善、消失或形成、型改變。（七）命名為便于明確診斷、合理治療、規(guī)范措施選擇及臨床交流等需要，氣管支氣管結(jié)核具體做如下命名。1.病因加病變具體解剖部位命名法，氣管結(jié)核（tracheatuberculosis， TTB ）、左或右主支氣管結(jié)核（ bronchailtuberculosis ，BTB ）、葉支氣管結(jié)核（ lobe bronchail tuberculosis ，LBTB ）、段支氣管結(jié)核（ segmental bronchail tuberculosis ， SBTB ）等，如：氣管下段結(jié)核、左主支氣管結(jié)核、左上葉支氣管結(jié)核、右下葉背段支氣管結(jié)核

16、。2.在上述命名基礎(chǔ)上，結(jié)合支氣管鏡下表現(xiàn)、臨床分期、并發(fā)癥、痰菌、初復(fù)治及耐藥情況等命名。如：氣管中段管壁軟化型結(jié)核，涂片陰性，初治；左主支氣管瘢痕狹窄型結(jié)核并左肺不張，集菌陰性，初治；左上葉支氣管潰瘍壞死型結(jié)核，涂片陽性，初治；右中間段支氣管肉芽增殖型結(jié)核并右下葉肺不張、阻塞性肺炎，涂片陽性，復(fù)治，耐多藥或廣泛耐藥。四、鑒別診斷+肺內(nèi)結(jié)核病灶廣泛者，只要注意避免漏診，明確氣管支氣管結(jié)核診斷多無困難。肺內(nèi)病變較少或無病灶者，需與下列疾病相鑒別，以免誤診。1.支氣管哮喘：氣管支氣管結(jié)核臨床上常被誤診為支氣管哮喘，尤其是青中年女性患者，兩種疾病需鑒別診斷。支氣管哮喘是氣道炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性及

17、可逆性氣流受限。支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶及咳嗽癥狀，發(fā)病時(shí)哮鳴音具有彌漫性及可逆性、呼氣相為主，肺功能檢查（呼氣流速、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等）、外周血及痰液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等結(jié)果有助于支氣管哮喘診斷。氣管支氣管結(jié)核喘鳴可表現(xiàn)在呼氣相，也可表現(xiàn)在吸氣相，多合并肺部結(jié)核病變，支氣管鏡檢查刷檢、沖洗標(biāo)本發(fā)現(xiàn)MTB 或活檢組織病理學(xué)顯示結(jié)核病病理改變。2.支氣管擴(kuò)張癥：氣管支氣管結(jié)核及肺結(jié)核可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張癥，有時(shí)與非結(jié)核原因引起的支氣管擴(kuò)張癥鑒別較困難。 支氣管擴(kuò)張癥是支氣管及周圍肺組織慢性炎癥導(dǎo)致的支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，管腔不可逆的擴(kuò)張、變形。支氣管擴(kuò)張癥的典

18、型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、可大量膿痰和反復(fù)咯血，影像學(xué)對(duì)診斷具有決定性價(jià)值，胸部高分辨率 CT 掃描可表現(xiàn)為柱狀、囊狀或混合型支氣管擴(kuò)張。非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥多具有年幼時(shí)曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，雙下肺多發(fā)，結(jié)核病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥多有明顯肺結(jié)核病史，雙肺上葉后段及下葉背段多發(fā)，支氣管鏡檢查對(duì)氣管支氣管結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張癥診斷有一定價(jià)值。3.COPD ：多發(fā)生在老年患者，咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易發(fā)生，一般不伴咯血，多有肺氣腫體征，兩肺可聞及散在干濕性啰音，痰液多為白色黏痰，感染時(shí)可呈膿性，結(jié)核病相關(guān)檢查如痰菌檢查等陰性。4.氣管支氣管真菌感染：氣管支氣管真菌感

19、染多發(fā)生于體弱多病者，多有長期使用抗生素或抗菌藥物、免疫抑制劑史， 經(jīng)支氣管鏡獲取的活體組織、 保護(hù)性刷檢及沖洗液標(biāo)本真菌及 MTB 檢查有助于鑒別診斷。5.氣管支氣管腫瘤：氣管支氣管良性腫瘤有非結(jié)核性肉芽腫、平滑肌瘤、息肉、軟骨瘤、脂肪瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)纖維鞘瘤、鱗狀上皮乳頭狀瘤及多形性腺瘤等；惡性腫瘤有原發(fā)性支氣管肺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤、類癌、黏液表皮樣癌及惡性黑色素瘤等，轉(zhuǎn)移癌食道癌、胃癌及甲狀腺癌等。經(jīng)支氣管鏡活檢組織病理學(xué)等可鑒別診斷。6.氣管支氣管其他病變：非結(jié)核性病因引起的氣管支氣管疾病有結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、骨化性氣管支氣管病、先天性氣管支氣管軟化癥等疾病。依據(jù)病史

20、、臨床表現(xiàn)及必要的相關(guān)化驗(yàn)檢查（如：血液血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測定等），主要結(jié)合支氣管鏡檢查（取得活檢標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)、剛果紅染色等， BALF 及沖洗液標(biāo)本進(jìn)行 T 細(xì)胞亞群測定等）與氣管支氣管結(jié)核相鑒別。五、治療（一）治療目的氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的是：1.治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。2.治愈、預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。（二）治療原則抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病包括氣管支氣管結(jié)核的根本原則，氣管支氣管結(jié)核的分型、分期不同所采取的治療原則側(cè)重也不同。1.針對(duì) -型及型臨床活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，以盡快殺

21、滅MTB 為重點(diǎn)，避免MTB 產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄、閉塞及軟化等改變。2.針對(duì)、型臨床非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，主要是治療氣道狹窄、閉塞、軟化，尤其是嚴(yán)重中心氣道，最大限度的恢復(fù)病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可能保全肺功能。（三）抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療對(duì)于活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，早期診斷及早期全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療能夠有效殺滅MTB ，減輕臨床癥狀，減少傳播及避免耐藥菌的產(chǎn)生，減少病變氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄、閉塞、軟化等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于完成療程的非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，一旦形成了氣道狹窄、閉塞、軟化，抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的作用就不大；對(duì)于未完成療程的氣管支氣

22、管結(jié)核，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，鞏固治療并完成療程，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)氣管支氣管結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見“肺結(jié)核診斷和治療指南（ 2001 ） ”和 “耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2009 ） ”。初治病例抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12 個(gè)月，如方案： 2HR（ L2 ）ZE（ S）/10HR （L2 ）E（H ：異煙肼； R ：利福平； L ：利福噴??；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素）。復(fù)治、耐藥病例選+擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長， MDR-TB 、XDR-TB 要求至少 24 個(gè)月，

23、甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結(jié)核化療是否滿療程，均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時(shí)間，介入治療后應(yīng)用抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于 9 12 個(gè)月，以防休眠 MTB 復(fù)燃。（四）經(jīng)支氣管鏡介入治療在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療，不僅可以提高氣管支氣管結(jié)核的治療效果，減少其所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保全患者的肺功能，同時(shí)還能有效地解決一些傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療無法解決的問題。目前針對(duì)氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥、冷凍術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支架置人術(shù)等

24、措施，不同類型介入治療技術(shù)各自特點(diǎn)亦不盡相同，臨床上有時(shí)采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。1.抗結(jié)核藥物氣道內(nèi)局部應(yīng)用：氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達(dá)病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。經(jīng)支氣管鏡直視下氣道內(nèi)給藥，具有部位準(zhǔn)確、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)支氣管鏡所給予抗結(jié)核藥物主要包括異煙肼和利福平等，如能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的高聚物或共聚物等制成的賦形劑或緩釋劑，延長抗結(jié)核藥物在局部的作用時(shí)間，可以進(jìn)一步提高治療的效果。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給予抗結(jié)核

25、藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射，前者主要針對(duì)炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，后者主要適用于肉芽增殖型和淋巴結(jié)瘺型。2.冷凍術(shù)（ cryosurgery ）：（ 1 ）適應(yīng)證：肉芽增殖型、淋巴結(jié)瘺型、瘢痕狹窄型（管腔閉塞）氣管支氣管結(jié)核， 氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。（ 2）禁忌證： 無特殊禁忌證， 禁忌證同支氣管鏡檢查。（ 3 ）治療原理：基于制冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的超低溫，可使局部結(jié)核性肉芽腫組織及MTB 菌體因組織細(xì)胞內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰、細(xì)胞停止分裂并融解壞死，并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過程而導(dǎo)致壞死。 （ 4 ）治療方式：分冷凍消融和冷凍切除2 種方

26、式。冷凍消融即冷凍及自然融化，較其他介入手段作用慢，并具有延遲效應(yīng)，遠(yuǎn)期療效較好；冷凍切除即直接撕扯下壞死組織而立即削減病灶，但應(yīng)注意治療結(jié)核性肉芽腫時(shí)冷凍切除極容易引起大出血。臨床推薦使用冷凍消融方式治療。推薦冷凍消融治療時(shí)每次持續(xù)時(shí)間約為5 6 min ，一般不要超過 10 min ，間隔 0.5-1.0 min后，可重復(fù)進(jìn)行 1-3 個(gè)冷凍一解凍循環(huán)周期，每周進(jìn)行1 次。（ 5 ）特點(diǎn)：冷凍術(shù)作用較弱，局部反應(yīng)輕，患者易接受。冷凍治療一般不損傷氣道軟骨，幾乎不會(huì)發(fā)生氣道穿孔，治療后肉芽組織增生、纖維瘢痕形成率低，不影響心臟起搏器工作，不破壞金屬、硅酮支架。（6）并發(fā)癥：單純冷凍治療并發(fā)癥

27、較少見，主要為氣道的痙攣，特別長時(shí)間冷凍可導(dǎo)致氣道凍傷。3.球囊擴(kuò)張術(shù)（ balloon dilation therapy）：（ 1）適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側(cè)肺末梢無損毀。（2）禁忌證：氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型，其他禁忌證同支氣管鏡檢查。（ 3）治療原理：球囊擴(kuò)張治療的原理是將球囊導(dǎo)管自支氣管鏡活檢孔送至氣道狹窄部位，用液壓槍泵向球囊內(nèi)注水使球囊充盈膨脹，導(dǎo)致狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，從而使狹窄氣道得以擴(kuò)張。（ 4）注意事項(xiàng)：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，把握擴(kuò)張時(shí)機(jī)，既不能操之過急（如急性炎癥期）也不能延誤擴(kuò)張機(jī)會(huì)（如氣道完全閉鎖）。全身

28、及局部有效抗結(jié)核藥物治療，冷凍術(shù)等措施有助于減輕水腫、清除壞死物、削減肉芽腫及纖維瘢塊等，待氣道內(nèi)局部病灶得到控制后再行擴(kuò)張。上述措施在減輕臨床癥狀、促進(jìn)病灶愈合、為早期擴(kuò)張創(chuàng)造機(jī)會(huì)又防止擴(kuò)張后病灶播散、再狹窄的發(fā)生等方面具有積極意義。擴(kuò)張用壓力可選擇 2-8 個(gè)大氣壓（ 202-808 kPa ），通常由低到高，擴(kuò)張氣管時(shí)球囊持續(xù)膨脹時(shí)間 15 s 以內(nèi)，擴(kuò)張氣管以下部位時(shí)球囊持續(xù)膨脹時(shí)間 1 min 左右，若無明顯出血，間隔 15-30 s ，可重復(fù) 1-2 次充盈球囊擴(kuò)張。結(jié)合胸部 CT 支氣管多維重建影像學(xué)及支氣管鏡下表現(xiàn)，盡量準(zhǔn)確判斷狹窄的程度和范圍及有無擴(kuò)張指證，并選擇適當(dāng)型號(hào)的球

29、囊導(dǎo)管，避免選擇超過狹窄段正常生理直徑的球囊導(dǎo)管。對(duì)于狹窄程度重且氣道開口較小病例，目測不好判斷狹窄程度及球囊導(dǎo)管能否順利進(jìn)入時(shí)，可先以探針試探能否進(jìn)入狹窄氣道并大致估計(jì)狹窄程度。若不能進(jìn)入，可嘗試?yán)鋬鲂g(shù)、針形激光刀或針形高頻電刀進(jìn)行狹窄口切開。上述措施除冷凍術(shù)外需特別慎重。對(duì)于氣道完全閉鎖、探針進(jìn)入狹窄段較淺病例，應(yīng)首先結(jié)合病史、臨床及影像學(xué)等判斷有無處理價(jià)值，可嘗試?yán)鋬鲂g(shù)或在氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下用針形激光刀或針形高頻電刀打通閉鎖，閉鎖打通后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張。若合并末梢側(cè)肺已明顯毀損，則建議外科手術(shù)。擴(kuò)張中遇瘢痕組織較硬，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)逐漸增加壓力泵壓力及擴(kuò)張維持時(shí)間，或以針形激光刀、針形高頻電刀對(duì)纖維

30、瘢痕行放射狀切割松解，切不可驟增擴(kuò)張壓力，以防止出現(xiàn)較大的撕裂傷，甚至造成氣道的撕裂出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、氣管-胸膜+瘺及氣管 -食道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管狹窄及距隆突較近部位主支氣管狹窄擴(kuò)張時(shí)，尤其是要重視主氣道是否通暢，肺部通氣功能是否受到影響。多部位中心氣道等較大氣道狹窄，應(yīng)采用先處理近端氣道再處理遠(yuǎn)端氣道，即由近端向遠(yuǎn)端擴(kuò)張方案。擴(kuò)張出現(xiàn)氣道撕裂傷，可先鎮(zhèn)咳，預(yù)防感染及對(duì)癥處理等治療，一般均可自愈。局部小量出血可應(yīng)用稀釋的腎上腺溶液局部噴灑止血。60 歲以上年齡較大的患者要慎重選擇擴(kuò)張治療。長期反復(fù)行支氣管鏡檢查、擴(kuò)張，勢(shì)必造成患者身心、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫

31、理學(xué)要求。（5 ）并發(fā)癥：常見急性并發(fā)癥表現(xiàn)為胸部疼痛不適、少量出血，氣道嚴(yán)重撕裂可引起氣道內(nèi)大出血、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、氣道軟化、氣管，胸膜瘺及氣管 -食管瘺等，慢性并發(fā)癥為肉芽組織增生致增生性再狹窄。4.熱消融療法：（ 1 ）適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。（2）禁忌證：同支氣管鏡檢查。（3 ）治療措施：目前利用熱消融療法治療方式有激光、高頻電刀、 氬等離子體凝固 （ argon plasma coagulation ，APC ）、微波等，各自具有特點(diǎn)及治療優(yōu)缺點(diǎn)。（4 ）治療原理：利用發(fā)熱效應(yīng)引起結(jié)核等組織細(xì)胞凝固與壞死而達(dá)到治療目的。激光治療主要借助于高功率激光，直接燒灼、凝固

32、、汽化或炭化組織；高頻電刀是通過高頻電流熱效應(yīng)燒灼病變組織，使病變組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死；APC 又稱氬氣刀，通過高頻電刀電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了高頻電刀的電極與組織直接接觸；微波治療是基于高頻電磁波一微波對(duì)不同血運(yùn)組織、細(xì)胞敏感性不同，使組織、細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、凝固及壞死。 （ 5 ）注意事項(xiàng)：上述治療措施均可能造成氣道黏膜損傷，刺激黏膜增生即再生肉芽腫發(fā)生。 APC 黏膜損傷范圍大于激光、高頻電刀。熱消融療法削減突出到管腔內(nèi)較大的結(jié)核性肉芽腫，依次推薦使用激光、高頻電刀、微波及APC 等，并要求盡量不損傷氣道黏膜。若使用熱消融療法削減較大結(jié)核性肉芽腫，肉芽腫基底部推薦

33、使用冷凍療法，以更好修復(fù)氣道黏膜損傷及徹底消除再生性肉芽腫。針對(duì)中心氣道等較大氣道嚴(yán)重瘢痕狹窄、管腔閉塞處理，因氣道走行出現(xiàn)較大扭曲向偏離原正常走行，若使用熱消融療法，推薦使用針形激光刀或針形高頻電刀，慎重選擇APC 或高頻電凝，切不可盲目行事，以免造成氣道及周圍血管透壁傷而危及生命。熱消融治療時(shí)禁止使用氧療吸入。（ 6 ）并發(fā)癥：均可導(dǎo)致氣道黏膜燒傷、氣道穿孔、氣道內(nèi)大出血、低氧血癥、氣胸、縱隔和皮下氣腫等，汽化煙霧可引起咳嗽等。5.支架置入術(shù)（ stent therapy ）：（ 1 ）適應(yīng)證：氣管、主支氣管等大氣道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致呼吸困難、呼吸衰竭，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化

34、型合并呼吸道反復(fù)嚴(yán)重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效，并呼吸功能不佳者。（2 ）禁忌證：同支氣管鏡檢查禁忌證。（ 3）治療原理：氣道內(nèi)支架治療是利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu)，保持呼吸道通暢。（4）支架類型：目前適合于治療氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄的支架為硅酮支架、全覆膜金屬支架及金屬裸支架.，支架應(yīng)首選硅酮支架，因國內(nèi)尚無硅酮支架，可選擇可回收的全覆膜金屬支架、可回收的金屬裸支架，一般情況下禁止使用不可回收的金屬裸支架。（5）注意事項(xiàng)：氣管支氣管結(jié)核所引起的氣道狹窄為良性狹窄，支架置入術(shù)應(yīng)慎之又慎、權(quán)衡利弊。由于支架置入后肉芽組織增生所致的再狹窄不可避免

35、，尤其是無覆膜的金屬裸支架刺激增生作用較強(qiáng)，管壁軟化基礎(chǔ)上可能繼發(fā)型狹窄，且后續(xù)處理耗費(fèi)人力物力較大，不論是型還是型，均以置入臨時(shí)性支架為妥。推薦金屬支架取出時(shí)間為置入后30 d 內(nèi)，最長不應(yīng)超過60 d 。至于既不影響支架取出，又是置入最短時(shí)長，而且氣道成形、硬化又具有良好支撐作用的共同時(shí)間點(diǎn)，還有待于不斷研究探索。若合并呼吸困難、呼吸功能不良、呼吸道反復(fù)感染，臨床評(píng)估患者生存期較短、臨時(shí)性支架效果可能不佳，又無手術(shù)指征者，才可考慮永久性支架置入。支架置人后 24 48 h 、第 1 個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周、 1 個(gè)月后每月進(jìn)行氣管鏡檢查 1 次。氣道霧化吸入、祛痰藥應(yīng)用可降低氣道再狹窄發(fā)生率。氣管結(jié)核合并氣管及主支氣管等氣道狹窄，氣管支架置入能迅速改善通氣、緩解癥狀，并能為處理下游主支氣管等氣道狹窄提供了充足的空間幫助?？赏ㄟ^支架對(duì)下游狹窄氣道進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)等介入治療。支架置人后可應(yīng)用冷凍術(shù)消除氣道內(nèi)肉芽組織增生。（6 ）并發(fā)癥：支架置入可引刺激性咳嗽、氣道局部異物感、出血、感染、氣道再狹窄（痰液阻塞及黏膜肉芽腫增生）、支氣管管壁瘺、支架移位、支架疲勞、支架斷裂及支架取不出等并發(fā)癥。6.各型氣管支氣管結(jié)核的介入及綜合介入治療：（1 ）型：經(jīng)支氣管