十二指腸鏡下診治問答

1、十二指腸鏡下診斷與治療有關(guān)的一些知識和問題1 何謂 ERCP？答：ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即十二指腸鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)， 是在十二指腸鏡引導(dǎo)下， 將導(dǎo)管從十二指腸鏡乳頭插入， 通過造影劑的填充，在 X 線下顯示膽胰管系統(tǒng)，以了解膽胰管系統(tǒng)有無狹窄、閉塞、擴張、充盈缺損、受壓移位等情況。對膽總管結(jié)石、膽管癌、肝胰壺腹括約肌功能紊亂、乳頭壺腹癌及慢性胰腺炎的診斷明顯強于 B 超、 CT ，與 MRCP 相比， ERCP 誤診、漏診率較低。目前情況下 ERCP 被認為是膽胰管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2十二指腸鏡下乳頭括

2、約肌切開（EST）能治療哪些疾??？答：十二指腸鏡下乳頭括約肌切開（EST）是在十二指腸鏡下，用高頻電的熱效應(yīng)電凝、電切，使乳頭括約肌及膽總管的末端部分切開，用來治療膽總管結(jié)石，膽道蛔蟲、膽管末端良性狹窄、 急性膽源性胰腺炎等膽胰疾病的治療。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開（EST）治療膽胰疾病具有痛苦小、重復(fù)性好、病人恢復(fù)快、不用全身麻醉且不受多次手術(shù)后膽管周圍粘連的限制等優(yōu)點。33十二指腸鏡下怎樣治療膽總管結(jié)石？答：對膽總管結(jié)石， 根據(jù)結(jié)石大小首先將乳頭括約肌切開， 然后用取石網(wǎng)籃直接取石，對巨大結(jié)石用機械碎石網(wǎng)籃碎石后再用取石網(wǎng)籃取石， 對泥砂樣或小結(jié)石用取石氣囊拖出， 如結(jié)

3、石嵌頓于乳頭壺腹部， 則用針狀乳頭切開刀挑開膽總管末端，結(jié)石將由高壓的膽汁沖出膽管；如結(jié)石過多、過大，患者不適合長時間取石或碎石時，可先經(jīng)十二指腸鏡置入內(nèi)支架引流， 利用支架與結(jié)石之間的摩擦使結(jié)石縮小或破碎，然后再次取石。目前條件下， 95%的膽總管結(jié)石通過十二指腸鏡下治療可達到完全清除結(jié)石， 變外科手術(shù)治療為非外科手術(shù)治療。 目前的共識意見是：膽總管結(jié)石采用十二指腸鏡下治療為首選治療方法；對合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石的患者首先行十二指腸鏡下膽總管取石，然后行腹腔鏡膽囊摘除，兩鏡聯(lián)合從而達到膽石癥治療的微創(chuàng)目的；對膽囊摘除后的膽總管殘余結(jié)石，十二指腸鏡下取石為絕對適應(yīng)癥。4 十二指腸鏡下治療急性

4、梗阻性化膿性膽管炎有哪些優(yōu)越性？答：急性梗阻性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎， 由于膽管的急性梗阻與炎癥，膽管內(nèi)壓力升高， 常并發(fā)敗血癥、 感染性休克及多臟器功能衰竭。 患者表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、低血壓及意識障礙。該病發(fā)病迅速，病情兇險，病死率高。傳統(tǒng)的外科治療是麻醉下剖腹行膽管切開減壓引流。 但手術(shù)創(chuàng)傷大， 并發(fā)癥多，病死率較高。 十二指腸鏡下治療， 通過導(dǎo)管抽吸膽汁后患者即可出現(xiàn)腹痛減輕等癥狀的改善，根據(jù)病情的不同可選擇十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石，膽管支架置入或鼻膽管引流等， 十二指腸鏡下治療具有操作簡單、 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且能迅速達到膽管減壓引流的目的。 對各種病因引起的急

5、性梗阻性化膿性膽管炎均宜首選十二指腸鏡下治療， 尤其是不能耐受手術(shù)者如老年人等。 對膽總管結(jié)石所致的急性梗阻性化膿性膽管炎， 絕大多數(shù)可通過十二指腸鏡解決問題， 即使對腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石所致的梗阻性化膿性膽管炎， 十二指腸鏡下治療雖不能針對病因進行治療， 但通過減壓引流可大大改善一般情況， 能使患者順利度過急性期，為擇期手術(shù)打下基礎(chǔ)。5 十二指腸鏡下治療急性膽源性胰腺炎有哪些優(yōu)越性？答：急性胰腺炎的病因中， 膽道疾病占一半以上， 其中膽石癥又是主要致病因素，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石越小， 胰腺炎發(fā)生率越高。 臨床上不明原因的胰腺炎稱為特發(fā)性胰腺炎，事實上 50%70%的特發(fā)性胰腺炎是由微膽石所致。輕癥胰腺

6、炎較平穩(wěn)，病程多自限，病死率低，而重癥胰腺炎可累及全身各器官、系統(tǒng)，病情兇險，并發(fā)癥多、病死率高， 甚至可在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)死亡。 十二指腸鏡下急性膽源性胰腺炎的治療包括乳頭括約肌切開、 胰管括約肌切開、 膽管支架放置、鼻膽管引流、鼻胰管引流等，可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，通暢胰流，達到祛除重癥膽源性胰腺炎的病因的目的， 治療后患者病情將迅速改善， 能減少患者的住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，降低住院費用，提高救治成功率，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療。十二指腸鏡下的介入治療時間越早越好， 目前比較一致的看法是對重癥膽源性胰腺炎應(yīng)在 48 小時內(nèi)急診進行，以盡早解除膽源性梗阻因素。急性胰腺炎的規(guī)

7、范化治療共識意見早已將重癥膽源性胰腺炎的十二指腸鏡下治療作為早期治療措施加以推薦。6 肝胰壺腹括約肌功能障礙是怎么回事？答：肝胰壺腹括約肌即 Oddi 括約肌。肝胰壺腹括約肌功能障礙主要病理生理是該括約肌炎性狹窄或其運動功能紊亂。 本病多見于女性， 大部分是膽囊切除術(shù)后仍有與術(shù)前相似的發(fā)作性疼痛， 被稱為膽囊切除術(shù)后綜合征。 目前該病藥物治療僅能暫時緩解癥狀， 停藥后癥狀復(fù)發(fā)， 十二指腸鏡下的乳頭括約肌切開能降低膽管壓力，使膽汁排出通暢，對相當(dāng)部分病人有效，為目前首選治療措施。7 十二指腸鏡下如何治療膽總管癌及其他膽管惡性梗阻？答：膽總管癌及其他膽管惡性梗阻的臨床表現(xiàn)主要是進行性無痛性黃疸。

8、十二指腸鏡下的治療不能根治該病， 但通過放置塑料或金屬支架于梗阻部位， 能通暢膽汁，消除黃疸，改善患者一般情況，從而為手術(shù)創(chuàng)造條件，為不能或不愿手術(shù)者提供姑息治療，提高生活質(zhì)量，延長生存期。其中塑料支架通暢期為3-6 個月，金屬支架放置后依靠人體的體溫而膨脹， 膨脹后的口徑是塑料支架的數(shù)倍， 且不易移動，平均通暢期達 5 13 個月。對估計可生存 3 6 個月以上者首選放置金屬支架，金屬支架再堵塞仍可在原金屬支架內(nèi)再放金屬支架或塑料支架。 通過大量的對比觀察， 金屬支架植入術(shù)與外科膽腸吻合術(shù) （非根治手術(shù)） 對惡性膽管梗阻患者在黃疸消退時間、 存活時間方面沒有差異， 但前者為微創(chuàng)治療方法， 且

9、治療風(fēng)險、醫(yī)療費用較后者明顯低。8 十二指腸鏡下還可治療哪些胰膽疾?。看穑蝗〕瞿懝芗纳x如蛔蟲； 各種原因所致的膽汁腹腔漏患者通過放置鼻膽管引流膽汁，能使瘺口閉合從而治愈該?。荒懝芰夹元M窄如外傷、手術(shù)、外壓或慢性炎癥所致的狹窄， 通過擴張后放置支架可通暢膽汁治療或治愈該病； 慢性胰腺炎患者如胰腺段括約肌狹窄、 胰管頭段嚴(yán)重狹窄、 胰管結(jié)石等， 可在十二指腸鏡下行胰管括約肌切開，行胰管取石、擴張或 /和放置支架，則慢性胰腺炎患者的腹痛等癥狀可能解除。9 十二指腸鏡下的診治技術(shù)能解決一切膽胰管問題嗎？答：答案是否定的。與其他所有醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)不能解決本專業(yè)所有相關(guān)問題一樣，十二指腸鏡下的診治技術(shù)不能

10、解決所有膽胰管疾病， 其解決肝內(nèi)膽管結(jié)石的可能性小，膽囊結(jié)石須通過腹腔鏡摘除。目前，解決膽系（肝內(nèi)外膽管及膽囊）疾病強調(diào)十二指腸鏡、 腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合， 此外必要時再與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（ PTCD）聯(lián)合起來，從而使絕大部分膽系疾病微創(chuàng)解決，一些情況仍需外科手術(shù)。只可以說，十二指腸鏡下的診治技術(shù)能解決既往不能很好解決的某些問題如診斷問題， 能微創(chuàng)并簡化解決某些膽胰問題如絕大多數(shù)膽總管結(jié)石問題， 能為外科創(chuàng)造條件或姑息解決大多數(shù)膽管癌的惡性梗阻問題， 急診的應(yīng)用改變了某些疾病如重癥膽管炎、 重癥膽源性胰腺炎的整個治療過程并改變病程與愈后。 總之，十二指腸鏡下的診治技術(shù)能微創(chuàng)解決大多數(shù)膽總管疾病的問題，其中最有意義的是膽總管結(jié)石的問題。與傳統(tǒng)的外科技術(shù)相比， 十二指腸鏡下的診治技術(shù)具有操作相對簡單，病人痛苦小，不需全身麻醉，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，病死率低等優(yōu)點，代表膽胰疾病診治的發(fā)展方向，已經(jīng)顯示出了強勁的生命力，正越來越受到醫(yī)生及病人的歡迎。10 我院現(xiàn)狀如何？答：我