復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院-上海肺科醫(yī)院

1、FK -SOP2012 年 8 月修訂上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科文件名稱：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 SOP文件編號： FK-SOP-sws持有部門：感染管理科、全體臨床病區(qū)制訂者：李潔修訂者：毛彥華核準(zhǔn)者：范理宏制訂日期：2007年11月20日修訂日期： 2012 年 8 月 30 日核準(zhǔn)日期 2012 年 8 月 30 日執(zhí)行日期：2012年9月1日版次： Ver 03文件頁數(shù)：共 5 頁文件性質(zhì)：普通 限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）政策： 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 、醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等規(guī)范，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

2、和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生SOP。執(zhí)行部門： 全體臨床病區(qū)措施：一、 手衛(wèi)生的管理與基本要求（一）、 制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件。（二）、開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)。 使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。（三）、 醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。（四）、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：1、類和類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)

3、生要求應(yīng) 5cfu/cm2 。類和類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、 供應(yīng)室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房等。2、類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)10cfu/cm2 。類區(qū)域包括注射室、 換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。3、類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)15cfu/cm2 。類區(qū)域包括傳染病科及病房。各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。（五）、手衛(wèi)生考核：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科政民路 507 號 9 號樓聯(lián)系電話： 65115006*1019 ，1020（分機(jī)）1FK -SOP2012 年 8 月修訂1、院感科將定期或不定期對各科室進(jìn)行抽查手衛(wèi)生規(guī)范專

4、項(xiàng)檢查并加強(qiáng)考核力度。2、要求科室將皂液和酒精擦手液領(lǐng)用單入冊備查。二、手衛(wèi)生設(shè)施（一）、手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1、采用非手觸式水龍頭開關(guān)；2、采用洗手液洗手；3、配備洗手后的檫手紙；4、手衛(wèi)生設(shè)施的位置方便醫(yī)務(wù)人員使用。（二）、外科手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1、外科洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔；2、外科洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量；3、外科洗手用專用洗手液；4、外科手消毒劑符合國家有關(guān)規(guī)定；三、一般手衛(wèi)生方法（一）、手衛(wèi)生原則：1、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手。2、手部沒有肉眼可見的污染時，宜食用速

5、干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：1、直接接觸病人前后， 接觸不同病人之間， 從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；2、接觸病人粘膜、 破損皮膚或傷口前后， 接觸病人的血液、 體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、處理藥物或配餐前。（三）、 醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是：1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；2、取適量洗手液均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科2政民路 507號 9號樓聯(lián)系電話

6、：65115006*1019 ，1020（分機(jī)）FK -SOP2012 年 8 月修訂3、認(rèn)真揉搓雙手至少15 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時增加對手腕的清洗。4、在流動水下徹底沖凈雙手，洗手后用檫手紙干手。（四）、 醫(yī)務(wù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴

7、飾物的部位等。（五）、醫(yī)務(wù)人員洗手使用皂液盡可能使用一次性包裝的皂液。重復(fù)使用的皂液容器應(yīng)每周清潔消毒。（六）、 醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（ICU要求每張床旁配備酒精擦手液） 。具體方法是：1、取適量的速干手消毒劑于掌心；2、嚴(yán)格按照洗手方法中的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，1-2 遍，作用 3min；3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。（七）、下列情況應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：1、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2、直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后。（九）、 醫(yī)

8、務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。四、外科手消毒方法（一）、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：原則：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科3政民路 507號 9號樓聯(lián)系電話：65115006*1019 ，1020（分機(jī)）FK -SOP2012 年 8 月修訂1、清洗雙手、前臂及上臂下1/3 。具體步驟是：1）、洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；2）、涂洗手液之前先用抗菌皂液洗凈雙手后用清潔小毛巾檫干，再用外科洗手液按六步洗手法洗凈；2、進(jìn)行外

9、科手消毒時，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3 ，充分揉搓 2 遍，作用 3min，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3 ，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。（二）、 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應(yīng)當(dāng)清潔雙手后，再進(jìn)行其他操作。五、監(jiān) 測（一）、 每月重點(diǎn)部門（包括手術(shù)室、 ICU、器官移植病房、 內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、供應(yīng)室）進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測， 其他部門每季度監(jiān)測， 當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。準(zhǔn)確記錄結(jié)果，如有問題，及時整改。（二）、手衛(wèi)生和消毒效果監(jiān)測的

10、方法是：1、被檢者手消毒后五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦 2 次，一只手涂擦面積約 30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；2、將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ml 含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)；將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科化驗(yàn)。（三）、對采樣不合格部門與考核掛鉤。六、注意事項(xiàng)（一）、對于部分酒精不能殺滅的病原體如諾如病毒等，應(yīng)采用流動水洗手做為手衛(wèi)生的方法；（二）、為了提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，盡量選用含有護(hù)膚成分的快速手消毒液；（三）、不可用消毒盆浸泡做為醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生手消毒方法（四）、應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)工和保潔工人的手衛(wèi)生培訓(xùn)、教育和監(jiān)督（五）、應(yīng)對陪護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識的宣傳教育，進(jìn)入病室探視患者前， 和結(jié)束探視離開患者時，應(yīng)洗手或用快速手液消毒進(jìn)行手衛(wèi)生；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科政民路 507 號 9 號樓聯(lián)系電話： 65115006*1019 ，1020（分機(jī)）4FK -SOP2012 年 8 月修訂（六）、