社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感 染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體 感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之 一,其致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主 增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)完成了兩項(xiàng)較大樣本的全國(guó)性CAP流行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，

2、結(jié)合國(guó)外CAP診治方面的最新研究進(jìn)展，對(duì)1999年制定的社區(qū) 獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）進(jìn)行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的 診斷，全面評(píng)估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療， 減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CAP的臨床診斷依據(jù)1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴 胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。4. WBC>10< 109/L或<4X 109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何

3、1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì) 性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可 建立臨床診斷。二、CAP的病原學(xué)診斷1. 病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見表1。2. 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：（1）采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取 膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺抱子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；

4、對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞 學(xué)篩選。對(duì)于厭氧菌、肺抱子菌，采用支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽性率可能更高。（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng) 臵于4°C保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。 實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比例1:2.5）。以合格標(biāo) 本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他 培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎 鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。3

5、. 血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要 用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。4. 檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：（1）確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支 氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng)+），BALF標(biāo)本104CFU/m（ +），防污染毛刷或防污染 BALF標(biāo)本103CFU/ml（ +）;呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎支原體、 肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)肺 炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)） 1:64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光 試驗(yàn)）

6、 1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法） 1:128 ;嗜肺軍團(tuán)菌I 型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體 滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析 法）陽性（兒童除外）。（2）有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng) （ +）;合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；彳d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG 抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1:16（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌 試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1:1024。（3）無 意

7、義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、 非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（v +）生長(zhǎng)；不 符合（1）、中的任何1項(xiàng)。社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體需氧標(biāo)本來源顯微鏡檢查培養(yǎng) 血清學(xué)其他菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或和人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF經(jīng)PSB采革蘭染色 兼集的下呼吸道標(biāo)本、血 革蘭染色 性液、胸腔積液、肺活肺活厭檢標(biāo)本、尿液氧菌厭經(jīng)纖維支氣管鏡或人工革蘭染色免疫層析法檢 測(cè)肺炎鏈球菌 抗原（針對(duì)成 人肺炎鏈球菌 感染的快速診 斷方法）氧氣道吸引的下呼吸道標(biāo) 菌本、BALF經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸 腔積液八痰

8、液、經(jīng)纖維支氣管鏡或 枝人工氣道吸引的下呼吸 枝道標(biāo)本、BALF經(jīng)PSB采萋尼染色 菌集的下呼吸道標(biāo)本、肺活 困檢標(biāo)本痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔 軍積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或 團(tuán)人工氣道吸引的下呼吸 FA（嗜肺軍團(tuán) 菌道標(biāo)本、BALF經(jīng)PSB采菌） 屬集的下呼吸道標(biāo)本、雙份血清、尿液衣原鼻咽拭子、雙份血清-體 屬 支 原體鼻咽拭子、雙份血清-屬 病鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物FA（流感病 毒或拭子、BALF肺活檢標(biāo)毒、呼吸道合條件 毒本、血清胞病毒） 時(shí)）IFA、EIAPPD式驗(yàn)、組織 病理尿抗原（主要 針對(duì)嗜肺軍團(tuán) 菌I型）+（有 條件 時(shí)）+（有 條件 時(shí)）+（有肺炎衣原體MIF、CF顆粒凝集、CFCF

9、 EIA、EIAEIA、LA、FA鼻咽拭子的PCR僅限于臨 床研究鼻咽拭子的PCR僅限于臨 床研究組織病理（檢 測(cè)病毒）痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或KOH浮載劑鏡 直人工氣道吸引的下呼吸檢、HE GMS 真道標(biāo)本、BALF經(jīng)PSB采染色、黏蛋白+ 困集的下呼吸道標(biāo)本、肺活卡紅染色（隱檢標(biāo)本、血清球菌） 肺導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或1-3- B D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法組織病理 檢測(cè)半乳甘露聚組織病里糖（適用于曲霉菌）組織病理肺人工氣道吸引的下呼吸 姬姆薩染色、 孢道標(biāo)本、BALF經(jīng)PSB采甲苯胺藍(lán)染 子集的下呼吸道標(biāo)本、肺活色、GMS FA 菌檢標(biāo)本 注：BALF支氣管肺泡灌洗液；P

10、SB防污染毛刷；PPD結(jié)核茵素純蛋白衍化物； PCR聚合酶鏈反應(yīng)；FA熒光抗體染色；IFA :間接熒光抗體法；EIA:酶免疫 測(cè)定法；KOH氫氧化鉀；HE蘇木精-伊紅染色；GMSGomori烏洛托品銀染色； CF:補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；MIF:微量免疫熒光試驗(yàn)；LA:乳膠凝集試驗(yàn)。ELISA:酶聯(lián) 免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測(cè)是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效 的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+:陽性；-:陰性5. 病原學(xué)診斷方法的選擇：（1）門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢 查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需

11、進(jìn)行病原學(xué)檢查。（2）住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者， 均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。（3）侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下 CAP患者：經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然 進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)；懷疑特殊病原體感染， 而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1. 住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)， 建議 住院治療；（1）年齡6

12、5歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻 塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液病； 5）獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS） ； 6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近1年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植 術(shù)后；11）慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；12）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。（3）存在以下異常 體征之一：呼吸頻率30次/min :脈搏120次/min ;動(dòng)脈收縮壓 90mmHg（1mm掃0.133kPa）:體溫40C或35C ;意識(shí)障礙；存在肺外 感染病灶如敗血癥、腦膜炎。（4）存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一： WBC2

13、0 x 109/L或4X 109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 x 109/L ；呼吸空氣時(shí)PaQ60mmHg PaQ/FiO 2300,或 PaC050mm Hg 血肌酐（SCr）106 卩 mol/L 或血尿素氮 （BUN）7.1mmol/L;血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）30% 血漿白蛋白 25g/L ;有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性 酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)、血小板減少；X 線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。2. 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，

14、需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：（1）意識(shí)障礙。（2）呼吸頻率 30次/min。（3）Pa0 260mmH,g Pa0/Fi0 2 300,需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮 壓90mmHg （5）并發(fā)膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48h內(nèi)病變擴(kuò)大50% （7）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功 能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議1. 易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素：如果患者合并某些危險(xiǎn)因素（表2）或存在 某些合并癥（表3），將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。2. CAP初始經(jīng)

15、驗(yàn)性抗感染治療的建議：我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì) 發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn) 一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)：（1）對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量 推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。（2）我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率（包括中介與耐藥）在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1-1.0mg/L）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭 抱曲松、頭抱

16、噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。（3）我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎 鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有 良好療效。（4）支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治 療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi) 酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。（5）疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物， 或聯(lián) 合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類 藥物。（6）對(duì)懷疑感染流感

17、病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療， 只有對(duì)于有典型流感癥狀（發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發(fā)病時(shí)間2d 的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。（7）對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療 爭(zhēng)取在診斷CAP后 4 h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。（8）抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指 征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用

18、藥至患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致 病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)， 如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021d。（9）重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌 物引流亦十分重要。表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)危險(xiǎn)因素菌耐藥肺 年齡65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過B -內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨 炎鏈球 床合并癥；免疫抑制性疾病（包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中 菌心的兒童軍團(tuán)菌 屬腸道革 蘭陰性 桿菌吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如

19、器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖 尿?。粣盒阅[瘤居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治 療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ纾褐夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等 ）；應(yīng) 用糖皮質(zhì)激素（潑尼松10mg/d）;過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7d;營(yíng) 養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1X 109/L狀態(tài)或合并癥酗酒COPDR煙者居住在養(yǎng)老院患流感接觸鳥類疑有吸入因素結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊 腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）近期應(yīng)用抗生素表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體易感染的特定病原體肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、 腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬肺炎鏈球菌、

20、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿 菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌厭氧菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡 萄球菌耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假 單胞菌表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇群青壯年、肺炎鏈球菌，肺炎支原（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）無基礎(chǔ)體、流感嗜血桿菌、肺炎多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4） 疾病患 衣原體等第一代或第二代頭抱菌素；（5）呼吸喹諾酮類者（如左旋氧氟沙星、莫昔

21、沙星等）老年人 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿（1）第二代頭抱菌素（頭抱呋辛、頭抱丙烯、 或有基 菌、需氧革蘭陰性桿菌、頭抱克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）B 礎(chǔ)疾病 金黃色葡萄球菌、卡他莫-內(nèi)酰胺類/ B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林 患者 拉菌等/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿（1）靜脈注射第二代頭抱菌素單用或聯(lián)用靜脈 治療、但菌、混合感染（包括厭氧注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類； 不必收 菌）、需氧革蘭陰性桿菌、（3）靜脈注射B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑 住ICU的金黃色葡萄球菌、肺炎支制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨

22、芐西林/舒巴 患者 原體、肺炎衣原體、呼吸坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭抱噻 道病毒等肟、頭抱曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰（1）頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)銅綠假 單胞菌 感染危 險(xiǎn)因素性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基 炎支原體、流感嗜血桿 糖苷類；（3）靜脈注射B -內(nèi)酰胺類/ B -內(nèi)酰 菌、金黃色葡萄球菌等 胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林B組：有A組常見病原體+銅綠 銅綠假假單胞菌單胞菌感染危險(xiǎn)因素/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他 培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類（1）具有抗

23、假單胞菌活性的B -內(nèi)酰胺類抗生 素（如頭抱他啶、頭抱吡肟、哌拉西林/他唑巴 坦、頭抱哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等） 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián) 用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的B -內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3） 靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握1.初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫 下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何， 仍可維持原有治療。癥狀 顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、 或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛?服給藥，采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和 處理如下：（1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià) 其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。（2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括 SARSffi人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性