中醫(yī)院核心制度1

1、陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度制度名稱首同首診負(fù)責(zé)制制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/01上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.111.首問負(fù)責(zé)制是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提問題（無論其事是否與己有關(guān)），都應(yīng)詳細(xì)耐心解答或指引到相關(guān)地點。首診負(fù)責(zé)是指第一位接診手、1壬口心八八1-）巧妙輜櫥制毆別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、制度菸人冊L2.官修醫(yī)加確的病人應(yīng)積極1卜"貝士雪忒。醫(yī)療管理（YLGL）除按要求進(jìn)力病史、身體檢:治療，需要住院治療的患者制度緬號而僉有詳細(xì)t攵住院治療；對（YLGL

2、/YWK/HXZD/3錄外，對診斷已明喻未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療3 .診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4 .如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5 .對己接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。門診會診不再二次掛號。6 .急診病人由分診臺護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病歷記錄，

3、完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。7 .凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，按醫(yī)院相關(guān)制度處罰。8 .醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度的實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科上次修改日期本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.111 .科主任查房，科內(nèi)副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員一律參加。2 .科主任每周查房1-2次（普通巡視、重點檢查），主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。3 .重危病員，

4、住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，及時處理，科主任及主治醫(yī)師要主動指導(dǎo)住院醫(yī)師處理病員，或住院醫(yī)師有必要時請主治醫(yī)師、科主任臨時檢查病員。4 .查房前主管醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷，X光片、檢查器械等，并將重點病員姓名、床號提前二天告訴科主任，科主任要在查房前了解病員做好準(zhǔn)備工作，查房時經(jīng)治醫(yī)師要重點扼要報告病情，提出需要解決的問題?？浦魅慰筛鶕?jù)病情進(jìn)行分析，做出肯定性指示。5 .主治醫(yī)師在做好充分準(zhǔn)備前提下，每周要有1-2次培養(yǎng)性查房，每次分析1-2個病例，旨在培養(yǎng)提高下級醫(yī)師的專業(yè)理論。6 .查房內(nèi)容：6.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷，治療計劃；決定重大

5、手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。6.2 主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。6.3 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲

6、食情況等。7 .院領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄8 .若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。9 .由護(hù)理部及科護(hù)士長組織的護(hù)理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對患者提出的護(hù)理問題、制定護(hù)理措施，并針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護(hù)理問題。制度名稱會診制度制度類別醫(yī)療管理（YLGL）

7、制度編號YLGL/YWK/HXZD/03上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度住院病人由于病情復(fù)雜，診斷困難，治療效果不佳或發(fā)現(xiàn)新的疾病及并發(fā)癥等,需他科（院）協(xié)助診斷治療的，可以申請會診，會診可分為下列幾級:制度.和汕翁診:伯舜本硬藕18制跳小型會診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任員參力口。醫(yī)療管理（YLGL ）制度編號2.科問會診：是請求他科參加會診。由主治醫(yī)師提出,YLGL/YWK/HXZD/ 經(jīng)科主任、主任（副主任）醫(yī)師同意，寞寫會診單，經(jīng)主治醫(yī)師上人員簽字后送雙版請科室，被邀請科室應(yīng)及時派出主治醫(yī)師

8、以上人員前去會診，普通會診最遲48小時完成，急診會診要求10分鐘完成3 .院內(nèi)會診：是本院內(nèi)較大的集體會診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，負(fù)責(zé)通知各有關(guān)科室人員參加。會診由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加，必要時請主管醫(yī)療的副院長參加。4 .院外會診：本院診治比較困難的疑難病例，可以申請院外會診，會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間、地點，填寫會診單送往被邀請單位醫(yī)務(wù)科。院外會診由申請科主任、主任（副主任）醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科主持，必要時可請院領(lǐng)導(dǎo)參加。如遇特殊情況，可以送病人到院外會診，或函寄病人檢查材料如X光片照片、病理切片等，請求書面會診。5 .緊急會診：科內(nèi)

9、、科問及院內(nèi)緊急會診，分別由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師提出，被邀請的科室及人員必須隨請隨到；院外的緊急會診，由主任醫(yī)師提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實施，發(fā)出邀請時必須注明“緊急”字樣，并注明請求對方到達(dá)的時間。6 .科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病史、診斷、治療等方面情況，提出請求解決的有關(guān)問題，并做好會診記錄，會診結(jié)束后，主持人要進(jìn)行會診小結(jié)，并負(fù)責(zé)組織實施。陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.111 .醫(yī)師值班與交接班：1.1 各科在非辦公時間及節(jié)假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科

10、室的性質(zhì)、大小和床位的多少，單獨或二線值班。1.2 值班醫(yī)師每日在下班前30分鐘至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。1.4 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。1.5 值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)

11、治醫(yī)師。1.6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)當(dāng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。1.7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。1.8 每日晨會，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師、或上級醫(yī)師、或科主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當(dāng)班入院新患者情況以及尚待處理的工作。2 .護(hù)士值班與交接班：2.1 病房護(hù)士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。2.2 交班前，護(hù)士長應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護(hù)理工作。2.3 病房應(yīng)建立日夜交

12、班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4 晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。2.5 早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)當(dāng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。3 .藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在

13、班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。制度名稱疑難病例討論制度制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/05上次修改日期2009.3制aE制度部門醫(yī)方科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/06上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.111.危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分

14、工協(xié)作。2.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,應(yīng)及時請小上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。3.醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。4.各種急救藥物的安瓶、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5.搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式二份，一份交病人家屬，另外一份貼在病歷上7.危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。08.危重患者搶救經(jīng)過、重要用藥及措施、病情轉(zhuǎn)歸、參加人員及時記錄入

15、病歷。制度名稱中等以上手術(shù)討論制度制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度07上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11為規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全管理，按照陜西省衛(wèi)計委要求及漢中市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評分表，特制定中等以上手術(shù)討論制度，并統(tǒng)一規(guī)定需進(jìn)行術(shù)前討論的項目，請各科室嚴(yán)格執(zhí)行。1 .中等以上手術(shù)術(shù)前討論的組織，應(yīng)在病人圍手術(shù)期準(zhǔn)備后進(jìn)行，由主治醫(yī)師或主刀醫(yī)師主持、手術(shù)組成員、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加。2 .重大手術(shù)、致殘手術(shù)和新開展手術(shù)的術(shù)前討論，須在申報醫(yī)務(wù)科審批后由科主任親自主持、全體醫(yī)護(hù)人

16、員及需配合的相關(guān)科室主任、麻醉師參加，必要時請醫(yī)務(wù)科參加。3 .術(shù)前討論內(nèi)容，除一般項目外，重點評估手術(shù)前準(zhǔn)備情況，病人的耐受力，手術(shù)方案的選擇，手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，預(yù)期效果、麻醉方式，并發(fā)癥及風(fēng)險預(yù)測，應(yīng)急搶救處理預(yù)案，手術(shù)時間的確定，手術(shù)者資質(zhì)及手術(shù)人員職責(zé)分工等，對討論中所提出的疑問要認(rèn)真分析和探討，以確保手術(shù)安全。4 .討論情況應(yīng)如實記錄在病歷中。制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/08上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。1 .

17、已進(jìn)行尸檢的病人病例討論，在尸檢病理報告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。2 .死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)科派人參加。要有完整的討論記錄,由科主任簽字確認(rèn)后納入病歷,并建立專門的討論記錄本。3 .討論程序由經(jīng)治醫(yī)生報告病例診斷、治療、及搶救經(jīng)過、死亡原因，與會人員認(rèn)真分析討論。4 .死亡病例討論必須明確以下問題：4.1 死亡原因。4.2 診斷是否止確。4.3 治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。4.4 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。4.5 今后的努力方向。制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/09制度名稱查對制度陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科上次

18、修改日期本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.111 .臨床科室1.1 開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)當(dāng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍越己心、01.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸

19、血時須注意觀察，保證安全。2 .手術(shù)室：2.1 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。2.2 每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，具上具備有患者查對用的患者身份信息。2.3 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接，核對無誤后雙方簽名確認(rèn)。2.4 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。3 .藥房：3.1 調(diào)劑處方時，查對科

20、別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4 .輸血科：4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。4.3 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號；獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間

21、；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。5 .檢驗科：5.1 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?.2 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。6 .病理科：6.1 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。6.2 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4 發(fā)報告時，查對單位。7 .醫(yī)學(xué)影像科：7.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。7.2

22、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。7.3 使用造影劑時應(yīng)查對患者對造影劑過敏7.4 發(fā)報告時，查對科別、病房。8 .理療科及針灸室8.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.2 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。8.3 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9 .供應(yīng)室：9.1 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。9.3 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

23、10 .特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。11 .其他科室：應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。12 .建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度。12.1 對無法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)佩帶“腕帶”做為標(biāo)識。12.2 “腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)2人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)2人核對。

24、制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/10上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11為加強(qiáng)我院手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例等法律法規(guī)要求，結(jié)合我院實際，對手術(shù)分級管理制度修訂如下：1 .臨床手術(shù)分級手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作,以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。根據(jù)其風(fēng)險性及難易程度，手

25、術(shù)分為四級：1.1 級級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；1.2 二級手術(shù)：有f風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有f技術(shù)難度的手術(shù)；1.3 二級手術(shù)：風(fēng)險較局、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；1.4 級級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。2 .手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。手術(shù)醫(yī)師級別遵循以下原則確定：2.1 住院醫(yī)師2.1.1 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.1.2 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2.2 主治醫(yī)

26、師2.2.1 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2.2.2 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。2.3 副主任醫(yī)師2.3.1 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2.3.2 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2.4主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。3 .手術(shù)醫(yī)師權(quán)限3.1 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。3.2 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3.3 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。3.4 高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。3.

27、5 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。3.6 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。3.7 主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。醫(yī)院根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位、技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和糾紛發(fā)生情況對醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實行動態(tài)管理。4 .手術(shù)審批權(quán)限4.1 常規(guī)手術(shù)4.1.1 一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，高年資住院醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4.1.2 二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，

28、主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4.1.3 三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4.1.4 四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4.2 重大手術(shù)凡屬下列情形之一的視為重大手術(shù)：4.2.1 我院手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的四級手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)4.2.2 患者系省、市特殊關(guān)照或保健對象的；4.2.3 可能導(dǎo)致毀容、致殘、截肢或器官摘除的手術(shù)；4.2.4 已經(jīng)或預(yù)期可能引起司法糾紛的；4.2.5 新開展的臨床科研類手術(shù)。以上手術(shù)，須全科討論，填報重大手術(shù)審批表，科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，必要時組織院內(nèi)專家進(jìn)行討論，由主管院長審批后方可實施手術(shù)

29、。4.3 急診手術(shù)急診手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。4.4 外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按我院醫(yī)師外出會診管理規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其相應(yīng)手術(shù)級別。5 .要求5.1 各科室應(yīng)當(dāng)開展與其級別和診療科目相

30、適應(yīng)的手術(shù)，重點開展三、四級手術(shù)。5.2 科室在安排手術(shù)時應(yīng)按手術(shù)級別與手術(shù)醫(yī)師權(quán)限妥善安排手術(shù)醫(yī)師，各級醫(yī)師在臨床工作中必須遵照手術(shù)分級授權(quán)管理規(guī)定實施相應(yīng)級別的手術(shù)。陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度制度名稱新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/YWK/HXZD/11上次修改日期2009.3制定制度部門醫(yī)務(wù)科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.11為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)我院科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例等國家肩關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我院的實際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。1 .新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域

31、具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。2 .新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。2.1 國家級具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2.2 省級具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2.3 院級具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。3 .新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件3.1 擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法

32、律法規(guī)和各項規(guī)章制度。3.2 擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3.3 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進(jìn)入。3.4 擬開展的新項目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。4 .新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序4.1 申報者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技

33、、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。4.2 醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書進(jìn)行審核合格后，報請醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審核評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報請院長審批。5 .可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期結(jié)果與效益等。6 .監(jiān)察措施6.1 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經(jīng)學(xué)術(shù)委員會審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。6.2 醫(yī)務(wù)科每年對開展的新項目例行檢查一次，項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況。6.3 對不能按期完成的新項目

34、，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細(xì)說明原因。學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。6.4 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。6.5 開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜，操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則河二由坨旬十XX坨上左朵旬湛R之府已1旦府1土匕一口；不*71由*湛必席上J|乂，1-1-JL.IJL制度名稱知恬況征得去1

35、,XJXH|乂口八/J，廠|以口'。1、人日口,IF門以7內(nèi)11臨床用血審核制度馬”2薜M同言*攵要如枯同含上后七臺匕攤發(fā)玳存論井論井將八H1HML,|J.L|J，匕、E制度類別急意外情況所需以治聲【而對腎芻=1HA4勿、刀7HJ1'111=1八in醫(yī)療管理（YLGL）設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委7昔外桔汨后M4刖的病桔川、17心|八1，八口制度編號底本院醫(yī)師決責(zé)生/診療二季YLGL/YWK/HXZD/（系以滿足診療要求。12卜加聲【什T甲學(xué)寧公療四_L1口內(nèi)“11八J樂心、上次修改日期E、？T1HIJL7RU-i以j目II7對1H乂T2009.3司時必繃咯守崗位不得回usyJ>

36、;K、制定制度部門，白因不干串者）醫(yī)務(wù)科芾情趨宇為小,本次修改日期yhux/7要iiai叫/Iluj-E2016.10、11IAI”,L±/EV口'）制度執(zhí)行日期Vd1H'bo>AJ/JIIa22016.11根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度1 .根據(jù)衛(wèi)計委臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求：“血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費、杜絕不必要的輸血”。2 .臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等（具體要求見漢中市中心醫(yī)院臨床

37、輸血指南）。3 .輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保儲血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。4 .輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。5 .依據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，三級甲等醫(yī)院成分輸血率應(yīng)達(dá)到90%以上（指有形成分，血漿不列入在內(nèi)），必須控制臨床使用全血的用量。臨床科室使用全血時，須填寫用血申請單，報醫(yī)務(wù)科登記審批，經(jīng)批準(zhǔn)認(rèn)可后，再交輸血科配血備血。6 .臨床輸血一次備血量超過2000ml時，要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)生會診，用血科室主任簽字后報醫(yī)務(wù)科和主管院長批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按以上

38、要求補(bǔ)辦手續(xù)。7 .決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療知情同意書上簽名。輸血治療知情同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血須報醫(yī)務(wù)科或主管院長同意并備案和記入病歷。8 .配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等。準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床旁共同核對以上項目無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。9 .輸血過程中，對有疑為溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染性輸

39、血反應(yīng)的應(yīng)立即停止輸血，及時搶救治療（同時通知輸血科進(jìn)行血液取樣核查原因），做以下核對檢查：9.1 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；9.2 核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型.，不何則抗體篩選及交叉配血試臉(包括鹽水相和非鹽水相試臉)制度名稱危急值報告制度與工作流程9.3立即抽尿受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血.漿游離血紅蛋白含量；9.4 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；9.5 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；9.6 必要時，

40、溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。10.輸血完畢后，護(hù)士在護(hù)理記錄單中認(rèn)真書寫輸血記錄，并將血袋保存24小時后，放入醫(yī)療垃圾中統(tǒng)一處理。有輸血反應(yīng)的由經(jīng)管醫(yī)師逐項填寫“患者輸血不良反應(yīng)回饋單”送輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦備案。陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/ZKB/HXZD/13上次修改日期2009.3制定制度部門質(zhì)控科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.111 .“危急值”的定義“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、

41、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2 .“危急值”項目及報告范圍2.1 心電檢查“危急值”報告范圍:心臟停搏急性心肌梗夕匕心室撲動、顫動室性心動過速多源性、RonT型室性早搏頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動心室率大于180次/分的心動過速二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯心室率小于40次/分的心動過緩大于3秒的停搏低鉀u波增局2.2 動態(tài)心電圖“危急值”報告范圍心房顫動時R-R間期>5.0s出現(xiàn)3次以上3.0s的長R-R間期Q-T間期顯著延長，伴室性心動過速室速心室率200次/分，持

42、續(xù)>30s尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多形性室性心動過速心室撲動心室瓢動室上速/房顫/房撲心室率250次/分房顫伴預(yù)激最短R-R間期V250ms首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死心電圖改變以及陳舊性心肌梗夕匕后再次梗夕匕的心電圖改變符合變異性心絞痛的心電圖改變（ST段呈一過性弓背向上型、巨R型等抬高）2.3 醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍:中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期硬膜下/外血腫急性期腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦十范圍或以上）耳源性腦膿腫腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI,程度加重，與近

43、期片對比超過15%以上脊柱X線檢查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形脊髓重度損傷椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊呼吸肺壓縮90%的液氣胸，尤為張力性氣胸氣管、支氣管異物肺栓塞、肺梗死循環(huán)心包填塞、縱隔擺動急性主動脈夾層動脈瘤消化急性出血壞死性胰腺炎肝脾胰腎等腹腔臟器出血2.4 超聲檢查報告范圍:急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少w5cm,合并胎兒呼吸、心率過快（160bpm）或過慢（v120bpm）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血考慮急性壞死性胰腺炎心臟普大并合并急性心衰大面積心肌壞死大量心包積液合并心包填塞急性主動脈夾層動

44、脈瘤2.5 檢驗“危急值”報告項目和警戒值檢驗項目警戒低值警戒高值檢驗項目警戒低值警戒高值Cr血清肌酎1500科mol/LWBC（血液病、放化療患者）0.5X109/L100.0X109/L成人血糖2.8mmol/L33.3mmol/LWBC（其他患者）2.5X109/L100.0X109/L糖尿病病人血糖3.9mmol/L33.3mmol/L新生兒血糖1.7mmol/L33.3mmol/L血小板（血液病、放化療患者）10X109/LK血清鉀2.5mmol/L6.5mmol/L血小板（其他患者）30X109/LNa血清鈉120mmol/L160mmol/L凝血酶原時間（PT）21秒Ca血清總鈣

45、1.5mmol/L3.5mmol/LINR（口服華法令）3.5nCa標(biāo)準(zhǔn)化離了鈣0.6mmol/L1.98mmol/LAPII150秒血氣pH:7.07.6肌鈣蛋白陽性pCO2:20mmHg70mmHg纖維蛋白原0.7g/L6.5g/LpO2:50mmHg總二氧化碳10mmol/L40mmol/L血紅蛋白（Hg）60g/L180g/L無菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)血液、骨髓、腦脊液培養(yǎng)陽性血紅蛋白（新生兒）100g/L220g/L2.6 病理科術(shù)中冰凍病理診斷與臨床診斷性質(zhì)不符2.7 消化內(nèi)鏡中心1、消化道穿孔。2、消化道大出血。3、嵌頓性消化道異物。2.8 輸血科1、Rh（D）陰性2、抗篩陽性3 .“

46、危急值”報告程序3.1 醫(yī)技科室：3.1.1 檢驗、輸血、呼吸、心血管涉及危急值：檢驗人員發(fā)現(xiàn)“危急值”,首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，重復(fù)檢測標(biāo)本（有必要時須重新采樣）屬實，可執(zhí)行l(wèi)is網(wǎng)絡(luò)自動上報程序：通過計算機(jī)系統(tǒng)中“routin”一“信息處理”一“審核”一“標(biāo)本危急值列表”一“未處理”一“通知臨床”,臨床確認(rèn)完成；在“通知臨床”5分鐘后，護(hù)士站未確認(rèn)的，采用人工上報程序：詳細(xì)、規(guī)范在科室“危急值登記本”中記錄，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果。醫(yī)技科室對計算機(jī)自動上報成

47、功發(fā)送過的“危急值報告”，整頁打印，每月裝訂成冊，已備檢查。特殊情況和網(wǎng)絡(luò)不支持自動上報時均采用人工上報程序。3.1.2 影像、超聲、心電、病理、消化內(nèi)鏡危急值：相關(guān)科室人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認(rèn)患者信息與實際相符，檢查儀器、設(shè)備和過程是否正常，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤（病理可免去儀器和傳輸檢查步驟），在確認(rèn)過程、環(huán)節(jié)無異常，請示審核醫(yī)師同意后（心電圖暫不審核），立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果。發(fā)放危急值報告科室在危急值登記本中詳細(xì)記錄患者姓名、住院號、科室、床號、檢查時間、檢查結(jié)果、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢查人員姓名等。3.2 臨床科室：3.2.1 臨床科

48、室醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，并及時將報告交主管或值班醫(yī)生。如臨床人員接到計算機(jī)系統(tǒng)提示的危急值，及時輸入工號及密碼進(jìn)行確認(rèn)，將危急值相關(guān)信息登記到“危急值及重要檢查結(jié)果登記本”中，同時報告主管或值班醫(yī)生，并簽字確認(rèn)，請其結(jié)合臨床，迅速采取相應(yīng)措施。需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。3.2.2 主管或值班醫(yī)生需及時在電子病歷系統(tǒng)“危急值病程記錄”中記錄“危急值”結(jié)果和診治措施、病情轉(zhuǎn)歸。4 .“危急值”登記制度“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的

49、過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。5 .質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。質(zhì)控辦、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。對于制度執(zhí)行過程中存在的問題提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度制度名稱手術(shù)安全核查制度制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/ZKB/HXZD/14上次修改日期2009.3制定制度部門質(zhì)控科本次修改日期2016.10制度

50、執(zhí)行日期2016.111 .手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士二方（以下簡稱二方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2 .本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3 .手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4 .手術(shù)安全核查由術(shù)者主持，二方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。5 .實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。5.1 麻醉實施前：二方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道

51、建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。責(zé)任人：麻醉醫(yī)師。5.2 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。責(zé)任人：手術(shù)醫(yī)師。5.3 患者離開手術(shù)室前：二方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。責(zé)任人：巡回護(hù)士。5.4三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。6 .手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一

52、步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7 .術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8 .住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9 .手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10 .質(zhì)控辦、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。手術(shù)安全核查表以醫(yī)院統(tǒng)一印制版為準(zhǔn)。制度名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定制度類別醫(yī)療管理（YLGL）制度編號YLGL/ZKB/HXZD/15陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院管理制度上次

53、修改日期2009.3制定制度部門質(zhì)控科本次修改日期2016.10制度執(zhí)行日期2016.111 .總則1.1 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。1.2 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。1.3 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。1.4 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。1.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定

54、期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。1.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。2 .病歷的建立2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。2.2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。2.3 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體

55、溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治