執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)講義-外科ppt課件

1、源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008第一節(jié)克隆恩病第一節(jié)克隆恩病克羅恩病是一種病因尚不非常清楚的胃腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病。一、病理改動(dòng)病變多見于回腸末段和臨近右側(cè)結(jié)腸1、形狀特點(diǎn)是病變呈階段性或騰躍性2、粘膜潰瘍特點(diǎn)是：早期呈鵝口瘡3、病變累及腸壁全層，可發(fā)生腸梗阻。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1消化系統(tǒng)表現(xiàn)1腹痛：為最常見病癥，多位于右下腹或臍周2腹瀉3腹部包塊。2、全身表現(xiàn) (1)發(fā)熱2營養(yǎng)妨礙3腸外表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎我腸外表現(xiàn)類似，其中一口腔粘膜潰瘍，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，關(guān)節(jié)炎等4、并發(fā)癥：腸梗阻常見源于北大，緣在百達(dá)咨

2、詢電話400-058-2008三、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查貧血常見；活動(dòng)期白細(xì)胞增高，血沉加快；C一反響蛋白升高 血潔白蛋白常有降低；糞便潛血實(shí)驗(yàn)常呈陽性；2、X線檢查騰躍征3結(jié)腸鏡檢查：病變呈階段性分布，見縱行潰瘍，病變處多部位深，活檢有時(shí)可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。4活組織檢查：對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008四、診斷 對(duì)慢性起病，反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者。 本病診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、x線檢查、結(jié)腸鏡檢查和活組織檢查源于北大，緣在百達(dá)咨詢

3、電話400-058-2008五、治療1、普通治療：普通給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、維生素。2、藥物治療：1氨基水楊酸：柳氮磺吡啶，輕中度患者2糖皮質(zhì)激素：是目前控制本病比較有效的藥物，適用于活動(dòng)期3免疫抑制劑4抗菌藥物5其他藥物3、手術(shù)治療：主要是針對(duì)并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻、內(nèi)科治療失敗的瘺管與膿腫構(gòu)成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌變等。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008【考題舉例】(12共用題干) 男，30歲。反復(fù)右下腹痛1年，伴便秘、口腔潰瘍，無發(fā)熱及乏力。否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核親密接觸史。查體，右下腹可觸及邊境不清的包塊，可挪動(dòng)，壓痛陽性。1首先思索的診斷是：B A

4、腸結(jié)核 B克羅恩病 c結(jié)腸癌 D闌尾炎 E結(jié)核病腹膜炎 源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20082為明確診斷，最重要的檢查是： D A糞隱血 B糞查找抗酸桿菌 C腹部cT D結(jié)腸鏡檢查及活檢 E腹部B超3克羅恩病的手術(shù)指征不包括 C A腸內(nèi)瘺 B慢性腸穿孔 C發(fā)熱、腹痛、體重下降 D腸管狹窄 E繼續(xù)出血源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008第二節(jié)第二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不非常清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿性便、腹痛一、病理改動(dòng) 病變位于大腸，范圍多自肛端直腸開場，逆行向近段開展

5、，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008二、臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)1腹瀉和粘液膿血便，粘液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)2腹痛 多為左下腹或下腹陣痛，有疼痛便意后緩解3)其他病癥：可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。 (4)體征：輕、中型患者僅在左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸。重型和迸發(fā)型息者常有明顯壓痛和鼓脹。假設(shè)有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)留意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008三、并發(fā)癥 中毒性巨結(jié)腸 多發(fā)生于迸發(fā)性和重癥潰瘍性結(jié)腸炎，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消逝，腸內(nèi)容物與氣

6、體大量積聚引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，普通以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。 常因低鉀、鋇灌腸、運(yùn)用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。本病易引起急性腸穿孔源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008四、輔助檢查1血液檢查血沉加快和c一反響蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志2糞便檢查 膿血便3結(jié)腸鏡檢查 該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一 黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫、血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍?cè)从诒贝螅壴诎龠_(dá)咨詢電話400-058-20084、X線鋇劑灌腸檢查 X線主要有1粘膜粗亂及顆粒改動(dòng)2多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣粗糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影3結(jié)

7、腸帶消逝，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈管狀。五、診斷 具有繼續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有或不伴不同程度全身病癥者。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008六 、治療1、普通治療 活動(dòng)期患者應(yīng)有充分休憩，流質(zhì)飲食或富營養(yǎng)少渣飲食。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血。低蛋白血癥著輸注血白蛋白。2、藥物治療1氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶是治療本病的常用藥物。適用于輕中度患者2糖皮質(zhì)激素：適用于對(duì)氨基水楊酸制劑不佳的輕中型患者，特別適用于重型活動(dòng)期患者及急性迸發(fā)性患者。3免疫抑制劑：硫唑嘌呤，對(duì)激素治療不佳和有依賴的慢性繼續(xù)

8、性病例源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20083、手術(shù)治療 緊急手術(shù)指證為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血病癥者。擇期手術(shù)指證：1并發(fā)結(jié)腸癌變；2慢性繼續(xù)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不良反響太大不能耐受者。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008【考題舉例】1、女，37歲，慢性腹瀉2年，大便每天23次，常帶少量粘液，反復(fù)糞便致病菌培育陰性，結(jié)腸鏡檢查見為直腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸充血、水腫，有少數(shù)散在淺潰瘍，擬診為潰瘍性結(jié)腸炎。首選的治療方案是 EA潑尼松口服 B氟哌酸口服 C甲硝唑保管

9、灌腸 D氫化可的松保管灌腸 E5一氨基水楊酸口服源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20082、30歲男性農(nóng)民，腹痛、腹瀉半個(gè)月，大便48次天，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液及黏液，患者無發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBCl015個(gè)HP，RBC滿視野，該患者最能夠的診斷是 DA細(xì)菌性痢疾 B腸傷寒合并腸出血 C阿米巴痢疾 D潰瘍性結(jié)腸炎 E血吸蟲病源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008第三節(jié)第三節(jié) 腸梗阻腸梗阻一腸梗阻病因和分類病因1腸腔堵塞2腸管受壓3腸壁病變4動(dòng)力妨礙腸梗阻分類1按病因機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻2按有無血運(yùn)妨礙分單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻3按梗阻

10、部位分高位、低位4按梗阻程度分完全性、不完全性5按開展過程分急性、慢性源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008二、病理生理變1全身病理生理變化1體液喪失，表現(xiàn)為缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒或代謝性酸中毒源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008三、臨床表現(xiàn) 1、共同的表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉(停頓排氣排便)和腹部體征。1腹痛2嘔吐：早期嘔吐為反射性，吐出物為食物后胃液，進(jìn)食即吐3腹脹4停頓排氣排便5體檢腸型、蠕動(dòng)波源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20082、實(shí)驗(yàn)室檢查 1血、尿常規(guī)，血?dú)夥治觯簡渭冃阅c梗阻早期，血液、水電解量變化不明顯。病情開展、加重，有血液濃縮。絞窄性

11、腸梗阻白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。 嘔吐物和大便做潛血實(shí)驗(yàn)，陽性者思索腸管有血運(yùn)妨礙。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008(2) X線檢查：常用立位腹部透視或平片。 腸梗阻發(fā)生46小時(shí)，腸內(nèi)氣體增多。立位x線腹部透視或平片可見多數(shù)液平面?？漳c黏膜環(huán)狀皺襞可顯示：“魚肋刺骨狀。 而回腸黏膜無此征象。結(jié)腸顯示有結(jié)腸袋形。疑有腸套疊時(shí)應(yīng)做鋇灌腸攝片以協(xié)助診斷。檢查協(xié)助排除腫瘤等。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008單純性與絞窄性腸梗阻鑒別鑒別要點(diǎn)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發(fā)病漸起急驟。易致休克腹痛陣發(fā)性、伴有腸鳴持續(xù)

12、、劇烈、無腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓后不緩解四、各種類型腸梗阻的特點(diǎn)源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008嘔吐物胃腸液可為血性液 2觸診無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過水音不亢進(jìn)，或消失腹腔穿刺陰性可得血性液X線有液平有孤立、脹大的腸袢源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008表367機(jī)械性腸梗阻和麻木性腸梗阻的鑒另鑒別要點(diǎn)機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質(zhì)性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術(shù)史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯不明顯醚可不明顯，或局限顯著，全腹腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失X線部分腸脹氣

13、，液平 大、小腸均完全擴(kuò)張?jiān)从诒贝?，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008表368高位與低位腸梗阻的鑒別要點(diǎn)高位低位梗阻部位空腸上段回腸、結(jié)腸嘔牡早、頻晚、少或無嘔吐物多為胃內(nèi)容、漸少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線檢查無明顯液平有多個(gè)液平、階梯狀 源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008五治療1、原那么 糾正因腸梗阻所引起的全身病理生理變化和解除腸梗阻2、1胃腸減壓：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力。改善血液循環(huán)。減輕腹脹和毒素吸收 2糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：早期補(bǔ)液為主，后期尚需求血漿或全血、補(bǔ)鉀、堿性溶液 3防治感染：針對(duì)大腸桿菌和厭氧菌的抗生素。 4對(duì)癥處置：

14、給養(yǎng)、解痙、營養(yǎng)支持等。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20083、接除梗阻1非手術(shù)治療2手術(shù)治療 各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008 考題舉例男68歲，陣發(fā)性腹痛1年，自覺有“氣塊在腹中竄動(dòng)，起初大便次數(shù)添加，近3個(gè)月腹脹、便秘，近3天，無肛門排氣、排便。嘔吐物有糞便臭味，不斷感乏力和低熱根據(jù)病史思索腸梗阻。1按分類應(yīng)分為 CA高位完全梗阻 B高位不完全梗阻 C低位完全梗阻 D低位不完全梗阻 E以上都不對(duì)源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20082引起腸梗阻的病因最能夠是 B A糞塊 B腫瘤 C

15、炎性狹窄D粘連帶E腸系膜血栓源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008第四節(jié)第四節(jié) 結(jié)腸癌結(jié)腸癌一、病理1腫塊性 ： 多發(fā)于右半結(jié)腸2侵潤性：腫瘤向腸壁彌漫性浸潤，累及腸管整周，易致腸腔狹窄、梗阻，多發(fā)于左半結(jié)腸；3潰瘍型；腫瘤外表有深的潰瘍、周邊不規(guī)那么，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早，多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界處。 常見的組織學(xué)類型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多見。 結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是經(jīng)淋巴管，次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。最常見的轉(zhuǎn)移器官為肝，次為肺、骨。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008二、臨床表現(xiàn) 1、臨床表現(xiàn)主要是排便習(xí)慣與糞便性狀改動(dòng)(表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或

16、黏液血便)、定位不確切的繼續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊，晚期可出現(xiàn)腸梗阻病癥。也可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱。 右半結(jié)腸以全身病癥、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)：左半結(jié)腸以分泌堿性粘液光滑腸黏膜減少糞便儲(chǔ)存和運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)腸粘膜的檫傷，腸內(nèi)容多為成形大便，所以左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉，便血等病癥為顯著。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20082、診斷 早期病癥不明顯1一級(jí)親屬有直腸癌史者2有癌癥史或直腸息肉者3便血陽性者4有以下兩項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史者為高危人群，源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008根據(jù)臨床表現(xiàn)，應(yīng)做如下檢查：1糞便潛血檢

17、查；是普查挑選或早期診斷的線索。2x線氣鋇灌腸對(duì)比造影：可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范圍；3纖維結(jié)腸鏡：具有確診價(jià)值4血清癌胚抗原(CEA)，60結(jié)腸癌患者高于正常，主要用于手術(shù)效果的判別及術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)視。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008手術(shù)方法1、根治性手術(shù)：切處范圍除癌腫所在腸袢外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)1右半結(jié)腸切除術(shù)，順應(yīng)于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌2橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌3左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌；4乙狀結(jié)腸切除術(shù)，適用于乙狀結(jié)腸癌.源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20082、姑息手術(shù) 主要是結(jié)腸造

18、口3、術(shù)前預(yù)備 結(jié)腸手術(shù)需做術(shù)前腸道預(yù)備，目的是使腸道空虛清潔，盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后感染4、化療常用奧沙利鉑(或伊立替丁)、氟尿嘧啶、四氫葉酸鈣為主的結(jié)合方案。分子靶向治療亦已運(yùn)用于臨床。5療效 結(jié)腸癌的預(yù)后較好經(jīng)根治術(shù)后，其5年生存率分別為80、65和30。源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008 【考題舉例】1結(jié)腸癌患者中血清CEA程度高于正常的約占 DA30 B40 C50 D60 E70源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-20082女，68歲。因低熱伴右側(cè)腹部隱痛不適半年就診。查體：貧血貌，右側(cè)中腹部捫及5cm3cm質(zhì)硬腫塊，可推進(jìn)，壓痛不明顯。大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性。首選檢查方法是 CA腹部B型超聲 B全消化道鋇餐 C結(jié)腸鏡檢查 D靜脈腎盂造影 E腹部CT源于北大，緣在百達(dá)咨詢電話400-058-2008第五節(jié)腸結(jié)核第五節(jié)腸結(jié)核一、病因腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，回盲部是好發(fā)部位二、病理改動(dòng)1、潰瘍性腸結(jié)核 很少發(fā)生腸出血，由于在慢性開展過程中，病變腸段常與周圍組織嚴(yán)密粘連，所以潰瘍普通不發(fā)生急性腸穿孔，但是可發(fā)生慢性穿孔而構(gòu)成腹腔內(nèi)