血液凈化技術(shù)在ICU中應(yīng)用

1、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中大約有5%的患者需要血液凈化治療。在過去的幾十年里，危重患者的血液凈化技術(shù)得到了快速的發(fā)展，連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）已經(jīng)和呼吸機(jī)支持、營養(yǎng)支持并列成為ICU的三大支柱。 連續(xù)性血液凈化(Continous Blood purification)作為一種急救技術(shù)除用在急慢性腎功能衰竭治療上以外,在多種危重病:全身炎癥反應(yīng)綜合征()、急性呼吸窘迫綜合征()、多器官功能障礙綜合征()、急性重型胰腺炎(SAP)、燒傷、擠壓綜合征等也已被廣泛應(yīng)用。 眾所周知，“5.12”四川汶川特大地震中，多器官功能障礙綜合征(MODS)、擠壓綜合征是導(dǎo)

2、致重癥傷員死亡的最主要因素，早期診斷與積極的臟器支持對改善預(yù)后有積極作用。其中CBP(連續(xù)性血液凈化)起到了至關(guān)重要的作用。一、常見的幾種方式一、常見的幾種方式（一）血液透析（一）血液透析（Hemodialysis HD) 原理原理 血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴(kuò)散與超濾作用，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的 。 適應(yīng)證適應(yīng)證 1急性腎衰竭急性腎衰竭 急性肺水腫，對利尿劑無反應(yīng)；高鉀血癥，血鉀6.5mmol/L以上；無尿2天或少尿達(dá)4天以上；血HCO3- 12mmol/L。血BUN21.4mmol/L或Cr 442umol/L；

3、少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；血肌酐707.2mol/L；煩躁或嗜睡及心電圖提示高鉀圖型者。2慢性腎衰竭慢性腎衰竭 血液透析能替代部分的腎臟排泄功能，透析指征一應(yīng)考慮腎功能和并發(fā)癥。在GFR1520ml/min的患者，應(yīng)考慮開始透析治療。糖尿病患者因心血管并發(fā)癥和感染等較多見，故可適當(dāng)提前開始透析。3急性藥物、毒物中毒急性藥物、毒物中毒 能通過透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多

4、粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。 禁忌證禁忌證無絕對禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外。 1、休克或低血壓 2、難于控制的出血 3、顯著的心臟擴(kuò)大伴心肌嚴(yán)重受損 4、嚴(yán)重心律失常 5、未控制的嚴(yán)重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者（二）血液濾過（二）血液濾過（Hemofiltration,HF）原理原理 HF是一個(gè)對流過程。即血漿內(nèi)水分在跨膜壓力差作用下通過濾過膜時(shí)，溶液中小于膜孔的溶質(zhì)也隨著血漿水分被動地轉(zhuǎn)移到濾出液中，這就是溶質(zhì)的對流轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床意義臨床意義1HF對尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除略遜于HD，但對中分子物質(zhì)的清除，糾正水、電解質(zhì)及酸中毒，治療腎衰竭

5、、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于HD。2可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，易控制高血壓。3HD與HF聯(lián)用謂之血液濾過透析，可提高血液凈化的效率及縮短透析時(shí)間。4大量置換液的輸入，易污染而致發(fā)熱反應(yīng)及敗血癥，宜注意。 （三）血液灌流（三）血液灌流（Hemoperfusion,HP) 原理原理 HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi)。 臨床意義臨床意義 HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時(shí)，一般應(yīng)與HD或HF聯(lián)用。血液灌流：血液灌流：

6、 是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法?，F(xiàn)在常見的吸附劑材料有活性碳和樹脂。 血液灌流是血液凈化方法中技術(shù)難度較小的一種凈化方法，特別適合在基層醫(yī)院及院內(nèi)多個(gè)科室開展應(yīng)用。 血液灌流可以在普通的單泵、透析機(jī)、血濾機(jī)、人工肝機(jī)、CRRT機(jī)上單獨(dú)或聯(lián)合使用。一般血液灌流120-150min左右血液灌流的優(yōu)點(diǎn)血液灌流的優(yōu)點(diǎn) 血液灌流器的選擇血液灌流器的選擇HA130：維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥、各種原因?qū)е?的腎功能衰竭。HA230:各種藥物、毒物中毒。HA280:銀屑?。ㄅＦぐ_）、重癥藥物過敏性皮炎、重度痤瘡、過敏性紫癜及其它

7、免疫、炎癥相關(guān)性疾病。HA330：膿毒癥、SIRS、CARS、MODS、急性壞死性胰腺炎等炎癥反應(yīng)性疾病。HA330-：急慢性肝功能衰竭、頑固性膽汁淤積綜合征、高膽紅素血癥、肝性腦病、藥物性肝炎。 （四）血漿置換療法（四）血漿置換療法（Plasma Exchange therapy, PE) 原理原理 PE系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。 適應(yīng)證適應(yīng)證免疫復(fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血腎炎綜合征等。風(fēng)濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。自身免疫溶血性貧血、溶

8、血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。重癥肌無力、格林一巴利綜合癥。肝昏迷。毒蕈中毒。重癥牛皮癬。腎移植后急性排異反應(yīng)。高脂血癥。 （五）腹膜透析（五）腹膜透析（Peritoneal dialysis） 原理原理 腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動（擴(kuò)散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。 適應(yīng)證適應(yīng)證同血液透析 禁忌證禁忌證無絕對禁忌癥，但不宜在下述情況下

9、透析：廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。妊娠。（六）連續(xù)性腎臟替代治療（六）連續(xù)性腎臟替代治療（cotinuous renal replacement therapy，CRRT） CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。包括：（連續(xù)動靜脈血液濾過）、（連續(xù)靜靜脈血液濾過）,、（連續(xù)動-靜脈血液透析）、（連續(xù)動-靜脈血液透析濾過）、（連續(xù)靜-靜脈血液透析）、（連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過）、（動-靜脈緩慢連續(xù)超濾）、（靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾）及（連續(xù)高通量血液濾過）

10、。 在ICU中往往根據(jù)疾病的特點(diǎn)及所要清除物質(zhì)的特點(diǎn)來選擇血液凈化技術(shù)的方式。 最常用的血液凈化技術(shù)有HD、HF、HP、CRRT。二、二、ICU最常用的血液凈化技術(shù)最常用的血液凈化技術(shù)HDHD、HFHF、HP HP 治療原理治療原理吸附譜吸附譜彌散彌散對流對流吸附吸附500500 500050005000050000以上以上大大 血脂（血脂（LDLLDL、HDLHDL）分分 蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.AIgG.M.A）子子 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 白蛋白白蛋白 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)中中 化學(xué)中毒化學(xué)中毒分分 膽紅素膽紅素子子 維生素維生素 尿素氮尿

11、素氮 肌肌 酐酐小小 糖糖 水水分分 電解質(zhì)電解質(zhì)(Na(Na、K K、CaCa、Cl)Cl)子子 水份（水份（H H2 2O O）血血透透灌灌流流血血漿漿置置換換雙雙重重過過濾濾吸吸附附療療法法各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍 適應(yīng)證適應(yīng)證 1 CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用 1.1ARF伴有心血管功能衰竭 1.2ARF合并腦水腫 1.3ARF伴有高分解代謝 2CRRT 在非腎臟疾病中的應(yīng)用 目前CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用仍有爭議，它并不是標(biāo)準(zhǔn)血液透析的一種單純簡單的改良，對重危患者的治療也不同于一般腎臟疾病，前者病情往往危重，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療。另外，重癥患者要

12、實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，不僅要行血液凈化治療，而且還要徹底糾正代謝紊亂（水電解質(zhì)，酸堿平衡，營養(yǎng)支持），以及清除炎性介質(zhì)。 近年來，已發(fā)現(xiàn)CRRT能清除大量中大分子炎性介質(zhì)，根據(jù)這一點(diǎn)，早期早期的治療關(guān)鍵是清除這些特殊介質(zhì)，如白細(xì)胞介素I（IL-I），腫瘤壞死因子（TNF），血小板活化因子（PAF）及心肌抑制因子（myocardial depressant substance，MDS），而這些介質(zhì)是導(dǎo)致SIRS的危險(xiǎn)因素。SIRS是發(fā)生MODS的基礎(chǔ)，SIRS貫穿始終，SIRS到MODS整個(gè)過程的動態(tài)變化，不應(yīng)局限于某個(gè)階段，力求早期治療，否則，如患者發(fā)展到多器官功能衰竭階段，則治療已晚，代價(jià)大，死亡

13、率高。因此早期應(yīng)用CRRT去除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對SIRS，ARDS，MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理產(chǎn)生影響，從而擴(kuò)大了CRRT臨床應(yīng)用范圍。 2.1全身炎癥反應(yīng)綜合征 2.2成人呼吸窘迫綜合征 2.3擠壓綜合征 2.4乳酸酸中毒 2.5急性壞死性胰腺炎 2.6心肺旁路 2.7慢性心力衰竭 2.8肝性腦病 2.9 藥物或毒物中毒 2.1全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS是由各種損傷引起的全身性反應(yīng)，無論其原發(fā)病因，也無論有無感染存在，均稱為SIRS。SIRS是機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。

14、近年來，研究SIRS的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)熱點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵 。 2.2成人呼吸窘迫綜合征成人呼吸窘迫綜合征 ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭，為臨床較常見和病死率極高的危重病。 MODS是SIRS的最終結(jié)局。而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，因此它們的關(guān)系是SIRSARDSMODS。 ARDS的治療，強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用呼吸機(jī)，ICU病房監(jiān)護(hù)，積極尋找有效的藥物及新療法。 現(xiàn)已證實(shí)CRRT清除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。Cosentino

15、等報(bào)道，對ARDS的患者用標(biāo)準(zhǔn)的支持療法與CRRT隨機(jī)治療，提示血液濾過可以改善存活率，而氣體交換參數(shù)比對照組更好，與血管外肺間質(zhì)水腫(簡稱肺水)大量清除有關(guān)。血管外肺水的清除是CRRT治療ARDS有效的另一種機(jī)制。 CRRT時(shí)的低溫，可使ARDS患者減少氣體交換，從而使CO2產(chǎn)生減少，以避免由換氣裝置導(dǎo)致的肺損傷。此外，CO2產(chǎn)生減少，與置換液中補(bǔ)充碳酸氫鹽的堿化作用有關(guān)，有助于減輕高碳酸血癥 。 2.3擠壓綜合征擠壓綜合征 擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或驅(qū)干，受外界重物(如被倒塌的工事，房屋)擠壓或固定體位自壓1h以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎

16、血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF的發(fā)展。如處理不當(dāng)，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命的擠壓綜合征。 肌紅蛋白分子量是17800，血液濾過比其它血液凈化方式能更有效的排除肌紅蛋白，可以預(yù)防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF。擠壓綜合征屬高分解代謝，CRRT應(yīng)該早期充分透析，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，堿化尿液。另外，積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥也非常重要。 2.4乳酸酸中毒乳酸酸中毒 乳酸酸中毒（lactic acidosis）是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。休克是組織氧供與需求之間的失衡，組織缺氧后，丙酮酸氧化減少

17、，乳酸生成增多。葡萄糖代謝生成丙酮酸后，不能進(jìn)入線粒體的三羧酸循環(huán)，在胞漿中生成乳酸，1個(gè)分子葡萄糖只產(chǎn)生2個(gè)分子ATP，另外產(chǎn)生2個(gè)分子乳酸；而在有氧環(huán)境下生成38個(gè)分子ATP。乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿?，低灌注與休克的嚴(yán)重程度，且與預(yù)后有關(guān)。在循環(huán)休克的患者，血乳酸4mmolL時(shí)，僅有11存活，MODS促進(jìn)乳酸代謝異常。 CRRT對酸堿平衡的影響病情：臟器衰竭的數(shù)目、嚴(yán)重程度、蛋白質(zhì)分解代謝的程度，有無混合性酸堿紊亂。CRRT的方式及治療劑量：即以對流還是以對流與彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)，這就涉及到CRRT時(shí)內(nèi)源性HCO-3的清除率及經(jīng)置換液或透析液進(jìn)入體內(nèi)的堿基量。 CRRT時(shí)外源性堿基的代謝

18、醋酸鹽通過肝臟和骨骼肌以1 1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽，多臟器衰竭時(shí)禁用醋酸鹽。乳酸鹽通過肝臟以1 1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。枸櫞酸鹽通過肝臟以1 3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。 2.5急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺組織壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。急性胰腺炎的治療進(jìn)展包括應(yīng)用單克隆和多克隆抗體，中和各種炎癥介質(zhì)和毒素。在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血液循環(huán)之前采用CRRT，同時(shí)進(jìn)行胸腔和腹腔灌洗。 2.6心肺旁路心

19、肺旁路 心肺旁路（cardiopulminary bypass，CBP）患者行CRRT主要目的是清除過多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流。另外，CBP也常伴有SIRS。 2.7慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（chronic heart fialure，CHF）患者對利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)時(shí)，可用單純性超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純超濾時(shí)有效血容量的改變更為穩(wěn)定，患者更容易接受。血液濾過還可通過補(bǔ)充置換液糾正其它的生化異常及電解質(zhì)紊亂。 2.8肝性腦病肝性腦病 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血中氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、芳香族氨基酸等含量增高或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失

20、調(diào)有關(guān)。早年人們應(yīng)用血液灌流作為肝衰的(人工肝)治療系統(tǒng)，能改善癥狀，但不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、假性神經(jīng)傳遞介質(zhì)(如羥苯乙醇胺)、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、組氨酸)，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善腦內(nèi)能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。 近年來，采用CRRT加血漿置換作為肝衰竭的支持療法，因?yàn)楦嗡r(shí)細(xì)胞因子（TNF-，IL-6）產(chǎn)生明顯增多，用CRRT、血漿置換及血液灌流均能有效清除細(xì)胞因子及毒素。CRRT能精確地控制容量、電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除大量炎癥介質(zhì)，并可能有助于改善SIRS，改善癥狀，對提高存活率尚無

21、明確結(jié)論。雖然，CRRT不能逆轉(zhuǎn)肝臟病理變化，僅是提高肝病患者清醒率，但是可有足夠的時(shí)間讓肝組織再生，或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造條件。 2.9藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒 CRRT超濾液中有血漿中所有的藥物，其含量取決于血漿藥物濃度和蛋白結(jié)合的程度，一般來說，只有游離的藥物才能被濾出。藥物或毒物中毒時(shí)，當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎功能損害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選擇CRRT。HF效果優(yōu)于常規(guī)血液透析和腹膜透析。 CRRT的特點(diǎn)： 血流動力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 加快急性腎衰竭的恢復(fù) 清除炎癥介質(zhì) 改善組織氧代謝 提供充分的營養(yǎng)支持 保持水、電解質(zhì)平衡CBPCBP治療方式治療方式CVVHDCV

22、VHDCVVCVVCAVCAVCVVHFCVVHFCAVHDCAVHDCAVHFCAVHFCAVHDFCAVHDFCVVHDFCVVHDFHDHD HFHF HDFHDF抗凝劑的應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用 在CRRT早期實(shí)踐中，出血并發(fā)癥相當(dāng)常見。因?yàn)檠h(huán)血流量、血路壓力、抗凝藥物藥代動力學(xué)、治療時(shí)間等較常規(guī)血液透析有較大的變化。雖然目前有多種抗凝劑選擇，但仍無一種理想的抗凝方法。 （一）肝素抗凝法（一）肝素抗凝法 肝素是一種由硫酸D-葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸組成的粘多糖，含多種硫酸根，其中的陰離子與抗凝有關(guān)。肝素的陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶III（AT-III）的陽離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合

23、體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。此外肝素還有催化抑制凝血因子X的作用。1、常規(guī)肝素化抗凝法： 適應(yīng)癥：無出血傾向的患者。 方法：CBP開始前以肝素鹽水（60mg/3L）預(yù)沖濾器及管路，閉路循環(huán)1530分鐘；治療開始前給予首劑肝素0.30.5mg/kg 1次靜推；維持給藥肝素416mg/h，使ACT（活化凝血時(shí)間）較基礎(chǔ)值延長80%。2、邊緣肝素化抗凝法： 適應(yīng)癥：存在中危出血傾向的患者。 方法：預(yù)沖管路同上；測基礎(chǔ)ACT后，給予首劑肝素6mg，35分鐘后重測ACT值，根據(jù)劑量時(shí)間線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長40%；治療過程中，肝素追加量平均5mg/h，調(diào)整速度以適應(yīng)個(gè)體差異，保持A

24、CT為基礎(chǔ)值的140%。3、無肝素抗凝法： 適應(yīng)癥：活動性出血、重度血小板減少及其他因素方法應(yīng)用肝素的患者。 方法：肝素鹽水（60mg/3L120mg/3L）沖洗管路及濾器30分鐘，生理鹽水將管路內(nèi)肝素排凈。CBP過程中，每3060分鐘，用生理鹽水100200ml經(jīng)濾器前沖洗。 無肝素抗凝法應(yīng)選擇前稀釋法、高血流量。4、體外肝素化抗凝法： 適用于活動性出血及高危出血傾向者 體外肝素化抗凝法是使濾器及動靜脈管路抗凝，在血液回入患者體內(nèi)之前，用硫酸魚精蛋白中和肝素，以減少患者出血危險(xiǎn)的方法。 缺點(diǎn)：（1） 反跳現(xiàn)象 根據(jù)研究，肝素魚精蛋白復(fù)合物是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶作用下，魚精蛋白分解

25、速度較肝素快。結(jié)果，游離的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血，此稱反跳現(xiàn)象。多發(fā)生在透析34小時(shí)，可長達(dá)18小時(shí)。（2） 魚精蛋白的不良反應(yīng) 過量由抗凝作用引起出血，有時(shí)出現(xiàn)過敏性皮疹，注射過快可引起血壓下降，脈搏緩慢和呼吸抑制。 由于局部肝素化有以上缺點(diǎn)，故已被更簡單、安全由于局部肝素化有以上缺點(diǎn)，故已被更簡單、安全和有效的其他抗凝技術(shù)所替代。和有效的其他抗凝技術(shù)所替代。 （二）低分子肝素法（二）低分子肝素法 目前，臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)肝素（Standard herparin，SH）分子量在200025000，如用分級分離法，或亞硝酸解聚法后，可得到分子量40006000的低分子量肝素。低分子量肝素抑制凝

26、血因子a、a和血管舒緩素，但對凝血酶、凝血因子、幾無影響，因而部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間很少延長，減少了出血。 LMWHs主要應(yīng)用于高危及有出血危險(xiǎn)的患者。LMWHs首劑靜注（抗a活性）1520Ukg，追加7.510U（kg。h）。依據(jù)抗a因子水平調(diào)整劑量，而部分凝血酶原時(shí)間(PTT)對調(diào)整LMWHs劑量無幫助。LMWHs的缺點(diǎn)是用魚精蛋白不能充分中和，監(jiān)測手段較復(fù)雜。（三）其他抗凝法（三）其他抗凝法 枸櫞酸局部抗凝 、前列環(huán)素 、水蛭素 等各種抗凝法的比較各種抗凝法的比較三、三、CBP常見的問題常見的問題（一）（一）CRRT血小板減少問題血小板減少問題 1、原發(fā)病進(jìn)展 2、濾器及血泵擠壓破壞消耗 3、抗凝不充分 、肝素誘發(fā)的血小板減少（二）（二）ICU病人病人CRRT時(shí)常用藥物劑量調(diào)整時(shí)常用藥物劑量調(diào)整血液凈化改變了患者體內(nèi)藥物代謝情況，尤其在危重患者中，如未能及時(shí)考慮此因素，調(diào)整用藥方案，后果可能不堪設(shè)想。 、從以下三方面評估血液凈