心肺復蘇后亞低溫治療

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容n1、亞低溫概念及實驗研究、亞低溫概念及實驗研究n2、亞低溫的腦保護機制n3、亞低溫的實施n4、亞低溫治療的臨床監(jiān)測及預(yù)后低溫治療的歷史低溫治療的歷史 低溫治療的起源可追溯至數(shù)百年前數(shù)百年前。直到1937年，F(xiàn)ay將一名女患者的體溫控制至32 并維持并維持24小小時時以期延緩腫瘤細胞延緩腫瘤細胞的增殖及轉(zhuǎn)移，這是醫(yī)學史上有記載的首次真正意義上的低溫治療首次真正意義上的低溫治療n20世紀50年代，人們將深低溫深低溫27 應(yīng)用于心血管直視手術(shù)。心血管直視手術(shù)。n20世紀70年代，國外將深低溫深低溫體外循環(huán)方法應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤直視手術(shù).n20世紀5060年代，全世界幾十家醫(yī)

2、院對100多例重型顱腦傷（重型顱腦傷（GCS6-8）病人采用3034低溫治療。核心溫度劃分核心溫度劃分n目前，國際上將核心溫度劃分為 輕度低溫輕度低溫 3533 中度低溫中度低溫 3228 深度低溫 2717 超深低溫 164 輕、中度低溫（輕、中度低溫（2835）有良好的腦保護作用，而且無明顯副作用。 亞低溫的概念及由來亞低溫的概念及由來n江基堯江基堯教授于1993年在國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科分冊上發(fā)表文章，首先將2835輕輕、中度低、中度低溫稱之為亞低溫亞低溫。隨后亞低溫亞低溫這一概念被國內(nèi)同行和新聞界所廣泛引用。亞低溫的概念及由來亞低溫的概念及由來n 90年代，中國中國在國際上首次證實首

3、次證實亞低溫能顯著降低實驗性顱腦損傷顱腦損傷動物的死殘率；并能顯著改善顱腦外傷病人神經(jīng)功能預(yù)后，而無嚴重并發(fā)癥。該技術(shù)被歐美、日本等國歐美、日本等國家家應(yīng)用于重型顱腦損傷的常規(guī)治療。 中國厲害中國厲害亞低溫與缺血性腦損傷亞低溫與缺血性腦損傷-美國邁阿密大學觀察腦缺血模型1 觀察結(jié)扎大鼠4條腦血管20min的造成腦缺血模型，觀察觀察不同溫度不同溫度影響影響。結(jié)果：n正常腦溫正常腦溫（37 ）腦缺血動物，大腦半球紋狀體和海馬紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元全部死亡全部死亡；n30-34 低溫低溫治療腦缺血動物，大腦半球紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元完全正常完全正常。亞低溫與缺血性腦損傷亞低溫與缺血性腦損傷-美國邁阿密大

4、學觀察腦缺血模型2 他們又結(jié)扎雙側(cè)頸動脈10分分鐘，伴全身低血壓低血壓6.6kpa鼠腦缺血模型，用30-34度度低溫治療 觀察缺血后5min、30min腦組織病理損害，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：n在腦缺血后5min開始低溫治療開始低溫治療的大腦半球紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元無無任何病理損害，n在腦缺血30min開始低溫治療開始低溫治療的大腦半球紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元全部變性壞死。n結(jié)果證明：腦缺血后低溫治療越早越好腦缺血后低溫治療越早越好。亞低溫與心肺復蘇后腦保護亞低溫與心肺復蘇后腦保護n美國匹茲堡大學醫(yī)學院研究發(fā)現(xiàn)，在動物心搏驟停12.5min后心搏心搏復蘇過程中復蘇過程中給予30-34度亞低溫及度亞低溫及15度超

5、深低溫治療度超深低溫治療。n30-34度低溫度低溫對心搏驟停復蘇動物腦組織神經(jīng)元和神經(jīng)功能都有顯著的保護作用；n15度超深低溫治療度超深低溫治療反而加重腦組織神經(jīng)神經(jīng)功能損害程度。亞低溫在心肺復蘇中的研究亞低溫在心肺復蘇中的研究 2003年年國際復蘇聯(lián)絡(luò)委員會 2005年、2010年美國心臟協(xié)會推薦推薦n 因室顫導致心跳鄹停復蘇后昏迷患者，應(yīng)給32-34度亞低溫治療，持續(xù)12-24小時。n 心跳鄹停后最初5分鐘，亞低溫治療應(yīng)亞低溫治療應(yīng)與心外按壓同時與心外按壓同時進行。進行。n2002年，2篇標志性文章的結(jié)論：亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的

6、死亡率和神經(jīng)功能損害。n1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557563n2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arres

7、t. N Engl J Med 2002; 346:549556亞低溫與實驗性顱腦損傷亞低溫與實驗性顱腦損傷 江基堯江基堯n1991年在國際上首先證實3034低溫對實驗性顱腦損傷動物模型顱腦損傷動物模型有顯著的腦保護作用。10cm20g600g*cm1000g*cm200g*cm輕中重亞低溫與實驗性顱腦損傷亞低溫與實驗性顱腦損傷-n傷前傷前30-34低溫治療或傷后低溫治療或傷后5min、15min、30min開始低溫開始低溫30-34低溫低溫治療顱腦損傷動物，觀察結(jié)果：n1 正常腦溫正常腦溫顱腦損傷動物死亡率為37.5%； n2 30-34低溫低溫顱腦損傷動物死亡率為9.1%n3 運動神經(jīng)功能

8、恢復運動神經(jīng)功能恢復： 傷前低溫處理組傷前低溫處理組及傷后傷后5min組神經(jīng)恢復最顯著；15min 次之、30min最差。亞低溫越早越好亞低溫越早越好亞低溫與實驗性顱高壓亞低溫與實驗性顱高壓美國匹茲堡大學美國匹茲堡大學n觀察31-35 低溫低溫對實驗性顱高壓顱高壓動物模型傷后繼發(fā)性顱高壓的影響繼發(fā)性顱高壓的影響。n他們采用硬膜外氣囊加壓法硬膜外氣囊加壓法使顱內(nèi)壓升高至8.1kpa。顱內(nèi)壓升高后15min開始降溫治療，降至31 ，維持5h；再復溫至35 ，維持60h。n發(fā)現(xiàn)31 低溫治療能完全有效防止繼發(fā)性顱高壓低溫治療能完全有效防止繼發(fā)性顱高壓，且能明顯減輕顱高壓造成腦病理損減輕顱高壓造成腦病

9、理損害害。 低溫治療顱腦損傷和顱高壓患者低溫治療顱腦損傷和顱高壓患者 神經(jīng)愈后的臨床研究神經(jīng)愈后的臨床研究高溫與腦神經(jīng)功能高溫與腦神經(jīng)功能n高溫增加腦梗范圍高溫增加腦梗范圍n高溫增加腦缺血動物死亡率。高溫增加腦缺血動物死亡率。 江基堯江基堯?qū)δX損傷腦損傷動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，n 低于39度度的重型顱腦損傷和腦疝病人死亡率為47.1%，n 高于高于39度度的病人死亡率為78.6%。保持頭腦冷靜讓大腦保持頭腦冷靜讓大腦cool“顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多高得多Brain temperature was found to be significantl

10、y higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998發(fā)熱和繼發(fā)性腦損傷發(fā)熱和繼發(fā)性腦損傷 發(fā)熱發(fā)熱加重繼發(fā)性損傷加重繼發(fā)性損傷低溫低溫減輕繼發(fā)性損傷減輕繼發(fā)性損傷424140393837 36353433以顱內(nèi)壓以顱內(nèi)壓ICP為靶目標的治療為靶目標的治療/以腦灌注以腦灌注CPP壓為目標的治療壓為目標的治療Elevation of patients head 30C抬高患者頭部30度Sedation, 鎮(zhèn)靜Paralysis

11、麻痹CSF drainage 腦脊液引流Mannitol甘露醇甘露醇Hypothermia亞低溫亞低溫Hyperventilation 過度通氣過度通氣Barbituates 巴比妥巴比妥Surgery 外科手術(shù)外科手術(shù)Stepwise approach to management of ICP分階梯達到控制分階梯達到控制ICP 亞低溫腦保護爭議亞低溫腦保護爭議n2001年Clifton 牽頭9個醫(yī)學中心合作，通過前瞻性隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療sTBI在整體上對預(yù)后沒有任何作用對預(yù)后沒有任何作用。n2011年，年，Clifton GL等在等在Lancet Neurol上發(fā)表的多中心隨機對照的

12、臨床研究顯上發(fā)表的多中心隨機對照的臨床研究顯示低溫治療在腦保護作用方面并不理想。示低溫治療在腦保護作用方面并不理想。 Clifton GL， Valadka A， Zygun D， et al.Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Lancet Neurol 2011， 10:131139低溫全身器官保護低溫全身器官保護主要內(nèi)容主要內(nèi)容n1、

13、亞低溫概念及由來、亞低溫概念及由來n2、亞低溫的腦保護機制、亞低溫的腦保護機制n3、亞低溫的實施n4、亞低溫治療的臨床監(jiān)測腦保護腦保護n腦保護腦保護：是指腦損害發(fā)生前采取的保護性方法n早期針對氧自由基損傷氧自由基損傷 興奮性氨基酸毒性興奮性氨基酸毒性 細胞內(nèi)鈣離子超載細胞內(nèi)鈣離子超載 代謝性細胞酸中毒代謝性細胞酸中毒 血腦屏障通透性增強等聯(lián)合治療血腦屏障通透性增強等聯(lián)合治療腦保護藥物腦保護藥物n迄今，已有200 多腦保護藥多腦保護藥，沒有一種藥物具有確切的療效。n顱腦損傷、心肺復蘇、缺血缺氧后的病理變化是一個多因素、多環(huán)節(jié)的復雜的病理網(wǎng)多因素、多環(huán)節(jié)的復雜的病理網(wǎng)絡(luò)，絡(luò)，而不是一個單純的線性過

14、程線性過程.n一種一種藥物僅能阻斷其一個線性過程一個線性過程，不能阻斷整個病理網(wǎng)絡(luò)，因而療效都不盡人意。亞低溫腦保護機理亞低溫腦保護機理 （阻斷所有破壞程序）（阻斷所有破壞程序）n體溫每降低1度，中樞氧代謝降低5-7%。n保護血腦屏障，減輕腦水腫；n抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損害；n減少鈣鈣內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；n抑制氧自由基的產(chǎn)生；n抑制神經(jīng)元凋亡；n降低腦細胞的氧耗，減少腦組織乳酸堆積一、降低腦耗氧，減少乳酸堆積，改善腦細胞缺氧狀態(tài)一、降低腦耗氧，減少乳酸堆積，改善腦細胞缺氧狀態(tài)n亞低溫治療后腦血流下降？腦血流下降？n腦氧耗減少，乳酸減少，ATP正常范圍。n顯著降低酸中毒顯著降

15、低酸中毒。n 低溫治療后，大腦對氧需求的降低將遠遠超過造成腦血流的減低。二二、保護血腦屏障，明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。保護血腦屏障，明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。n心肺復蘇后、腦缺血、損傷后血腦屏障的通透性增加，出現(xiàn)血管源性和細胞毒性水腫。n亞低溫治療能改善血管內(nèi)皮功能，改善血管內(nèi)皮功能， 減少對血腦屏障的破壞，減少對血腦屏障的破壞， 減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓甘露醇和亞低溫聯(lián)合使用是目前治療腦水腫的最佳方案甘露醇和亞低溫聯(lián)合使用是目前治療腦水腫的最佳方案亞低溫的腦保護機制三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損傷三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損傷n 顱腦損傷、心肺復蘇后腦內(nèi)興奮

16、性氨基酸、乙酰膽堿興奮性氨基酸、乙酰膽堿AchAch、多巴胺、去甲腎上腺素和、多巴胺、去甲腎上腺素和5-5-羥色胺羥色胺異常釋放，加重繼發(fā)性腦損害。n亞低溫治療可以明顯抑制內(nèi)源性毒物的產(chǎn)生和釋放，從而減輕繼發(fā)性腦細胞損傷。四、抑制神經(jīng)元的凋亡四、抑制神經(jīng)元的凋亡n顱腦損傷導致細胞線粒體功能障礙線粒體功能障礙，進而導致能量代謝障礙，出現(xiàn)神經(jīng)細胞凋亡。n亞低溫治療通過抑制半胱氨酸酶抑制半胱氨酸酶活性，防止線粒體功能障礙，從而抑制神經(jīng)細胞凋亡，達到腦保護作用。亞低溫的腦保護機制亞低溫的適應(yīng)癥亞低溫的適應(yīng)癥重型顱腦損傷各類型心跳驟停心肺復蘇后顱內(nèi)感染中樞高熱腦出血、梗塞亞低溫亞低溫急性腦缺血缺氧：電擊

17、、溺水、CO其他亞低溫的適應(yīng)癥亞低溫的適應(yīng)癥n1 室顫、室性心動過速室顫、室性心動過速而心肺復蘇心肺復蘇后昏迷患者。推薦低溫治療推薦低溫治療（A級推薦級推薦）n2 不可電擊復律心律不可電擊復律心律而心肺復蘇后心肺復蘇后的昏迷患者?？捎璧蜏乜捎璧蜏刂委?。（B級推薦級推薦）n3 大腦半球大面積腦梗、幕上大量出血、大腦半球大面積腦梗、幕上大量出血、 重癥顱腦損傷、顱內(nèi)壓重癥顱腦損傷、顱內(nèi)壓20mmHg、 重癥脊髓損傷、難治癲癇持續(xù)狀態(tài) 可以考慮低溫治療可以考慮低溫治療（C級推薦級推薦）非適應(yīng)癥非適應(yīng)癥n呼吸停止且處于休克狀態(tài)；n腦電波平坦、消失；n對兒茶酚胺血管反應(yīng)低下者；n腦死亡者。n無絕對禁忌。

18、亞低溫治療過程的并發(fā)癥亞低溫治療過程的并發(fā)癥n冷利尿與寒戰(zhàn)冷利尿與寒戰(zhàn):n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n心律失常心律失常：AF/VF/VT 心動過緩亞低溫治療過程的并發(fā)癥亞低溫治療過程的并發(fā)癥n感染感染：抑制WBC生成，破壞中性類細胞巨噬細胞功能n高血糖高血糖：胰島素抵抗n呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、復溫肺水腫n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：腦血流降低氧代謝低。n凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)：PLT少影響凝血過程各種酶的活性n免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)：降低WBC的游走及吞噬功能低溫技術(shù)選擇低溫技術(shù)選擇-有創(chuàng)、無創(chuàng)有創(chuàng)、無創(chuàng)體表體表降溫降溫1體腔體腔降溫降溫2血液血液降溫降溫3 降溫降溫藥物降溫藥物降溫物理降溫物理降溫 n全身降溫全身

19、降溫： 亞低溫治療儀、冷空氣亞低溫治療儀、冷空氣降溫n局部降溫局部降溫： 用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位局部降溫。 1 體表降溫體表降溫亞低溫治療儀亞低溫治療儀-體表物理降溫體表物理降溫 n目前最常用： 亞低溫治療儀 + 機械通氣 + 鎮(zhèn)靜、肌松劑 。 亞低溫治療儀亞低溫治療儀主機主機 n制冷系統(tǒng)：半導體制冷系統(tǒng)：半導體/壓縮機壓縮機 n溫度控制系統(tǒng)溫度控制系統(tǒng)n水循環(huán)控制系統(tǒng)水循環(huán)控制系統(tǒng)n外設(shè)附件：水毯，連接管，體溫傳感器 亞低溫治療儀亞低溫治療儀- -工作原理工作原理n1 制冷系統(tǒng)，制冷系統(tǒng)，將水箱內(nèi)水制冷。n2 溫控系統(tǒng)，控制溫控系統(tǒng)，控制臨床需要的水溫n3 水循環(huán)控制系統(tǒng)，水循

20、環(huán)控制系統(tǒng)，把水輸出到水毯內(nèi)循環(huán)。n4 水毯水毯與患者身體接觸，利用溫度差控制患者的體溫，營造亞低溫的環(huán)境。亞低溫方案亞低溫方案- -誘導期誘導期n鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松-必用呼吸機必用呼吸機n鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜：如果患者血流動力學穩(wěn)定可以選擇丙泊酚；血流動力學不穩(wěn)定選擇咪達唑侖n鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛：芬太尼或瑞芬太尼n建議建議：用BIS監(jiān)護儀避免持續(xù)肌松, 0-100/50-70 卡肌寧200mg+氯丙嗪100mg+生理鹽水500ml，以2040ml/h靜滴?；?氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml靜點，卡肌寧100mg im。體表亞低溫體表亞低溫 2 體腔降溫體腔降溫n用冷

21、卻的4度無菌生理鹽水進行胸腔或腹腔胸腔或腹腔灌洗降溫。n優(yōu)點：常用于手術(shù)中的降溫。n缺點：易發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂等嚴重并發(fā)癥。 3 血液降溫血液降溫n1 體外循環(huán)法：體外循環(huán)法：最有效、侵襲性大、 難度高、費用高。n2 血管內(nèi)熱交換法：血管內(nèi)熱交換法：從股靜脈插管到下腔靜脈。 能迅速降溫、準確控溫，能迅速降溫、準確控溫， 侵襲性低，最有前途侵襲性低，最有前途。n3 靜脈輸液法靜脈輸液法：30 分鐘靜脈輸注4的晶體液30ml/ kg(2000Ml )能顯著降低體核心溫度，但不能準確控制體溫不能準確控制體溫的變化，且輸液量受心功能限制。控制臺控制臺/ /顯示屏顯示屏鹽水袋鹽水袋冷卻冷卻/ /

22、加熱器加熱器蠕動泵蠕動泵冷卻劑槽冷卻劑槽溫度探頭接口溫度探頭接口CoolGard 3000血管內(nèi)熱交換法的實施CoolGard 3000工作流程圖工作流程圖鹽水鹽水袋袋流速指示流速指示器器防氣防氣閥閥蠕動蠕動泵泵熱交換線熱交換線圈圈冷卻冷卻槽槽導管導管冷卻冷卻泵泵冷卻冷卻/加熱加熱器器患者患者熱交換球囊熱交換球囊鹽水流鹽水流入端口入端口流回設(shè)備流回設(shè)備方案方案 : Cool Line CatheterCan be used for up to 7 days可以持續(xù)使用可以持續(xù)使用7天天-8.5 or 9.3 Fr-.032” 導絲導絲 guidewire (Seldinger techniqu

23、e) 22 cm long-Duraflo (Heparin) 肝素涂層肝素涂層 coated-不透射線不透射線 Radiopaque -介入包介入包 Insertion Kit4 mm5 mm2腔或腔或3腔導管腔導管血管內(nèi)降溫血管內(nèi)降溫CoolGard 3000 連接患者連接患者中心體溫控制和中心靜脈插管通路中心體溫控制和中心靜脈插管通路如何降溫如何降溫:靜脈血流經(jīng)每個球囊時被冷靜脈血流經(jīng)每個球囊時被冷卻卻冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)密封系統(tǒng)密封系統(tǒng)-無液體進入到體內(nèi)無液體進入到體內(nèi)指南推薦指南推薦n1 優(yōu)先選擇具有溫度調(diào)控裝置的新型體表低溫技術(shù)或血管內(nèi)低溫技術(shù)開展低溫治療優(yōu)先選

24、擇具有溫度調(diào)控裝置的新型體表低溫技術(shù)或血管內(nèi)低溫技術(shù)開展低溫治療。n2 可以選擇可以選擇4度度NS靜脈輸注靜脈輸注的低溫技術(shù)輔助誘導低溫，但存在心功能不全和肺水腫風險患者慎用。n3 可以選擇頭表面低溫技術(shù)，頭表面低溫技術(shù)，對部分顱骨切除顱骨切除術(shù)后患者進行手術(shù)側(cè)低溫治療手術(shù)側(cè)低溫治療。低溫時程及溫度低溫時程及溫度n不伴有顱高壓的24小時；n顱腦損傷溫度30-35度，持續(xù)1-7天；n大面積腦梗72小時顱內(nèi)壓未達到正常6-11天；n心肺復蘇后32-34度，12-24小時；n誘導低溫時間盡可能縮短，最好2-4小時達到目標溫度n目標溫度維持時間至少24小時，或根據(jù)顱內(nèi)壓（20mmHg）確定。顱內(nèi)壓正常后24小時。亞低溫亞低溫-降溫的時間窗降溫的時間窗n 低溫治療越早越好。低溫治療越早越好。n24小時內(nèi)開始均有效，小時內(nèi)開始均有效，6小時更好。小時更好。n腦損傷后腦損傷后3小時內(nèi)為最佳時間窗小時內(nèi)為最佳時間窗。n降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素。n 降溫速度降溫速度 0.25- 0.5-1度/h，（降溫和復溫速度未明確）。未明確）。n持續(xù)時間存在持續(xù)時間存在爭議爭議。以病情輕重、顱內(nèi)壓情況定，（ICP70歲的患者和有心血管病史者歲的患者和有心血管病史者，應(yīng)慎用亞低溫并重點監(jiān)護，嚴格控制降溫應(yīng)慎用亞低溫并重