心臟瓣膜病_臨床醫(yī)學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料

1、心臟瓣膜病_臨床醫(yī)學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料n掌握：掌握：n二尖瓣狹窄及關閉不全的血流動力學改變、臨床表現(xiàn)及治療二尖瓣狹窄及關閉不全的血流動力學改變、臨床表現(xiàn)及治療n主動脈瓣狹窄及關閉不全的血流動力學改變、臨床表現(xiàn)及治療主動脈瓣狹窄及關閉不全的血流動力學改變、臨床表現(xiàn)及治療n心臟瓣膜病的主要并發(fā)癥心臟瓣膜病的主要并發(fā)癥心心 臟臟 瓣瓣 膜膜 病病n概念：概念：單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)( (瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌) )的功能或結(jié)構(gòu)異常導致瓣口狹窄及的功能或結(jié)構(gòu)異常導致瓣口狹窄及( (或或) )關閉不全關閉不全n病因：病因： 、炎癥風濕性炎癥最常見、炎癥風濕性炎癥

2、最常見、黏液樣變性、黏液樣變性 3 3、退行性改變、退行性改變 、先天性畸形、先天性畸形 5 5、缺血性壞死、缺血性壞死病因和病理病因和病理n最常見為風濕熱、女性多見最常見為風濕熱、女性多見n其他：瓣環(huán)鈣化、先天性發(fā)育異常、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤其他：瓣環(huán)鈣化、先天性發(fā)育異常、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤 病因和病理病因和病理 n瓣膜交界處纖維化、增厚、僵硬、鈣化瓣膜交界處纖維化、增厚、僵硬、鈣化n瓣葉游離緣粘連瓣葉游離緣粘連n腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短n以上部位的結(jié)合以上部位的結(jié)合 心臟血流動力學示意圖心臟血流動力學示意圖左心房左心房左心室左心室右心房右心房右心室

3、右心室病病 理理MS二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n 二尖瓣瓣口面積二尖瓣瓣口面積 正常：正常：4 4 6cm 6cm2 2 輕度：輕度：1.5cm1.5cm2 2 中度：中度：1 1 1.5cm 1.5cm2 2 重度：重度：1cm1cm2 21、呼吸困難：、呼吸困難：1) 1) 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 2 2）靜息時呼吸困難）靜息時呼吸困難 3 3）端坐呼吸）端坐呼吸 4 4）急性肺水腫急性肺水腫瓣口面積瓣口面積 1.5cm1.5cm2 2始癥狀明顯始癥狀明顯2 2、咯血：、咯血： 1 1）鮮血）鮮血( (支氣管靜脈破裂支氣管靜脈破裂) ) 2 2）血性痰）血性痰( (微血管破裂微血管破裂)

4、) 3 3）粉紅色泡沫痰）粉紅色泡沫痰( (急性肺水腫急性肺水腫) ) 4 4）暗紅色血暗紅色血( (肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血) )3、咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大、咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大4、聲嘶：、聲嘶：擴大左房壓迫左喉返神經(jīng)擴大左房壓迫左喉返神經(jīng) 1、二尖瓣面容二尖瓣面容2、二尖瓣狹窄的心臟體征二尖瓣狹窄的心臟體征3、肺肺A A高壓和右室擴大的心臟體征高壓和右室擴大的心臟體征 二尖瓣面容二尖瓣面容 視：心尖搏動正常或不明顯視：心尖搏動正?；虿幻黠@ 觸：心尖部可觸及舒張期震顫觸：心尖部可觸及舒張期震顫 叩：左心房增大征叩：左心房增大征 聽：心尖部聽：心尖部亢進、開瓣音、心尖亢進、開

5、瓣音、心尖 部隆隆樣部隆隆樣舒張期雜音舒張期雜音視：心尖搏動彌散視：心尖搏動彌散 叩：典型者呈梨形心改變叩：典型者呈梨形心改變 聽：聽：Graham-Steell 雜音：肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關閉不全時可在胸骨左緣雜音：肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關閉不全時可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風樣雜音。第二肋間聞及舒張早期吹風樣雜音。 肺肺A A高壓和右室擴大高壓和右室擴大n心電圖心電圖nX X線檢查線檢查n超聲心動圖超聲心動圖n心導管檢查心導管檢查二尖瓣波左房左房食管壓跡食管壓跡M型：城墻樣改變型：城墻樣改變X線線/心電圖心電圖示左心房增大示左心房增大心尖部舒張期心尖部舒張期隆隆樣雜音隆

6、隆樣雜音超聲心動圖特征超聲心動圖特征 鑒別診斷鑒別診斷 、治療治療n內(nèi)科治療內(nèi)科治療1. 預防鏈球菌感染和風濕熱復發(fā)預防鏈球菌感染和風濕熱復發(fā)2. 勞逸結(jié)合勞逸結(jié)合3. 大咯血大咯血 坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑4. 急性肺水腫急性肺水腫 5. 預防栓塞預防栓塞6. 右心衰：限鹽、利尿、強心為主右心衰：限鹽、利尿、強心為主7. 心律失常心房顫動（心律失常心房顫動（AF）-胺碘酮、心律平預防胺碘酮、心律平預防 恢復竇律，控制室率，預防血栓恢復竇律，控制室率，預防血栓 血流動力學穩(wěn)定者控制室率血流動力學穩(wěn)定者控制室率 血流動力學不穩(wěn)定者電復律血流動力學不穩(wěn)定者電復律 房顫房顫1年，年，LA

7、徑徑60mm，無高度，無高度 或完全性或完全性A-VB和和SSS，電復律或藥物轉(zhuǎn)，電復律或藥物轉(zhuǎn)復。前復。前3W后后4W抗凝。不宜復律，復律失敗或轉(zhuǎn)復抗凝。不宜復律，復律失敗或轉(zhuǎn)復后不能維持竇律而心室率快者控制室率（靜息時后不能維持竇律而心室率快者控制室率（靜息時70次次/分左右，活動時分左右，活動時90次次/分左右）。慢性房顫長期分左右）。慢性房顫長期抗凝，抗凝，INR。治療治療治療目的治療目的急性房顫急性房顫慢性房顫慢性房顫治療治療n介入治療：介入治療：u中重度二尖瓣狹窄中重度二尖瓣狹窄u瓣膜彈性良好瓣葉無明顯鈣化瓣膜彈性良好瓣葉無明顯鈣化u心功能心功能II-IIIII-III級級u左室無

8、明顯擴大左室無明顯擴大u心腔內(nèi)無血栓心腔內(nèi)無血栓經(jīng)皮球囊成形術(shù)經(jīng)皮球囊成形術(shù)經(jīng)皮球囊成形術(shù)經(jīng)皮球囊成形術(shù)治治 療療n外科治療外科治療1.1.閉式分離閉式分離2.2.直視下分離直視下分離3.3.人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù)適應癥：中重度二尖瓣狹窄適應癥：中重度二尖瓣狹窄 心功能心功能IIII或或IIII級以上級以上 瓣口面積瓣口面積 1cm1cm2 2 有體循環(huán)栓塞史有體循環(huán)栓塞史Mitral Incompetence MI病因和病理病因和病理n瓣葉：風濕、黏液樣變、心內(nèi)膜炎、先心病等瓣葉：風濕、黏液樣變、心內(nèi)膜炎、先心病等n瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等n腱索：過長、斷裂

9、縮短和融合腱索：過長、斷裂縮短和融合n乳頭?。喝毖?、壞死乳頭?。喝毖?、壞死二尖瓣脫垂病理二尖瓣脫垂病理二尖瓣狹窄 急性急性: :血流返流至血流返流至LALA，充盈，充盈LVLV前負荷前負荷 LVLV、LALA壓壓肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫 慢性慢性: :持續(xù)前負荷持續(xù)前負荷 Frank-StarlingFrank-Starling機制代償機制代償失代償失代償左心衰左心衰LALA壓和壓和LVLV舒張末壓舒張末壓肺淤血、肺動脈高壓肺淤血、肺動脈高壓右心衰右心衰 n急性：輕度急性：輕度-勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 嚴重嚴重-急性左心衰、肺水腫、休克急性左心衰、肺水腫、休克n慢性：輕度無癥狀慢性：

10、輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力心排量減少，出現(xiàn)乏力 嚴重嚴重 代償期長，肺淤血癥狀晚代償期長，肺淤血癥狀晚慢性：慢性： 心尖搏動增強，心界向左下擴大心尖搏動增強，心界向左下擴大 心音可有心音可有S S1 1或正常，或正常，S S2 2分裂。嚴重返流分裂。嚴重返流時心尖區(qū)有時心尖區(qū)有S S3 3，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音 心臟雜音心臟雜音 心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音，心心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導尖區(qū)最響，向左腋下傳導 急性：急性： 心尖搏動增強，心尖搏動增強，P2亢進、心尖區(qū)聞及亢進、心尖區(qū)聞及S4 心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響

11、度較慢性低嚴重返流時有心尖區(qū)心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低嚴重返流時有心尖區(qū)S3和短促舒張和短促舒張期隆隆樣雜音。期隆隆樣雜音。急性急性慢性慢性心影多正常心影多正常明顯肺淤血征明顯肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征急性急性MI肺水腫肺水腫X線征象線征象n心電圖心電圖急性者可正?；蚋]速急性者可正?；蚋]速慢性者可有左心室肥厚和非特異性慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T ST-T 改變房顫常見改變房顫常見n超聲心動圖超聲心動圖 收縮期反流束收縮期反流束 輕局限于二尖瓣環(huán)附近輕局限于二尖瓣環(huán)附近4cm4cm2 2 中達到左房腔中部中達到左房腔中部4-8cm4-8

12、cm2 2 重達心房頂部，貫穿整個心房重達心房頂部，貫穿整個心房8cm8cm2 2超聲心動圖超聲心動圖急性急性生理性雜音生理性雜音I-III-II級級相對二尖瓣關閉不全左室擴大相對二尖瓣關閉不全左室擴大室間隔缺損全收縮期雜音室間隔缺損全收縮期雜音主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄三尖瓣關閉不全右室擴大三尖瓣關閉不全右室擴大1.1. 心房顫動：心房顫動：見于見于3/43/4的慢性重癥的慢性重癥2. 2. 感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見3. 3. 體循環(huán)栓塞：較二尖瓣狹窄少見體循環(huán)栓塞：較二尖瓣狹窄少見4. 4. 左心衰竭左心衰竭治治 療療急急 性性 治療目的治療目的 降低

13、肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。 擴張小靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少擴張小靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量。反流，增加心排血量。 外科治療是根本措施。外科治療是根本措施。治治 療療n慢性慢性 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 預防心內(nèi)膜炎、風濕熱預防心內(nèi)膜炎、風濕熱 無癥狀不需治療，定期隨診無癥狀不需治療，定期隨診 房顫控制心室律，抗凝房顫控制心室律，抗凝 心衰限鹽、強心、利尿、心衰限鹽、強心、利尿、ACEIACEI 治治 療療外科治療外科治療瓣膜修補術(shù)；人工瓣膜置換術(shù)瓣膜修補術(shù)；人工瓣膜

14、置換術(shù)n藥物無效，左室功能進行性惡化藥物無效，左室功能進行性惡化n心功能心功能IIII級，左室收縮末期容量指數(shù)級，左室收縮末期容量指數(shù)LVESVILVESVI30ml/m30ml/m2 2n重度、重度、LVEFLVEF值減低，左室收縮末期容量指數(shù)值減低，左室收縮末期容量指數(shù)LVESVILVESVI達達60ml/m60ml/m2 2Aortic AS病因和病理病因和病理n風心病風心病 n先天性畸形二葉瓣畸形先天性畸形二葉瓣畸形n退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理主動主動脈瓣脈瓣鈣化鈣化病因和病理病因和病理先天先天性二性二葉瓣葉瓣畸形畸

15、形n正常人主動脈瓣口面積正常人主動脈瓣口面積 3.0cm3.0cm2 2 1.0cm1.0cm2 2，跨瓣壓，跨瓣壓H H出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 主動脈瓣狹窄（PIC）主動脈瓣狹主動脈瓣狹窄窄 癥狀癥狀 “三聯(lián)征三聯(lián)征” 1. 1. 呼吸困難呼吸困難(90%)(90%)：晚期肺淤血常見：晚期肺淤血常見 2. 2. 心絞痛心絞痛(60%)(60%)：運動誘發(fā)：運動誘發(fā) 3. 3. 暈厥或接近暈厥暈厥或接近暈厥(30%)(30%)：腦缺血引起：腦缺血引起心絞痛發(fā)生原因心絞痛發(fā)生原因1 1、左室壁增厚、收縮壓、左室壁增厚、收縮壓、射血時間、射血時間 心肌耗氧心肌耗氧。2.2.心肌毛細血管密度相對心肌毛細血

16、管密度相對。3.3.舒張期心腔內(nèi)壓力舒張期心腔內(nèi)壓力，壓迫心內(nèi)膜下冠脈，壓迫心內(nèi)膜下冠脈4.4.左室舒張末壓左室舒張末壓，舒張期主動脈，舒張期主動脈- -左室左室 壓差壓差，冠脈灌注，冠脈灌注。 暈厥或接近暈厥暈厥或接近暈厥1.1.運動時周圍血管擴張，運動時周圍血管擴張，ASAS限制心排量的相應增加。限制心排量的相應增加。2.2.運動心肌缺血運動心肌缺血，左室收縮力，左室收縮力，心排量，心排量。3.3.運動左室收縮壓運動左室收縮壓 ，過度激活室內(nèi)壓力感受器通過迷走神經(jīng)興奮血管減壓反應，致外，過度激活室內(nèi)壓力感受器通過迷走神經(jīng)興奮血管減壓反應，致外周血管阻力周血管阻力。4.4.運動即刻發(fā)生，為突

17、然體循環(huán)回流運動即刻發(fā)生，為突然體循環(huán)回流，左室心搏量進步，左室心搏量進步。5.5.休息時發(fā)生由于心律失常致心排量驟減所致。休息時發(fā)生由于心律失常致心排量驟減所致。n心音心音:S:S1 1正常正常,S,S2 2逆分裂逆分裂, ,可聞及明顯的可聞及明顯的S S4 4n雜音雜音: :為吹風樣、粗糙、遞增為吹風樣、粗糙、遞增- -遞減型遞減型, ,伴震顫伴震顫 n其他其他: :收縮壓和脈壓均下降收縮壓和脈壓均下降 LVLV擴大，心界向左下移位擴大，心界向左下移位n心影正常或呈主動脈型，左室增大心影正?；虺手鲃用}型，左室增大n多數(shù)患者升主動脈中段局限性擴張多數(shù)患者升主動脈中段局限性擴張n主動脈瓣區(qū)可見

18、鈣化主動脈瓣區(qū)可見鈣化n升主動脈及左室搏動有不同程度增強升主動脈及左室搏動有不同程度增強 典型雜音典型雜音 + + 超聲心動圖超聲心動圖病因診斷病因診斷主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄+ +關閉不全關閉不全/ /二尖瓣病變：風心病二尖瓣病變：風心病單純主動脈瓣狹窄單純主動脈瓣狹窄156565歲：退行性老年鈣化性病變歲：退行性老年鈣化性病變u先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣上狹窄- -雜音在胸骨右緣雜音在胸骨右緣2 2肋間肋間u先天性主動脈瓣下狹窄先天性主動脈瓣下狹窄- -常聞常聞S4S4u肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病- -雜音胸骨左下緣與心尖最響雜音胸骨左下緣與心尖最響1 1、心律失常：、心律失

19、常：10%10%發(fā)生房顫發(fā)生房顫2 2、心臟性猝死、心臟性猝死3 3、感染性心內(nèi)、感染性心內(nèi) 4 4、體循環(huán)栓塞、體循環(huán)栓塞5 5、心力衰竭、心力衰竭6 6、胃腸道出血膜炎、胃腸道出血膜炎治治 療療n目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)n內(nèi)科治療內(nèi)科治療預防感染性心內(nèi)膜炎預防感染性心內(nèi)膜炎 無癥狀定期復查無癥狀定期復查 心房顫動盡可能復律心房顫動盡可能復律 心絞痛小量應用硝酸酯類和鈣拮抗劑心絞痛小量應用硝酸酯類和鈣拮抗劑 心力衰竭心力衰竭 治治 療療n外科治療外科治療經(jīng)皮球囊主動脈成形術(shù)經(jīng)皮球囊主動脈成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù)指征：暈厥、心絞痛；左心衰；

20、跨瓣指征：暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣 壓壓50mmHg50mmHg；瓣口；瓣口0.75cm0.75cm2 2Aortic Incompetence AI病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 n急性急性n慢性慢性n急性急性 輕者無癥狀，重者胸痛，急性左心衰輕者無癥狀，重者胸痛，急性左心衰n慢性慢性 心悸、胸痛、頭頸部強烈搏動感、心悸、胸痛、頭頸部強烈搏動感、 左心衰左心衰慢性慢性 血管周圍血管征；收縮期雜音血管周圍血管征；收縮期雜音 心尖搏動抬舉性，向左下移動心尖搏動抬舉性，向左下移動 心音心音S S1 1減弱；減弱；S S2 2減弱或缺如，減弱或缺如， 呈單一性；心尖區(qū)呈單一性；心尖區(qū)S

21、S3 3 心臟雜音舒張期雜音；心底部心臟雜音舒張期雜音；心底部 收縮期噴射音；收縮期噴射音；Austin-FlintAustin-Flint雜音雜音n線檢查線檢查急性肺淤血、肺水腫征，可見到原主動脈根部擴大或主動脈夾層，心臟大小正急性肺淤血、肺水腫征，可見到原主動脈根部擴大或主動脈夾層，心臟大小正常常 慢性左室、左房增大、主動脈弓擴張慢性左室、左房增大、主動脈弓擴張主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全n心電圖心電圖 非特異性非特異性ST-SST-S改變改變n超聲心動圖超聲心動圖 舒張期二尖瓣前葉或后葉或室間隔高頻撲動，是主動脈關閉不全的可靠診斷征象舒張期二尖瓣前葉或后葉或室間隔高頻撲動，是主動脈關閉不全的可靠診斷征象，但敏感性只有，但敏感性只有43%43%。 多普勒多普勒UCGUCG高敏感、準確高敏感、準確彩色多普彩色多普勒血流顯勒血流顯像確定主像確定主動脈瓣反動脈瓣反流流鑒別診斷鑒別診斷典型舒張期雜音典型舒張期雜音+周圍血管征：診斷周圍血管征：診斷超聲心動圖：確診超聲