射頻消融迷宮手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)龍治療風(fēng)心病房顫的對比研究

1、射頻消融迷宮手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)龍治療風(fēng)心病房顫的對比研究作者：李超,劉燕作者單位：泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰安醫(yī)院，山東 泰安 271000 【摘要】目的對比研究射頻消融迷宮手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)龍治療風(fēng)心病房顫的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率及其影響因素。方法 射頻消融迷宮手術(shù)組病人在瓣膜手術(shù)時(shí)行射頻消融迷宮手術(shù)，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用可達(dá)龍；對照組在瓣膜手術(shù)時(shí)不行射頻消融迷宮手術(shù)，但同樣應(yīng)用可達(dá)龍，觀察兩組病人的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，并分析其影響因素。結(jié)果 射頻消融迷宮手術(shù)組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為77.5%，對照組為6.1%，兩組間有明顯差異（P0.01）。術(shù)前病人左房內(nèi)徑小、房顫時(shí)間短者有利于竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)，而術(shù)前射血分?jǐn)?shù)、肺動脈收縮壓、心功

2、能分級、心胸比對其無明顯影響；射頻消融迷宮手術(shù)后，即使沒有恢復(fù)竇性心律的病人其室性心率也比術(shù)前明顯降低。結(jié)論 射頻消融迷宮手術(shù)對治療風(fēng)心病房顫效果令人滿意，對左房內(nèi)徑小、房顫時(shí)間短者效果更好。 【關(guān)鍵詞】 射頻消融；迷宮手術(shù)；風(fēng)濕性心臟??；心房顫動；可達(dá)龍 Contrastive study of radiofrequency ablation Maze procedure combined with amiodarone for treating atrial fibrillation of rheumatic heart disease(RHD) LI Chao, LIU Yan (Tai

3、an City Central Hospital, Taian 271000, China) Abstract:Objective: To study the sinus rhythm restoring rate of RHD patients after treated by radiofrequency ablation Maze procedure combined with Amiodarone and compare with those treated only with amiodarone. Methods: All patients in the two groups we

4、re undergone valve surgeries. Patients in the test group were also undergone radiofrequency ablation Maze procedure combined with Amiodarone. And patients in the contrast group were only treated with Amiodarone. The sinus rhythm restoring rates were recorded and the affecting factors were analyzed.

5、Results: The sinus rhythm restoring rates of the test and contrast groups were respectively 77.5% and 6.1%.There were significant differences between the two groups(P0.01). Sinus rhythm was easily resotred in the patients with small left atrium and short term of atrial fibrillation. And ejecting fra

6、ction(EF), pulmanary artery pressure (PAP), heart function class grade, cardiothoracicratio were not the affecting factors. The postoperative heart rates were also significantly lower than the preoperative in patients whose sinus rhythm was not restored after radiofrequency ablation Maze procedure.

7、Conclusion: Radiofrequency ablation Maze procedure for atrial fibrillation of RHD patients can achieve satisfied sinus rhythm restoring rate. And more satisfied results can be achieved in the patients with small left atrium and short term of atrial fibrillation . Key words:radiofrequency ablation; M

8、aze procedure; RHD; atrial fibrillation; Amiodarone 房顫是風(fēng)濕性心臟瓣膜病人常見的伴發(fā)病，首次就診的二尖瓣狹窄患者的房顫發(fā)生率為20，隨著疾病的進(jìn)展及年齡的增長，房顫的發(fā)生率可高達(dá)4270。房顫對病人最大的威脅是血栓栓塞，房顫合并血栓栓塞的發(fā)病率約33%，其中75%發(fā)生在腦部，60%可造成永久性神經(jīng)損害或死亡，房顫病人的死亡率、心臟猝死率分別是常人的2倍和5倍;房顫導(dǎo)致心輸出量減少，而且全身抗凝帶來出血的危險(xiǎn)，因此房顫的治療日益受到人們的重視。1987年，Cox發(fā)明了迷宮手術(shù)，從此開創(chuàng)了房顫的外科治療手段。但Cox的迷宮型手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)

9、間長(11.5小時(shí))、術(shù)后有明顯的出血并發(fā)癥（5%）及較高的永久性心臟起搏器安放率（14%25%），限制了其推廣應(yīng)用。近幾年，術(shù)中射頻消融迷宮型手術(shù)作為心內(nèi)直視手術(shù)的輔助手術(shù)，因其簡單有效引起人們越來越多的興趣。我們就風(fēng)濕性心臟病伴房顫病人術(shù)中應(yīng)用射頻消融迷宮手術(shù)，術(shù)后可達(dá)龍輔助，與術(shù)中未做射頻消融迷宮手術(shù)，術(shù)后同樣應(yīng)用可達(dá)龍的病人進(jìn)行對比研究，了解術(shù)后的竇性心律恢復(fù)率及其影響因素。 1 資料與方法 1.1 一般資料 射頻消融迷宮手術(shù)組：2006年1月2006年9月因風(fēng)心病伴房顫行瓣膜手術(shù)同時(shí)行射頻消融迷宮手術(shù)病人42例，其中住院死亡人，失訪人，納入研究40人；對照組：風(fēng)心病伴房顫行瓣膜手術(shù)而

10、未行射頻消融迷宮手術(shù)的病人33例，兩組同樣應(yīng)用可達(dá)龍輔助治療。兩組病人術(shù)前基本資料見表1。表1 射頻消融迷宮手術(shù)組與對照組病人術(shù)前資料比較 1.2 射頻消融方法和路線 1.2.1 射頻消融方法 建立體外循環(huán)后，體外轉(zhuǎn)流并行循環(huán)不降溫，自右房頂平行界嵴切開右房至距下腔靜脈右房入口2 cm處、改行垂直界嵴向后做切口，使成“L”形切開右房。然后阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部或冠狀靜脈竇灌注冷心停搏液，經(jīng)卵圓窩切開房間隔，上至左房頂、下至左房下壁，充分顯露左房及二尖瓣，進(jìn)行左房面的射頻消融。瓣膜手術(shù)結(jié)束復(fù)跳后再做右房面的射頻消融。射頻消融設(shè)備應(yīng)用美敦力公司的手術(shù)射頻消融系統(tǒng)(Medtronic Cardi

11、oblate)，射頻消融功率設(shè)為2528W,生理鹽水沖洗速度為5 ml/min。 1.2.2 射頻消融路線 (1)分別沿左右肺靜脈開口外側(cè)0.5 cm處,環(huán)繞一周，隔離左右肺靜脈開口，兩環(huán)之間連一直線；(2)切除結(jié)扎左、右心耳；(3)左心耳根部至左肺靜脈開口環(huán)行線之間一條直線；(4)二尖瓣后瓣環(huán)中點(diǎn)到左肺靜脈開口環(huán)行線之間一條直線；(5)沿房間隔切口向上至上腔靜脈開口，向下至下腔靜脈根部，轉(zhuǎn)向外側(cè)至右房切口，向內(nèi)連至冠狀靜脈竇后下緣處再轉(zhuǎn)至三尖瓣隔、后瓣交界處；(6)右房切口至三尖瓣前瓣環(huán)一條短線；(7)右心耳至三尖瓣前隔瓣交界處一直線。 1.2.3 可達(dá)龍的用法 術(shù)中心臟復(fù)跳后按23 mg/

12、kg靜脈推注可達(dá)龍，術(shù)后靜脈點(diǎn)滴可達(dá)龍300 mg qd3天，術(shù)后第一天開始口服可達(dá)龍200 mg tid,3天后改為200 mg bid,一周后改為200 mg qd,注意觀察心率及心律變化，術(shù)后心率慢者應(yīng)用異丙腎，盡可能使心率維持在80次/分以上。出院后心率減慢可酌情減量，加服心寶以提高心率，維持可達(dá)龍治療6個(gè)月，不論是否轉(zhuǎn)為房顫，均堅(jiān)持口服藥物。 術(shù)后當(dāng)日、次日、第3日、1周、出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月做心電圖，記錄心率、心律變化。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。 2 結(jié) 果 從表1的統(tǒng)計(jì)分析可以看出，病人術(shù)前一般狀況無差異。 射頻消融迷宮手

13、術(shù)組42例病人無手術(shù)死亡，住院死亡1例(2.38%，1/42)，因急性腎功能衰竭于術(shù)后第4天死亡；術(shù)中平均每位病人累計(jì)射頻消融時(shí)間(153.6)分，無心肌穿孔及度房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。對照組無住院死亡。兩組病人術(shù)中術(shù)后情況見表2。表2 射頻消融迷宮手術(shù)組與對照組術(shù)中術(shù)后資料比較 兩組病人隨訪時(shí)間為6個(gè)月，射頻消融迷宮手術(shù)組失訪1例。術(shù)后兩組病人心律隨訪情況見表2。射頻消融迷宮手術(shù)組竇性心律恢復(fù)率出院時(shí)80%(32/40)，隨訪1個(gè)月時(shí)72.5%(29/40)，2個(gè)月時(shí)75%(30/40),3個(gè)月時(shí)75%(30/40)，隨訪6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)的竇性心律恢復(fù)率均為77.5%（31/40）

14、；所有病例中無長期或永久應(yīng)用起搏器者，有1例房撲和1例結(jié)性心律。非射頻消融迷宮手術(shù)組竇性心律恢復(fù)率為6.1%（2/33），兩組間有明顯差異（P0.01）。 射頻消融迷宮手術(shù)組中轉(zhuǎn)為竇性心律者與未轉(zhuǎn)復(fù)者比較，術(shù)前左房內(nèi)徑、房顫時(shí)間有差異（P值分別為0.029,0.046），而術(shù)前射血分?jǐn)?shù)、肺動脈收縮壓、左右室內(nèi)徑、心胸比、心功能NYHA分級無明顯差別，見表3。 未轉(zhuǎn)為竇性心律的病人，術(shù)前術(shù)后的心室率分別為（93.88.5）和（74.213.6），術(shù)后比術(shù)前明顯降低(P0.01)。射頻消融迷宮手術(shù)組中，左房內(nèi)徑60 mm者，竇性心律的恢復(fù)率僅為50%(5/10),兩者有差異(P=0.029)。表3

15、 射頻消融迷宮手術(shù)組中消除房顫與未消除房顫病人術(shù)前資料對比 射頻消融迷宮手術(shù)組病人出院時(shí)維持竇性心律的人數(shù)為32人，出院后3個(gè)月內(nèi)，由竇性轉(zhuǎn)為房顫的有5例，由房顫轉(zhuǎn)為竇性者有3人，術(shù)后36個(gè)月由房顫轉(zhuǎn)為竇性者1人，無竇性轉(zhuǎn)為房顫者。1例房顫復(fù)發(fā)病人經(jīng)電除顫復(fù)律后僅維持了2周時(shí)間，1例病人?？蛇_(dá)龍后20天復(fù)發(fā)，繼續(xù)服用后又轉(zhuǎn)為竇性心律。 對照組出院時(shí)沒有竇性心律病人，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別有一人轉(zhuǎn)為竇性心律并持續(xù)維持。 3 討 論 近幾年隨著對局灶驅(qū)動和觸發(fā)機(jī)制、心肌袖、電重構(gòu)的認(rèn)識，以及電學(xué)治療的不斷深入，目前認(rèn)為房顫是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。異位局灶快速沖動發(fā)放引起的單個(gè)或成對的房早、房速

16、或房撲是房顫最常見的觸發(fā)因素(trigger)。最近的研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)發(fā)放快速沖動的異位興奮灶在肺靜脈內(nèi)(8090)，以兩上肺靜脈內(nèi)更常見1。異位激動可引起心房內(nèi)多個(gè)子波折返而導(dǎo)致房顫，但若心房內(nèi)沒有形成多折返徑路的基質(zhì)(substrate)，即使有觸發(fā)因素，房顫也不能發(fā)生；反之，有形成多個(gè)子波折返激動的異常基質(zhì)存在，若沒有觸發(fā)因素，房顫也很少發(fā)生或復(fù)發(fā)。房顫的持續(xù)取決于心房內(nèi)能容納的子波數(shù)量。需要同時(shí)存在46個(gè)子波才可以維持房顫；相反地，如阻斷子波的折返環(huán)使子波數(shù)量減少，則可以終止房顫。這一學(xué)說正是Cox倡導(dǎo)的迷宮手術(shù)能夠成功地治療房顫的理論基礎(chǔ)2。迷宮手術(shù)通過多條線性切割損傷心肌，隔離肺

17、靜脈與左心房肌，并使心房組織分割成若干小塊，打斷房顫維持所必需的多個(gè)子波折返，而使房顫不再持續(xù)和復(fù)發(fā)。Cox的迷宮手術(shù)可達(dá)到90%以上的竇性心律恢復(fù)率3，如果射頻消融造成的心肌損傷能達(dá)到“切和縫”的效果，它的竇性心律恢復(fù)率也應(yīng)該接近這一結(jié)果。因此射頻消融造成連續(xù)的透壁損傷是最重要的。 從理論上，左房內(nèi)徑小、房顫病史短應(yīng)該有利于竇性心律的恢復(fù)，我們的結(jié)果也支持這一點(diǎn)。這可能是因?yàn)閷τ谧蠓啃≌?，圍繞左右肺靜脈的射頻損傷環(huán)所占的面積比例相對左房大者要高，使左房內(nèi)的折返環(huán)更容易打斷。由于心肌電重構(gòu)，心房電生理功能的改變又有助于房顫的發(fā)生和維持，即房顫導(dǎo)致房顫(AF begets AF)4，房顫時(shí)間越長

18、就越趨于穩(wěn)定。已有人報(bào)道在二尖瓣病變伴房顫的病人中，左房縮小術(shù)有利于竇性心律的恢復(fù)。因房顫的觸發(fā)點(diǎn)80%90%來源于肺靜脈，因此左右肺靜脈的環(huán)形消融尤其重要，應(yīng)有充分的透壁損傷。對左房特別大的病人，左房內(nèi)可增加12道射頻消融線，以利折返的打斷。左右肺靜脈要分別隔離，以改善術(shù)后左心房的收縮功能。 目前認(rèn)為，消融線的完全愈合約需36個(gè)月，因此當(dāng)這些消融線完全疤痕化后方能形成心房異常電沖動傳導(dǎo)的絕對屏障從而消除房顫?？裳娱L心肌細(xì)胞的不應(yīng)期，加大了房顫波的波長，使折返在較小面積的心肌內(nèi)不能形成，有利于竇性心律的維持，因此射頻改良迷宮手術(shù)后患者應(yīng)口服可達(dá)龍6個(gè)月5。我們這組病人就有一例停藥后房顫復(fù)發(fā)，用

19、藥后又轉(zhuǎn)為竇性。 從我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后，即使沒有轉(zhuǎn)為竇性心律的病人，其術(shù)后心室率也較術(shù)前有明顯降低（P0.01）。這可能因?yàn)椋荷漕l消融影響到“心房起搏復(fù)合區(qū)(atrial pacemaker complex)”，迷宮型手術(shù)后不能產(chǎn)生相應(yīng)的竇性心律增快，就是與這一部位的切口有關(guān)；再就是術(shù)后左房內(nèi)徑縮小，心肌電重構(gòu)致心肌不應(yīng)期延長，以及消融損傷的影響使折返環(huán)數(shù)量減少；瓣膜術(shù)后心功能改善，心搏量增加，也使心率減慢。 有人只做左房的射頻消融，認(rèn)為也能達(dá)到比較理想的效果6。但風(fēng)心病人的房顫為繼發(fā)性，由于二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全致使左房明顯擴(kuò)大；大部分風(fēng)心病人還合并有三尖瓣關(guān)閉不全、右房擴(kuò)大，右房內(nèi)

20、也容易形成折返環(huán)；目前已明確，所有的房撲都是右房內(nèi)形成折返造成的，而且部分房顫的觸發(fā)點(diǎn)來源于右房7，我們認(rèn)為左右房都應(yīng)作射頻消融，以減少術(shù)后房撲及房顫復(fù)發(fā)的幾率。右房的射頻消融在心臟跳動下完成，這樣就縮短了主動脈阻斷時(shí)間。我們的射頻消融時(shí)間為(153.6)分，對心肌缺血時(shí)間影響不大。 射頻消融術(shù)也在不斷發(fā)展，通過能量消融技術(shù)，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對非體外循環(huán)跳動的心臟進(jìn)行心外膜消融，而胸部小切口或胸腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)單純治療房顫開始受到關(guān)注，期望用最小的損傷獲得最高的療效，除單極消融外也有雙極消融探頭。射頻消融也還存在一些需要進(jìn)一步改善的問題：心外膜脂肪和心內(nèi)膜血流導(dǎo)致能量衰減是影響消融效果的重要因

21、素，此外心內(nèi)膜損傷以及相關(guān)的血栓栓塞也是要考慮的問題。如何形成透壁損傷、消融線連續(xù)、不伴隨副損傷還需要進(jìn)一步完善。對于術(shù)前病人基本指標(biāo)與射頻術(shù)后能否消除房顫的關(guān)系，各地報(bào)道也不完全一致，大多數(shù)報(bào)道是與左房內(nèi)徑、術(shù)前房顫時(shí)間有關(guān)，而與左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈收縮壓、心胸比無關(guān)。是對所有心內(nèi)直視手術(shù)伴房顫的病人施行射頻消融還是對左房巨大、房顫病史長的病人有所選擇，以及選擇的標(biāo)準(zhǔn)還需要更多的病例來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 【參考文獻(xiàn)】 1 Melo J, Andragao P, Neves J,et al. Endocardial and epicardial radiofrequeny ablation in th

22、e treatment of atrial fibrillation with a new intraoperative deviceJ. Eur J Cardiothorac Surg， 2000，18:182186. 2 Cox JL, Schuessler RB, DAgostino HJ Jr，et al. The surgical treatment of atrial fibrillation.III. Development of a definitive surgical procedureJ. Thorac Cardiovasc Surg， 1991，101:569583. 3 Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB, et al. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of maze III pr