摘要：兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)內(nèi)容非常瑣碎教學(xué)難度較大文章對(duì)在兒科

1、摘要：兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)內(nèi)容非常瑣碎，教學(xué)難度較大，文章對(duì)在兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)中如何提高      作者：郝定均，賀寶榮，李毅，吳起寧，王曉東，劉團(tuán)江，宋宗讓 【摘要】  目的探討特發(fā)牲脊柱側(cè)凸治療方法，總結(jié)應(yīng)用CD?Horizon（CD?H）釘-棒系統(tǒng)與釘?鉤-棒系統(tǒng)的治療效果。方法自2000年1月2004年1月，采用CD?H器械治療85例特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，其中釘-棒系統(tǒng)51例（A組），釘-鉤-棒系統(tǒng)34例（B組），比較術(shù)前、術(shù)后與隨訪2年冠狀面與矢狀面的角度及旋轉(zhuǎn)度。結(jié)果85例患者平均隨訪3年半，術(shù)后及隨訪2年時(shí)冠狀面及矢狀面矯正率A組

2、明顯優(yōu)于B組（P0.05）。術(shù)后2年2組冠狀面矯正度的丟失有明顯的差異。2組患者旋轉(zhuǎn)矯正度。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后2年，2組Cobb?s角自身得分顯示術(shù)后明顯低于術(shù)前（P0.05），與術(shù)后2年隨訪得分相比無(wú)差異（P0.05）。結(jié)論CD?Horizon器械是治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸比較有效的方法，釘-棒系統(tǒng)較釘-鉤-棒系統(tǒng)相比效果更佳。 【關(guān)鍵詞】  特發(fā)性脊柱側(cè)凸； CD?Horizon椎弓根釘； 臨床療效 Clinical study of CD?Horizon in idiopathic scoliosis    Abstract：ObjectiveTo dis

3、cuss the effective method of idiopathic scoliosis and evaluate the result of screw?rod and screw?hook?rod system.MethodFrom January 2000 to January 2004,85 cases with idiopathic scoliosis were treated by CD?Horizon instrument.Fifty?one cases were corrected with pedicle screws system only（group A）,34

4、 cases were applicated with pedicle hooks or vertebral plate hooks in thoracic vertebra,while with pedicle screws system in lumbar vertebrae（group B）.The Cobb?s angle of coronal plane and sagittal plane and horizontal plane malformation were compared in preoperative score,postoperative score and the

5、 score at 2 years follow?up.ResultThe mean followed?up duration of 85 cases was three years and a half.The coronal plane and sagittal plane correction rate of group A was higher than that of group B at postoperative and 2?year follow?up（P 0.05）.There was significant difference between the two groups

6、 in loss of correction in coronal plane at postoperative 2 years.Rotation was corrected by to degree in two groups.Compared with preoperative score,the postoperative score decreased significantly（P0.05）in two groups.However,there was no marked difference between the postoperative score and 2?year fo

7、llow?up（P0.05）.ConclusionUsing CD?Horizon instrument is a very effective choice for patients with idiopathic scoliosis.Pedicle screw?rod system offers a significantly better curve correction compared with screw?hook?rod system.    Key words：idiopathic scoliosis;  CD?Horizon pedic

8、le screw;  therapeutic result 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一種復(fù)雜的脊柱畸形，運(yùn)用三維矯形理論與技術(shù)治療AIS的目的就是糾正脊柱的三維畸形，達(dá)到冠狀面矯形、矢狀面恢復(fù)生理曲度和軸位消除旋轉(zhuǎn)。CD?Horizon（CD?H）脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)是目前適用范圍最廣的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)之一，其設(shè)計(jì)以CD系統(tǒng)為基礎(chǔ)，比CD系統(tǒng)操作更為便利，生物力學(xué)上更加合理，而手術(shù)矯形的原則不變。本科2000年1月2004年1月應(yīng)用CD?H治療AIS 85例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。  &#

9、160; 1  臨床資料與方法    1.1  一般情況    A組：全部應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)，共51例，其中男21例，女30例；年齡13.718.4歲，平均15.3歲，King 型9例，King 型19例，King 型9例，King 型8例，King 型6例，術(shù)前冠狀面Cobb?s角45°85°，平均65.6°，矢狀面Cobb?s角-12°57°，平均22.5°，椎體旋轉(zhuǎn)按Nash?Moe分型度14例、度28例、度9例。B組：胸椎應(yīng)用椎弓根鉤或椎板鉤，腰椎

10、應(yīng)用椎弓根釘31例，其中男12例，女19例；年齡13.418.6歲，平均15.8歲，King 型6例、King 型12例、King 型7例、King 5例、King 型4例，術(shù)前冠狀面Cobb?s角45°83°，平均64.6°，矢狀面Cobb?s角-13°55°，平均21.5°，椎體旋轉(zhuǎn)按Nash?Moe分型度13例、度12例、度6例。    1.2  手術(shù)方法及術(shù)后處理    1.2.1  術(shù)前準(zhǔn)備    術(shù)前均行脊柱X線片

11、及bending位X線片，了解脊柱的柔韌性；行肺功能測(cè)定，用吹氣球法訓(xùn)練肺功能；常規(guī)行椎體CT檢查，進(jìn)一步了解椎體的旋轉(zhuǎn)及椎弓根發(fā)育情況，測(cè)量各胸椎椎弓根長(zhǎng)度、直徑和旋轉(zhuǎn)角度，選擇適當(dāng)型號(hào)的椎弓根螺釘，如果椎弓根螺釘?shù)闹睆酱笥跍y(cè)得的椎弓根直徑，則選用椎板鉤或椎弓根鉤。    1.2.2  手術(shù)方法    手術(shù)均采用全麻，后方入路。術(shù)中暴露范圍包括畸形節(jié)段的上下各1個(gè)椎體的椎板、棘突、雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突。依據(jù)術(shù)前標(biāo)記或肋骨確定椎體節(jié)段，明確上下終椎和頂椎。對(duì)于CT片上測(cè)定胸椎椎弓根小于4.0 mm的34例患者選用椎板鉤或者椎弓根

12、鉤，除此之外的51例全部選用椎弓根螺釘，椎弓根螺釘采用徒手植入技術(shù)1。咬除進(jìn)釘點(diǎn)的骨皮質(zhì)，分別用1.5 mm和2.5 mm的克氏針沿著術(shù)前CT測(cè)量的角度緩慢錐入，達(dá)到術(shù)前測(cè)量的深度后，停止錐入，球探探測(cè)，再用導(dǎo)錐順著前面制造的釘?shù)佬⌒木徛龜U(kuò)孔，再次球探探測(cè)。最后沿釘?shù)乐萌肼葆?，置入螺釘后在C型臂X線機(jī)下透視以確定螺釘位置、長(zhǎng)短。預(yù)彎CD?H棒，用旋棒技術(shù)進(jìn)行矯正，依據(jù)情況再用選擇性加壓以及原位彎棒等技術(shù)進(jìn)行調(diào)整。處理植骨床，取髂骨或加用異體骨行固定范圍內(nèi)融合，安裝橫向連接器。術(shù)中行神經(jīng)生理監(jiān)護(hù)或進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。    1.2.3  術(shù)后處理 &#

13、160;  術(shù)后傷口引流放置3648 h，使用抗生素預(yù)防感染7 d，術(shù)后34 d拍攝X線片，檢查側(cè)彎矯正情況及鉤的位置等，7 d開(kāi)始坐起并逐漸下床行走，1214 d出院。出院后佩戴支具3個(gè)月。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每半年復(fù)查1次。    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理    所得數(shù)據(jù)用x-±s表示，行t檢驗(yàn)。    2  結(jié)果    手術(shù)時(shí)間A組平均為3.7 h，B組平均為4.5 h。平均出血量A組1 400 ml，B組1 600 ml。B

14、組有1例術(shù)后3 d皮下感染，對(duì)癥處理后痊愈，1例隨訪2年時(shí)脫鉤，發(fā)現(xiàn)后去除內(nèi)固定。2組病例無(wú)死亡及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。85例患者隨訪26年，平均3.5年。隨訪1年以上的所有患者全部獲得骨性融合，無(wú)額狀面和矢狀面失代償。兩組術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形矯正度。術(shù)后1周及術(shù)后2年隨訪時(shí)，冠狀面及矢狀面矯正率A組明顯優(yōu)于B組;隨訪2年時(shí)，A組冠狀面矯正度丟失平均2.5%，B組為5.8%。術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后2年，2組Cobb?s角自身得分顯示術(shù)后1周明顯低于術(shù)前（圖1），與術(shù)后2年隨訪得分相比無(wú)差異（表12）。 表1  AIS術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后2年冠狀面Cobb?s角（°）情況（略） 表2 

15、; AIS術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后2年矢狀面Cobb?s角（°）情況（略） 圖1特發(fā)性胸段脊柱側(cè)凸，CD?H矯形內(nèi)固定術(shù)錐弓根釘固定到T2椎體（略） 1a.術(shù)前冠狀位Cobb?s角67°；1b.術(shù)前矢狀位Cobb?s角27°；1c.術(shù)后冠狀位Cobb?s角15°；1d.術(shù)后矢狀位Cobb?s角12°；1e.術(shù)后3年復(fù)查冠狀位Cobb?s角14°；1f.術(shù)后3年復(fù)查矢狀位Cobb?s 角12°3  討論    3.1  融合范圍的選擇及重視融合技術(shù)   

16、正確選擇融合范圍及重視融合技術(shù)是維持脊柱側(cè)凸長(zhǎng)期矯正效果的重要因素。脊柱融合后，脊柱的平衡由未融合節(jié)段保持，融合節(jié)段過(guò)長(zhǎng)，嚴(yán)重影響脊柱的活動(dòng)度，過(guò)短則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后矯正角度嚴(yán)重丟失。作者依據(jù)King2提出的原則，即根據(jù)脊柱側(cè)凸的類型和穩(wěn)定椎的位置決定融合范圍，盡量保留活動(dòng)的椎體。型融合胸腰彎，型只融合胸彎，型融合主彎區(qū)內(nèi)所有椎體。必須牢記應(yīng)用C?D技術(shù)的基本原則，即：保持或恢復(fù)脊柱矢狀面排列比矯正冠狀面畸形重要;保持冠狀面脊柱的平衡比矯正側(cè)凸的角度重要。CD、TSRH及CD?H等內(nèi)固定器械雖是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，在脊柱后部起到撐開(kāi)、壓縮和固定作用，以維持畸形的矯正，直至植骨融合。但其作用都是暫時(shí)的，永久

17、性的骨性融合才是保持矯形效果的關(guān)鍵。    3.2  CD?H椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用    CD?H系統(tǒng)具有三維矯正的原理，經(jīng)椎弓根三柱穿釘可達(dá)到對(duì)脊柱側(cè)凸的三維矯正目的，較椎板鉤增加了矯正的效果，能有效地達(dá)到三維矯正目的，提高矯正率，減少脊柱的融合范圍。它為側(cè)凸矯形提供了更堅(jiān)強(qiáng)的固定，是實(shí)現(xiàn)真正的三維矯正的基礎(chǔ)。在作者的臨床實(shí)踐中已證實(shí)，使用CD?H釘棒系統(tǒng)較鉤棒系統(tǒng)有費(fèi)時(shí)少、固定牢靠及矯形度大等優(yōu)點(diǎn)。Hammill3等報(bào)道釘?棒系統(tǒng)比鉤?棒系統(tǒng)更好，減少了終椎的傾斜。但由于胸椎的椎弓根解剖特點(diǎn)，如果發(fā)生誤置，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并

18、發(fā)癥。所以胸椎的螺釘置入一直被視為禁區(qū)。Suk4等隨訪了462例使用胸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)的病人，表明胸椎的椎弓根螺釘是安全的。鄒德威等5也進(jìn)行了類似的報(bào)道。作者在術(shù)前進(jìn)行胸椎椎弓根直徑的測(cè)量，對(duì)于直徑大于4.0 mm的椎弓根，全部選用椎弓根螺釘，所有病例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及胸膜血管的并發(fā)癥。    生物力學(xué)研究和臨床應(yīng)用表明6、7，相對(duì)于椎板構(gòu)及椎弓根鉤，胸椎椎弓根螺釘具有抗拔力、抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)、固定可靠、能提供更佳矯形力等優(yōu)點(diǎn)。本組的結(jié)果亦支持這一點(diǎn)。另外，Lee等8研究顯示直接作用于椎體的去旋轉(zhuǎn)作用，不僅可以達(dá)到冠狀面、矢狀面上，而且同時(shí)能達(dá)到橫斷面上，這種通過(guò)椎弓根螺釘實(shí)現(xiàn)

19、矯形的新技術(shù)稱之為椎體直接旋轉(zhuǎn)技術(shù)。因此，作者主張只要條件許可，盡量使用椎弓根釘，這樣可以取得最大限度的矯形力量。本組中有將椎弓根釘一直用到T2椎體。        3.3  克氏針制備釘?shù)赖膬?yōu)越性    從應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)看，1.5 mm直徑的克氏針具有很好的彈性及柔韌性，當(dāng)針頭碰到釘?shù)赖墓瞧べ|(zhì)針體會(huì)發(fā)生彎曲，這樣有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）降低了進(jìn)針力度，不會(huì)破壞側(cè)方的骨皮質(zhì)；（2）提醒術(shù)者改變進(jìn)針?lè)较?，使得整個(gè)操作過(guò)程在克氏針的彈性指導(dǎo)下完成。作者的手術(shù)中，使用這樣的方法，使得椎弓根螺釘都能準(zhǔn)確

20、植入，無(wú)相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。    3.4  CD?H的臨床特點(diǎn)    CD?H的設(shè)計(jì)以CD系統(tǒng)為基礎(chǔ)，具有：植入物體積??；棒表面光滑更為堅(jiān)硬；鉤和螺釘為開(kāi)口式設(shè)計(jì)；通過(guò)雙頭鎖緊螺塞使棒和鉤或螺釘之間的連接更為容易和安全；從頂部安裝，與脊柱解剖結(jié)構(gòu)匹配等優(yōu)點(diǎn)。CD?H置入物低切跡特征，在低齡或瘦小的脊柱側(cè)凸患者，可以避免出現(xiàn)皮膚刺激或皮下滑囊炎及可能造成的嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。在不減少力學(xué)強(qiáng)度前提下，CD?H置入物體積得到了減少，這就相應(yīng)增加了植骨融合的植骨床面積，有利于植骨融合。CD?H的鉤釘-棒連結(jié)使用的自斷螺帽為雙層內(nèi)六角，即使

21、折斷后仍可使用下層內(nèi)六角進(jìn)行鉤釘-棒之間的調(diào)控，更重要的是術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)并發(fā)癥，可以迅速取出內(nèi)固定，在需行翻修手術(shù)時(shí)可以僅去除部分置入物，在保留原部分置入物基礎(chǔ)上延長(zhǎng)或更改內(nèi)固定方式。鉤型設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單化和互用性，減少了鉤的種類，簡(jiǎn)化了術(shù)中鉤的選擇。CD?H系統(tǒng)與CD系統(tǒng)相比，操作更為便利，生物力學(xué)上更加合理，而手術(shù)矯形的原則不變，是治療脊柱畸形的可靠器械。 【參考文獻(xiàn)】  1 郝定均，賀寶榮，吳起寧，等.TSRH器械在特發(fā)性脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用J.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14：16?18. 2 King HA,Moe JH,Bradfood DS,et al.The selection

22、 of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosisJ.J Bone Joint Surg（Am）,1983,65:1302?1313. 3 Hammill CL,Lenke LG,Bridwell KH,et al.The use of pedicle screw fixation to improve correction in the lumbar spine of patients with idiopathic scoliosis:is it warrantedJ.Spine,1996,21:1241?1249. 4 Se? Suk,Won?Joong Kim,Sang?Min lee,et al.T