改良迷宮手術(shù)治療心房纖顫

1、改良迷宮手術(shù)治療心房纖顫    摘要  目的  以射頻術(shù)改良Cox手術(shù)，克服Cox手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)后出血及心包填塞等潛在危險。方法  2005年1月2006年1月，我院對37例風(fēng)濕性二尖瓣病合并房顫的患者實(shí)施瓣膜置換術(shù)，同時采用Maze-徑路，以直視線性消融結(jié)合局灶性消融治療房顫。結(jié)果  以患者出院時的心電圖情況為依據(jù)，33例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，占89%，4例房顫未糾正，全組無死亡、無心包填塞等并發(fā)癥。結(jié)論  此改良迷宮手術(shù)操作相對簡單、結(jié)果滿意、并發(fā)癥較少、便于臨床推廣，對于瓣膜病合并房顫，需要行人工心臟瓣

2、膜置換術(shù)的患者，此種方式是個很好的選擇。        關(guān)鍵詞  風(fēng)濕性心臟病；慢性心房纖顫；射頻消融術(shù)；迷宮術(shù)        Treating chronic atrial fibrillation by modifying Cox maze procedure        CHENG Ming，TIAN Wei-chen，XIE Bao-dong.The 2nd Hospital Affiliated

3、 to Medical University of Harbin，Harbin 150086，China        Abstract  Objective  To overcome complex technique and possible massive bleeding after operation by modifying Cox maze procedure.Methods  We treated 37 cases of atrial fibrillation with rheumatic

4、 heart disease using radiofrequency ablation maze procedure as valve discharged.Results  33 cases of 37 cases resumed sinus rhythm (88%)，4 patients remained AF.Conclusion  Radiofrequency maze procedure is a simple，safe and effective method and is easy to be adopted in common use.Therefore，

5、the modified maze procedure should be considered for patients with rheumatic valvular disease with chronic atrial fibrillation undergoing mitral valve operations.        Key words  rheumatic heart disease;chronic atrial fibrillation ; radiofrequency ablation;Cox ma

6、ze procedure        心房顫動（AF）是一種最常見的心律失常，在65歲以上的病人中3%5%患有房顫，在接受二尖瓣手術(shù)的病人中約50%患有房顫1。有研究表明，房顫是腦卒中的主要原因，也是充血性心力衰竭的一個促進(jìn)因素2，3。以往，藥物治療是房顫治療的主要手段，但臨床上尚有很大一部分慢性房顫通過藥物無法糾正。近20年來，通過外科手術(shù)治愈房顫取得了很好的進(jìn)展，以迷宮手術(shù)效果最好，但手術(shù)比較復(fù)雜，在臨床上推廣較慢。目前，希望在維持迷宮手術(shù)療效的前提下簡化手術(shù)的改良方法，已取得了顯著進(jìn)展，我們通過射頻術(shù)對手術(shù)進(jìn)行改良，獲得了良好

7、的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。        1  資料與方法        1.1  一般資料  本組37例，男10例，女27例。年齡4559歲，體重4475 kg。37例均為風(fēng)濕性二尖瓣病合并房顫，心房纖顫病史210年，其中單純二尖瓣狹窄12例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全21例，二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后再狹窄4例，合并左心房血栓        3例，全組入院時心功能級4例，級28例，級5例。 

8、;       1.2  儀器  射頻發(fā)生器采用DS92H-V型心臟射頻治療儀。        1.3  手術(shù)方法  經(jīng)強(qiáng)心利尿及GIK液準(zhǔn)備2周后行瓣膜置換加射頻消融改良Cox迷宮手術(shù)。全組均在中度低溫體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，胸骨正中入路，常規(guī)建立體外循環(huán)，心臟停跳后，從右心耳部平行右房室溝向下腔靜脈插管處做右房切口，采用改良Cox迷宮手術(shù)的Maze-徑路進(jìn)行線性射頻消融4。具體操作方法如下：于右房內(nèi)做右房消融，徑路如下：（1）右房界脊后1 cm，

9、從上腔靜脈到下腔靜脈做一縱行線；（2）于此縱行線距下端1 cm處，做一橫線指向右房室溝，近房室溝后，轉(zhuǎn)向三尖瓣隔瓣與后瓣交界處，達(dá)三尖瓣瓣環(huán)（“T”形線）；（3）于房間隔上做從右心耳切口到三尖瓣前瓣與隔瓣交界部的三尖瓣瓣環(huán)部的斜線。完成以上步驟后，于上腔靜脈口下部約3 cm剪開房間隔，經(jīng)卵圓窩中部指向冠狀竇，終止于卵圓窩邊緣。消除左房內(nèi)血栓。于左房內(nèi)行左房消融，徑路如下：（1）4個肺靜脈口外側(cè)1.0 cm，做一環(huán)形線，隔離肺靜脈；（2）于左心耳部環(huán)繞一周，隔離左心耳；（3）左右下腔靜脈之間的繞肺靜脈環(huán)形線與二尖瓣后瓣環(huán)之間做一短線；（4）于繞左心耳環(huán)形線與繞肺靜脈環(huán)形線之間做一短線；（5）房間

10、隔切口與繞肺靜脈環(huán)形線之間做一短線；（6）于左、右上肺靜脈口做局灶性消融；（7）于右房內(nèi)，房間隔切口與上、下腔靜脈間的縱行線之間做一橫行短線。以上完成消融過程中，消融輸出能量為3050 w/s，時間為25 s。射頻消融完成后，常規(guī)置換二尖瓣，縫合房間隔。充分排氣后，開放主動脈，同時行三尖瓣環(huán)縮成形術(shù)10例，縫合右房切口，循環(huán)穩(wěn)定后，撤離體外循環(huán)，切除右心耳并連續(xù)縫合，常規(guī)留心外膜起搏導(dǎo)線，整個射頻消融過程耗時1525 min，主動脈阻斷時間約為3565 min，轉(zhuǎn)流時間60100 min。        2  結(jié)果 

11、;       本組病例主動脈開放后，自動復(fù)跳35例，2例經(jīng)電除顫復(fù)跳?；謴?fù)竇性心律為27例，6例為結(jié)性心律。術(shù)后每日行十二導(dǎo)心電圖檢查，出院時33例為竇性心律，4例心房纖顫未糾正，全組手術(shù)成功率為89%，全組無死亡病例，術(shù)后無心包填塞、病竇綜合征及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。        3  討論        3.1  射頻消融迷宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)  Cox迷宮術(shù)在治療以及預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面的效果

12、是肯定的，但其存在操作難度大、手術(shù)后出血、心房收縮功能低下等并發(fā)癥。我們應(yīng)用射頻消融方法代替全部心房切口，既可以造成心肌損傷，其操作又較為簡單，可縮短手術(shù)時間并減少并發(fā)癥。通過連續(xù)的線性消融可以減少相互連續(xù)的心房組織，以達(dá)到外科治療AF的目的，不僅符合標(biāo)準(zhǔn)迷宮術(shù)的理論依據(jù)，而且具有以下4大優(yōu)點(diǎn)：（1）避免心房多部位切口及術(shù)后出血，這是射頻消融法最大的優(yōu)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)迷宮術(shù)在心房做大量切口，縫合后很難完全止血。而且，由于左房切口在心臟背后，并且多是滲血，只能用壓迫法止血，因而不得大量輸血，引起急性腎衰竭。而射頻消融后的心房肌在結(jié)構(gòu)上是完整的，本身不會引起出血，因而極大地提高了迷宮手術(shù)的安全性。（2）明

13、顯縮短了手術(shù)時間，并發(fā)癥少。標(biāo)準(zhǔn)迷宮術(shù)不僅切割、縫合很費(fèi)時間，而且操作不便。而射頻法操作十分簡便，整個迷宮線路的消融僅用10 min左右，可明顯縮短體外循環(huán)與手術(shù)時間。（3）保留了良好的心房運(yùn)輸功能。標(biāo)準(zhǔn)迷宮術(shù)使心房壁受到很大的創(chuàng)傷，大量心房肌術(shù)后變成瘢痕，影響了心房的運(yùn)輸功能。而射頻消融法，受損的心房肌明顯減少，心房壁結(jié)構(gòu)基本是完整的，因而術(shù)后心房能保留良好的運(yùn)輸功能。（4）手術(shù)效果滿意。由于房顫的異位灶分布高度集中于肺靜脈（90%），所以我們以Maze-徑路進(jìn)行線性消融的同時高度重視此部位的局灶性消融，力爭消除房顫的觸發(fā)因素，以取得較高的手術(shù)成功率。    &

14、#160;   3.2  射頻消融迷宮手術(shù)的適應(yīng)證  孤立性房顫并非一種致命的心律失常，藥物治療能夠控制由房顫所致的癥狀和并發(fā)癥，而且近年來心導(dǎo)管介入方法在治療孤立性房顫方面也取得了較好的效果。因此，對于孤立性房顫患者施行外科手術(shù)治療應(yīng)相當(dāng)慎重。當(dāng)房顫合并需要手術(shù)的器質(zhì)性心臟病時，外科手術(shù)的同時運(yùn)用迷宮手術(shù)治療房顫則是易于被醫(yī)生和患者所接受的。國內(nèi)外關(guān)于慢性房顫合并瓣膜疾病時行迷宮手術(shù)的報道很多57。Cox8通過對83例迷宮手術(shù)合并瓣膜手術(shù)的評估，認(rèn)為在同時行瓣膜手術(shù)時，型迷宮手術(shù)也是安全、有效的。因此，目前多數(shù)學(xué)者傾向于對于瓣膜性心臟病合并慢性房顫患者在行瓣膜手術(shù)的同時施行迷宮手術(shù)治療房顫。我們認(rèn)