肝膿腫的護(hù)理ppt課件

1、肝膿腫的護(hù)理肝膿腫的護(hù)理 普外科普外科 張靜張靜v 肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官v 成人肝重約12001500gv 左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cmv 外形呈不規(guī)則楔形、大部分位于右上腹部膈下和季肋深部，左外葉達(dá)左季肋部與脾相鄰肝臟的血液供應(yīng)肝臟的血液供應(yīng)肝動脈肝動脈25-30%25-30%來自肝動脈來自肝動脈壓力大壓力大氧含量高氧含量高供氧供氧50%50%門靜脈門靜脈70-75%70-75%來自門靜脈來自門靜脈收集腸道的血液收集腸道的血液供給肝營養(yǎng)物質(zhì)供給肝營養(yǎng)物質(zhì)1.1.供氧供氧50%50%生理功能生理功能u分泌膽汁 每日6001000m1 膽汁酸、膽固醇、脂肪酸等u代謝功能 參

2、與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅活作用u生物轉(zhuǎn)化功能 游離膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素，一部分隨尿便排出，另一部分通過腸肝循環(huán)u凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所u解毒作用 通過分解、氧化和結(jié)合等方式使毒素、毒物、藥物等失去毒性或排出體外。u吞噬或免疫作用 u造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)u儲備與再生能力 大約25%的正常余肝即可維持正常生理功能。切除術(shù)后，6-12個月可恢復(fù)到原來大小。肝膿腫肝膿腫肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。屬于繼發(fā)感染性疾病。根據(jù)病原菌不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫較多見。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝

3、膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。以男性多見，中年病人約占70%肝有肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，又通過膽道與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。最常見致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌病因病因 膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、癌性膽道梗阻等。常為多發(fā)性，左外葉最多見。肝動脈 ：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、肺炎、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、癰等并發(fā)菌血癥時，細(xì)菌隨肝動脈入侵。 淋巴系統(tǒng)：肝毗鄰部位化膿性感染，如膽囊炎、膈下膿腫或腎周膿腫，化膿性腹膜炎等，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵肝。病因 門靜脈系統(tǒng) ： 化膿或壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等腹腔感染、痢疾等腸道感染、痔核感染等可引

4、起門靜脈屬支血栓性靜脈炎經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝引起肝膿腫直接入侵 肝開放性損傷時，細(xì)菌直接從傷口入侵，或有肝內(nèi)小膽管破裂或肝內(nèi)血腫形成均科室細(xì)菌入侵而引起肝膿腫。 隱匿性感染 由于抗生素的廣泛使用和耐藥，發(fā)病路呈上升趨勢。常伴有免疫功能性的和全身代謝性疾病，如糖尿病。臨床表現(xiàn)（癥狀）臨床表現(xiàn)（癥狀）寒戰(zhàn)和高熱： 最常見的早期癥狀，容易反復(fù)發(fā)作。 3941，多為馳張熱，伴大量出汗，脈搏增快肝區(qū)疼痛： 由于肝大和肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激而引起，多為鈍痛、脹痛，有時可伴右肩牽涉痛。消化道癥狀及全身癥狀： 因膿毒反應(yīng)及全身消耗而引起，常有乏力、食欲減退，惡心嘔吐，部分有腹瀉、腹脹。累計(jì)胸部是可致

5、刺激性咳嗽或呼吸困難等。臨床表現(xiàn)（體征）臨床表現(xiàn)（體征）肝區(qū)壓痛和肝大伴觸痛。肝區(qū)壓痛和肝大伴觸痛。右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。巨大肝膿腫，使右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有局限性隆起和凹陷性水腫。右肝前緣的膿腫可有右上腹肌緊張和明顯觸痛。黃疸（嚴(yán)重者或并發(fā)膽道梗阻時）病程長者，常有貧血、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)。并發(fā)癥 急性化膿性腹膜炎 膿腫自發(fā)性穿破入腹腔 膿胸、膈下膿腫 右肝膿腫向上穿破 化膿性心包炎 左肝膿腫偶爾可穿破心包、嚴(yán)重者致心包填塞 上消化道出血 少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁診斷（診斷（1）全身或膽道感染病史。典型的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，常大于20*，中性比例升高達(dá)90%，核左移或中毒顆

6、粒出現(xiàn) 轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。診斷（診斷（2）影像學(xué)檢查： X線：肝陰影增大，右肝膿腫致右膈肌抬高，有時可有胸腔積液。 B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時可穿刺抽膿，明確診斷并治療。 CT，MRI:對定性和定位有很大診斷價值。 動脈造影。B超診斷 3診斷性肝穿刺：必要時在B超定位下或肝區(qū)壓痛最劇烈處性診斷性穿刺，抽出膿液即可證實(shí)，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。鑒別診斷鑒別診斷阿米巴性肝膿腫（見表）。阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。與阿米巴性肝膿腫鑒別與阿米巴性肝膿腫鑒別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史常繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性感染癥狀起病較緩慢、病程較

7、長起病急驟，全身中毒癥狀明顯，有寒顫、高熱等體征肝大顯著，可有局限性隆起較小，常為多發(fā)性膿腫較大，多數(shù)為單發(fā)性，位于肝右葉較小，常為多發(fā)性膿液呈巧克力色，無臭味，可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無混合感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)大都有細(xì)菌血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增加血培養(yǎng)若無混合感染，細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)可陽性糞便檢查部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)現(xiàn)治療（非手術(shù)治療）治療（非手術(shù)治療）適應(yīng)癥適應(yīng)癥：對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，較大膿腫的基礎(chǔ)治療。治療原發(fā)病灶。全身支持、糾正水與電解質(zhì)紊亂，護(hù)肝治療?？股厥褂茫捍髣┝?、聯(lián)合使用

8、原則。重癥者加用亞胺培南。B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液，膿腔內(nèi)注入抗生素或置管引流。治療（手術(shù)治療）治療（手術(shù)治療）肝膿腫切開引流術(shù)： 較大膿腫，估計(jì)有穿破可能。 或已穿破引起腹膜炎、膿胸。 膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。肝切除術(shù)： 慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。體溫過高 與膿腫和其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)潛在的并發(fā)癥 腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克等 。體液不足 高熱致大量出汗、進(jìn)食減少有關(guān)知識缺乏 缺乏相關(guān)知識焦慮、恐懼或絕望 突然發(fā)病或

9、病情較長由于疾病所致痛苦、對治療及預(yù)后的顧慮，患者常有復(fù)雜的心理狀態(tài)，如：焦慮、恐懼或絕望。對癥護(hù)理減輕痛苦，多加安慰與體貼。適當(dāng)介紹有關(guān)治療方法和意義，打消顧慮。注意對惡性腫瘤病人的醫(yī)療保護(hù)制度。爭取得到病人、家庭和社會的良好配合。（一）高熱護(hù)理（一）高熱護(hù)理1.適宜的溫濕度、通風(fēng)、保持空氣新鮮2.保持舒適：衣著合適，被褥勿蓋過多，及時更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?。物理和藥物降溫時注意觀察出汗情況、適度保暖。3.加強(qiáng)觀察 動態(tài)觀察體溫，注意觀察有無大量出汗致虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。4.增加攝水量 高熱病人每日至少2000ml.（二）用藥護(hù)理（二）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑盡早使用抗生素，把握給藥時間與藥物配伍

10、禁忌，注意觀察藥物不良反應(yīng)。長期使用抗生素者，注意觀察口腔黏膜，觀察有無腹瀉、腹脹等，警惕繼發(fā)雙重感染，必要時做真菌培養(yǎng)。（三）病情觀察（三）病情觀察 加強(qiáng)生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。如有發(fā)生，可以危及生命。（四）營養(yǎng)支持（四）營養(yǎng)支持 鼓勵病人多食高蛋白高維生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，營養(yǎng)不良或進(jìn)食欠佳者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。（五）（五） 經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流的護(hù)理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流的護(hù)理1.穿刺后的護(hù)理：送培養(yǎng)外嚴(yán)密觀察生命體征，腹痛與體征，位置高的膿腫注意呼吸，胸痛等，觀察

11、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等有無改善，適時復(fù)查B超2. 引流管護(hù)理 妥善固定、半臥位、沖洗膿腔、防止感染、拔管，10ml/d.嚴(yán)密觀察病情變化體位及活動飲食與輸液繼續(xù)采取保肝措施持續(xù)使用抗生素引流管護(hù)理出院康復(fù)指導(dǎo)生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。出血征象：注意各引流管。意識變化：注意神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。尿量情況：注意影響因素。胸、腹部癥狀和體征：膈頂部膿腫引流時，有無損傷膈肌或誤入胸腔各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)變化： 血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿平衡情況、肝腎功能等等。及時聯(lián)系醫(yī)生，做好治療護(hù)理。腹腔內(nèi)出血：凝血機(jī)制障礙及手術(shù)創(chuàng)面出血。胃腸出血： 肝硬變門脈高壓致食道胃底靜脈曲張破裂及門脈高壓性胃病。 應(yīng)激性潰瘍腹水：低蛋白血癥、門脈高壓等原因。肝功能衰竭及肝性腦病。膽汁滲漏：嚴(yán)重者可有膽汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不暢，腹腔積血積液。胸腔積液：上腹部手術(shù)、膈下感染、低蛋白。平穩(wěn)后半臥位。鼓勵臥床活動。鼓勵深呼吸及咳嗽、排痰。注意保護(hù)切口。防治肺部并發(fā)癥： 肺炎 肺不張術(shù)后禁食水，胃腸減壓。注意輸液支持： 保證有效循環(huán)血量及臟器灌注。 保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)進(jìn)食。必要時可予要素飲食及腸外營養(yǎng)支持治療。 注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及防治。飲食及輸液妥善固定