肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合微波消融治療巨塊型肝癌的護(hù)理

1、肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合微波消融治療巨塊型肝癌的護(hù)理            【關(guān)鍵詞】  巨塊型肝癌；肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)；微波消融；護(hù)理        肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE）是經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈入靶血管注入化療藥物及選擇性作肝動(dòng)脈栓塞致肝癌細(xì)胞壞死、縮小，是目前肝癌介入治療最為經(jīng)典的方法1。但部分病例效果欠佳，其主要原因是未能解決主要病灶及子灶完全壞死的問(wèn)題2。巨塊型肝癌由于周邊門脈供血較多，單純TAC

2、E治療不徹底且易復(fù)發(fā)3。近年來(lái)，聯(lián)合微波消融(MWA)治療巨塊型肝癌取得了很大進(jìn)展。2006年9月2008年9月我院采用TACE聯(lián)合MWA治療78例巨塊型肝癌病人，取得滿意效果，延長(zhǎng)了病人的生存期及提高了生活質(zhì)量，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。1  臨床資料1.1  一般資料 2006年9月2008年9月我院采用TACE 聯(lián)合MWA治療巨塊型肝癌病人78例，男59例，女19例；年齡32歲76 歲（48.0歲±5.6歲）；均經(jīng)甲胎球蛋白(AFP)、CT或核磁共振成像（MRI）及血管造影檢查確診為原發(fā)性肝癌，均符合1977年全國(guó)肝癌防治研究協(xié)會(huì)會(huì)議制定的診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)4；病灶均為巨塊型，直徑6 cm12 cm。1.2 治療方法 均采用TACE聯(lián)合MWA治療；均首次行常規(guī)TACE 治療，治療1周后復(fù)查，根據(jù)碘油的填充情況，再行微波治療。1.2.1  TACE技術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管選擇肝總動(dòng)脈造影，肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈及其分支均顯影良好，了解病灶范圍、數(shù)目及血供情況后，將導(dǎo)管送至肝左、右動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入抗癌藥及栓塞劑，拔出導(dǎo)管加壓止血15 min，包扎穿刺口，用平車將病人送回病房。全部病例在TACE后7 d時(shí)復(fù)查肝臟CT平掃，觀察碘油在腫瘤區(qū)的沉積率。1.2.2 

4、微波消融  在多功能心電監(jiān)護(hù)下，用異丙酚進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，常規(guī)消毒，鋪孔巾，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波刀至腫瘤部位，根據(jù)腫瘤直徑大小選用微波刀，腫瘤直徑4 cm，用單刀消融，腫瘤直徑4 cm可用2把刀同時(shí)進(jìn)行，功率調(diào)至60 W70 W，時(shí)間5 min15 min，然后把微波刀往外退2 cm3 cm，加時(shí)3 min5 min，使治療達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，關(guān)機(jī)。退出微波刀，消毒穿刺點(diǎn)，包扎，治療結(jié)束。1.3 結(jié)果 治療后主要副反應(yīng)是發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和胃腸道癥狀，對(duì)癥處理后7 d10 d癥狀消失；部分病人出現(xiàn)肝功能下降，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后隨訪68例中生存期超過(guò)1.5年

5、44例，1年生存率65.4%。2  護(hù)理2.1  術(shù)前護(hù)理2.1.1  心理護(hù)理由于對(duì)手術(shù)缺乏了解，手術(shù)費(fèi)用高等原因，部分病人出現(xiàn)了不同的心理障礙。針對(duì)上述情況，我們實(shí)施了有效的心理護(hù)理措施：介紹TACE聯(lián)合MWA治療的經(jīng)過(guò)，說(shuō)明MWA術(shù)對(duì)TACE治療后腫塊周邊的殘存或復(fù)發(fā)癌灶有協(xié)同殺滅作用，可進(jìn)一步鞏固和提高療效。向病人講解雙介入治療的重要性、安全性、優(yōu)越性，告知手術(shù)治療過(guò)程及注意事項(xiàng)，安排病人和術(shù)后痊愈的同類病人座談，增強(qiáng)病人的安全感和對(duì)雙介入治療的信心。由于病人需行多次行TACE治療，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，我們根據(jù)其經(jīng)濟(jì)狀況，選擇合適有效的器材及藥物，控制高費(fèi)用器材

6、及藥物的使用，從病人的角度出發(fā)，一方面給予安慰、疏導(dǎo)；另一方面從實(shí)際上解決病人的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，并尋求病人家屬的情感支持與經(jīng)濟(jì)支持，使其以最佳的心態(tài)主動(dòng)接受治療。本組58例出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理障礙，經(jīng)過(guò)積極有效的心理護(hù)理后，均能積極配合治療。2.1.2  術(shù)前教育 通知病人及家屬手術(shù)日期，請(qǐng)病人和家屬同時(shí)聽術(shù)前教育內(nèi)容，使家屬術(shù)后陪護(hù)時(shí)對(duì)術(shù)后情況心中有數(shù)，除告知術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和術(shù)后注意事項(xiàng)外，特別強(qiáng)調(diào)TACE術(shù)后術(shù)側(cè)穿刺口沙袋壓迫6 h，肢體伸直制動(dòng)12 h及術(shù)后多飲水及早期活動(dòng)的重要性，并讓病人家屬簽手術(shù)協(xié)議書。2.1.3  術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解病人的病情、病

7、史，協(xié)助做好各種常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時(shí)間、心電圖、肝臟B超、CT 等，對(duì)肝功能較差者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，對(duì)合并有腹腔積液者予補(bǔ)充白蛋白、利尿治療，并加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑其低鹽、高蛋白、高維生素飲食，如多吃瘦肉、魚、新鮮蔬菜、水果等。TACE術(shù)前常規(guī)右側(cè)腹股溝區(qū)備皮(上至臍部，下至大腿上1/3，包括會(huì)陰部)。指導(dǎo)病人床上大、小便等適應(yīng)性訓(xùn)練。做好碘過(guò)敏及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食8 h10 h，不絕對(duì)禁水。去除病人的義齒及佩飾。對(duì)精神特別緊張的病人，在術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜劑，以保證充足睡眠。TACE 術(shù)后1周后行MWA術(shù)，予胸腹部備皮(上平乳頭，下至兩髂前上棘，雙側(cè)至腋中線)。指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)

8、練，進(jìn)針時(shí)屏氣，針刺入腫瘤后改為淺慢呼吸。2.2  術(shù)后護(hù)理2.2.1  一般護(hù)理  TACE術(shù)后1 h監(jiān)測(cè)血壓和心率1 次，6 h后改為每2 h測(cè)1次，嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征變化情況，觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐以及肢體活動(dòng)情況。取平臥位，依據(jù)病人舒適需求適當(dāng)抬高床頭，角度不超過(guò)30°，股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎后沙袋壓迫6 h，術(shù)側(cè)肢體保持伸直位制動(dòng)時(shí)間6 h。對(duì)不適應(yīng)臥床排尿者，在術(shù)后2 h，讓病人自行按壓穿刺點(diǎn)，護(hù)士協(xié)助排尿，6 h后向健側(cè)翻身，除穿刺側(cè)肢體外其他肢體關(guān)節(jié)可床上活動(dòng)，12 h可下床活動(dòng)5。注意觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫形成，觀察穿

9、刺側(cè)下肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，做好護(hù)理記錄。術(shù)后囑多飲水，以利于造影劑排泄，4 h 后可進(jìn)半流質(zhì)或清淡易消化飲食，避免甜食以及奶制品，以免產(chǎn)氣多、腹部不適而引起嘔吐。本組3例病人因不遵護(hù)囑，術(shù)后3 h內(nèi)彎曲穿刺側(cè)肢體發(fā)生穿刺部位滲血，經(jīng)更換敷料、加壓包扎后，滲血停止。2.2.2  并發(fā)癥的觀察與護(hù)理2.2.2.1  發(fā)熱發(fā)熱是由于持續(xù)的組織加溫及栓塞化療腫瘤病灶壞死后所產(chǎn)生的吸收熱，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)引起的反應(yīng)。本組病人均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，37.5 38.5 ，個(gè)別病人體溫高達(dá)39 40 ，囑咐病人多飲水及給予冰袋冷敷，臥床休息，同時(shí)向病人說(shuō)明2 d5 d有不同程

10、度發(fā)熱，并解釋發(fā)生的原因和處理方法。高熱持續(xù)不退，應(yīng)注意有無(wú)感染現(xiàn)象，檢查血常規(guī)，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素5 d7 d。本組無(wú)一例發(fā)生感染。2.2.2.2  疼痛 由于栓塞化療及微波消融治療，使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死，同時(shí)微波熱效應(yīng)，也導(dǎo)致肝包膜灼傷刺激引起疼痛。本組病人均有不同程度的疼痛，主要表現(xiàn)為脹痛，其疼痛程度、持續(xù)時(shí)間與腫瘤大小、位置的深淺及病人的耐受程度等因素有關(guān)。護(hù)士應(yīng)密切觀察疼痛的部位、范圍、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及是否合并腹膜炎體征，向病人做好解釋工作，說(shuō)明疼痛的原因及緩解的時(shí)間。疼痛較劇烈者，在排除腹腔內(nèi)出血并發(fā)癥時(shí)可適當(dāng)給予止痛劑，如哌替啶、嗎啡、曲馬朵等。2.2

11、.2.3  出血 腹腔內(nèi)出血是微波消融術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。肝癌合并肝硬化者，凝血機(jī)制差，易出血；微波刀插入肝組織易引發(fā)出血，主要是穿刺撕裂肝包膜和損傷大血管，另外位于肝臟表面的肝癌，腫瘤血管豐富，一旦血管破裂較難止血。因此，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，對(duì)心率加快、脈搏細(xì)速應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察，并注意有無(wú)皮下出血斑，早發(fā)現(xiàn)，早處理。如出現(xiàn)腹部緊張、腹部膨隆，并有壓痛及反跳痛，有移動(dòng)性濁音，腹式呼吸消失，提示腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，予巴曲酶、凝血酶原復(fù)合物、酚磺乙胺、氨甲苯酸、奧曲肽等。必要時(shí)可進(jìn)行診斷性腹穿。囑病人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。本組病人無(wú)出

12、血并發(fā)癥。2.2.2.4  皮膚燙傷 本組皮膚燙傷3例，由于微波消融時(shí)使腫瘤組織壞死液化所產(chǎn)生的液體，在拔出微波刀時(shí)，順著鞘管流出而引起皮膚燙傷，表現(xiàn)為潮紅或水皰。因此，在拔出微波刀時(shí)要慢，如有液體溢出，應(yīng)用治療碗接引或在傷口周圍加蓋生理鹽水棉墊以保護(hù)皮膚，如術(shù)中出現(xiàn)皮膚燙傷，護(hù)理中注意保持創(chuàng)面清潔干燥，無(wú)菌包扎或用燒傷膏外涂。一般3 d5 d水皰自行吸收，不吸收者按燒傷處理。2.2.2.5  肝功能異常 本組44例病人術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性肝功能損害，以轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸指數(shù)升高為主，經(jīng)保肝、降酶、退黃短期治療后，肝功能都在3周內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平。這是由于栓塞及微

13、波治療引起癌周圍的肝組織壞死，壞死組織吸收加重了肝臟的負(fù)擔(dān)，護(hù)理應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。觀察皮膚、鞏膜黃染的情況，定期檢查肝功能和電解質(zhì)。2.2.2.6  腸梗阻本組發(fā)生腸梗阻4例，主要由于術(shù)后疼痛，使用嗎啡等止痛。而嗎啡類止痛藥以各種方式影響大腸運(yùn)動(dòng)和功能，增加腸道括約肌張力和分段運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)電解質(zhì)和水分的吸收增加，降低排便松弛和延遲胃排空而致便秘6。同時(shí)病人由于疼痛而不愿下床活動(dòng)，腸蠕動(dòng)減慢引起便秘，如處理不及時(shí)可因麻痹性腸梗阻而危及生命。護(hù)理:指導(dǎo)病人術(shù)前1 d進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)前禁食6 h，以減少腸脹氣。術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水，多吃纖維素多的食物和水果，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，必要時(shí)予灌腸或進(jìn)行胃腸減壓。    【參考文獻(xiàn)】  1胡道予.肝膽胰影像學(xué)診斷與介入治療M.武漢:湖北教育出版社，2006:428429.2楊建勇，程偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐M.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:133134.3黃源義，饒定虎，周文輝，等.肝動(dòng)脈栓塞化療和經(jīng)皮乙酸