急性心?；颊呓槿胄g(shù)后護(hù)理ppt課件

1、1 急性心肌梗死患者的護(hù)理急性心肌梗死患者的護(hù)理心內(nèi)三區(qū)心內(nèi)三區(qū) 23冠心病冠心病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 4一、定義一、定義 心肌梗死（心肌梗死（myocardial infarction MI）是心肌的缺血性的壞死

2、，急性心?。┦切募〉娜毖缘膲乃溃毙孕募」Ｋ溃üＫ溃ˋMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所至的部分心肌急性壞死。斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所至的部分心肌急性壞死。56二、病因二、病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生持久而完全的閉塞栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。

3、時(shí)，導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。 一小時(shí)以上即可致心肌壞死。一小時(shí)以上即可致心肌壞死。7心肌梗死是怎么發(fā)生的心肌梗死是怎么發(fā)生的n動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，阻塞血管血管狹窄8三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 1、先兆表現(xiàn)、先兆表現(xiàn) 發(fā)病前有胸痛、心悸、乏力、惡心、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞發(fā)病前有胸痛、心悸、乏力、惡心、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛較前程度加重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油效果不好常見。痛較前程度加重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油效果不好常見。9 2、主要的癥狀、主要的癥狀 （1）疼痛：

4、為最早、最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛的相似，但程度）疼痛：為最早、最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛的相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。少數(shù)病人癥狀不典型，疼痛可位時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。少數(shù)病人癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無疼痛的表現(xiàn)。于上腹部或頸背部，甚至無疼痛的表現(xiàn)。10 （2）全身癥狀：一般在發(fā)生疼痛）全身癥狀：一般在發(fā)生疼痛24-48小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、血沉增快

5、。一般發(fā)熱體溫在胞增高、血沉增快。一般發(fā)熱體溫在38左右，多在左右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常。周內(nèi)恢復(fù)正常。可有胃腸道癥狀如惡心、腹脹痛、重者可有呃逆。可有胃腸道癥狀如惡心、腹脹痛、重者可有呃逆。11 （3）心源性休克）心源性休克 疼痛時(shí)血壓下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓疼痛時(shí)血壓下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓80mmHg，同時(shí)伴有煩躁不安、，同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。周內(nèi)發(fā)生。12 （4）心律失常：心律失常是急性心肌梗病

6、人死亡的主要原因。以室性）心律失常：心律失常是急性心肌梗病人死亡的主要原因。以室性心律失常最多見。心律失常最多見。 前壁心肌梗死前壁心肌梗死快速室性心律失?？焖偈倚孕穆墒С?下壁心肌梗死下壁心肌梗死房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯。13 （5）心力衰竭：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等左心衰竭的表現(xiàn)，）心力衰竭：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等左心衰竭的表現(xiàn)，重者可發(fā)生急性肺水腫。重者可發(fā)生急性肺水腫。 右心室心肌梗死的病人可發(fā)病開始即可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，同時(shí)伴有血壓右心室心肌梗死的病人可發(fā)病開始即可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，同時(shí)伴有血壓下降。下降。14四、輔助檢查四、輔助檢查 1、心電圖改變、心電圖改

7、變 特征性改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的異常特征性改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的異常Q波；在面向壞死波；在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)S-T段的抬高呈弓背向上；在面向損傷區(qū)周圍段的抬高呈弓背向上；在面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)T波倒置；在背向心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)波倒置；在背向心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)R波增波增高、高、S-T段壓低、段壓低、T波直立并增高。波直立并增高。15ST段抬高性心梗心電圖定位段抬高性心梗心電圖定位16輔助檢查輔助檢查心電圖心電圖aVFaVRaVLV6V1V2V3V4V517心電圖改變心電圖改變 動(dòng)態(tài)性改變：

8、起病數(shù)小時(shí)后動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高，與直立的段弓背向上抬高，與直立的T波連接成單向波連接成單向曲線；曲線；2天內(nèi)出現(xiàn)病理性天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，波，R波減低；數(shù)日后波減低；數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，段恢復(fù)至基線水平，T波低平、倒置或雙向；數(shù)周后波低平、倒置或雙向；數(shù)周后T波可倒置，病理性波可倒置，病理性Q波永久遺留。波永久遺留。18192、血心肌壞死標(biāo)記物增高、血心肌壞死標(biāo)記物增高 診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。（1）肌紅蛋白起病后）肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，2448小時(shí)恢小時(shí)恢復(fù)正常。復(fù)正常。（2）肌

9、鈣蛋白）肌鈣蛋白I或或T起病后起病后34小時(shí)升高。肌鈣蛋白小時(shí)升高。肌鈣蛋白I 1124小時(shí)達(dá)到高小時(shí)達(dá)到高峰，峰，710天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白 T 2448小時(shí)達(dá)的到高峰，小時(shí)達(dá)的到高峰，1014天恢復(fù)正常。天恢復(fù)正常。203、血清心肌酶測(cè)定、血清心肌酶測(cè)定 出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。升高。肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。 21六、治療原則六、治療原則 以保護(hù)和維持心臟功能；縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理各

10、種并以保護(hù)和維持心臟功能；縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理各種并發(fā)癥為原則。發(fā)癥為原則。221、一般治療、一般治療n休息：未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。休息：未行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。n監(jiān)護(hù)：急性期入監(jiān)護(hù)：急性期入CCU，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)35天。天。n吸氧：間斷或持續(xù)吸氧吸氧：間斷或持續(xù)吸氧23天。天。n抗凝治療：抗凝治療： 首次嚼服阿司匹林首次嚼服阿司匹林150300mg。 首次嚼服氯吡格雷首次嚼服氯吡格雷300600mg。23 2、解除疼痛、解除疼痛 哌替啶哌替啶50100mg肌內(nèi)注射或嗎啡肌內(nèi)注射或嗎啡510mg iv，也可用硝酸

11、，也可用硝酸甘油緩慢靜點(diǎn)。甘油緩慢靜點(diǎn)。 3、心肌再灌注、心肌再灌注 溶栓療法（尿激酶、鏈激酶或重組織型纖溶酶原激活劑溶栓療法（尿激酶、鏈激酶或重組織型纖溶酶原激活劑 iv）、）、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架植入術(shù)等。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架植入術(shù)等。24再灌注心肌再灌注心肌冠脈介入治療冠脈介入治療溶栓治療溶栓治療起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h內(nèi)內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌再灌注心肌再灌注25介入治療（急診介入治療（急診PCI）n時(shí)間：時(shí)間：12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)n服藥服藥: 血小板抑制劑血小板抑制劑: 阿司匹林阿司匹林300mg 氯吡格雷氯吡格雷600mg26

12、支架植入過程支架植入過程2728案案 例：例： 考慮患者罪犯血管可能為左前考慮患者罪犯血管可能為左前降支，穿刺右股動(dòng)脈注射肝素降支，穿刺右股動(dòng)脈注射肝素2000u后先用后先用JR4.0行右冠造行右冠造影，然后直接用影，然后直接用JL4.0指引導(dǎo)指引導(dǎo)管 進(jìn) 行 左 冠 造 影 。管 進(jìn) 行 左 冠 造 影 。29 左主干左主干-前降支開口病變立即追加肝素前降支開口病變立即追加肝素8000u，給予靜脈注射替羅非班，給予靜脈注射替羅非班10ml，并予替羅非班并予替羅非班6ml/h泵入，維持泵入，維持36h30符合事先判斷的罪犯血管為前符合事先判斷的罪犯血管為前降支判斷，對(duì)前降支進(jìn)行血運(yùn)降支判斷，對(duì)

13、前降支進(jìn)行血運(yùn)重建重建31前降支植入前降支植入Partner 4.024mm藥物支架，藥物支架，TIMI血流血流3級(jí)，支架遠(yuǎn)級(jí)，支架遠(yuǎn)端殘余端殘余30%左右狹窄左右狹窄32予予4.015mm高壓球囊行高高壓球囊行高壓后擴(kuò)張壓后擴(kuò)張33最終結(jié)果最終結(jié)果344、心律失常的處理、心律失常的處理 室性心律失常應(yīng)立即利多卡因室性心律失常應(yīng)立即利多卡因iv；發(fā)生室顫應(yīng)立即電；發(fā)生室顫應(yīng)立即電復(fù)律；對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素、嚴(yán)重者需安裝人復(fù)律；對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素、嚴(yán)重者需安裝人工起搏器。工起搏器。35 5、控制休克、控制休克 建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥

14、及血管擴(kuò)張建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡。劑，糾正酸堿平衡。 6、治療心力衰竭、治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，使用嗎啡或哌替啶、速尿?yàn)橹鳎饕侵委熂毙宰笮乃ソ?，使用嗎啡或哌替啶、速尿?yàn)橹鳎瑧?yīng)用血管擴(kuò)張劑以減輕心臟前負(fù)荷，或用多巴酚丁胺有較好的療效。急性心應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以減輕心臟前負(fù)荷，或用多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死肌梗死24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃藥物。小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃藥物。36 7、其他、其他 應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加快愈合的藥物。如受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑

15、、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制快愈合的藥物。如受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。37七、護(hù)理措施七、護(hù)理措施 1、保持身心休息、保持身心休息 急性期絕對(duì)臥床，減少心肌耗氧，緩解疼痛。避免誘急性期絕對(duì)臥床，減少心肌耗氧，緩解疼痛。避免誘因減少疼痛發(fā)作。同時(shí)保持環(huán)境安靜、整潔、減少探索，避免不良刺激，因減少疼痛發(fā)作。同時(shí)保持環(huán)境安靜、整潔、減少探索，避免不良刺激，安定病人情緒，保證睡眠。安定病人情緒，保證睡眠。 38 2、改善活動(dòng)耐力、改善活動(dòng)耐力 給病人制定逐漸活動(dòng)計(jì)劃，限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)是病人給病

16、人制定逐漸活動(dòng)計(jì)劃，限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)是病人活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過快或活動(dòng)停止后活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過快或活動(dòng)停止后3分鐘未恢復(fù)。如活動(dòng)分鐘未恢復(fù)。如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血壓異常、胸痛、眩暈應(yīng)停止活動(dòng)。第時(shí)出現(xiàn)血壓異常、胸痛、眩暈應(yīng)停止活動(dòng)。第3天可床邊活動(dòng)，第天可床邊活動(dòng)，第4天起逐天起逐步增加活動(dòng)，一周內(nèi)可達(dá)到每日步增加活動(dòng)，一周內(nèi)可達(dá)到每日3次步行次步行100150米。米。39護(hù)理措施護(hù)理措施 3、病情觀察、病情觀察 監(jiān)測(cè)心電圖、心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、休克的發(fā)生

17、，現(xiàn)心律失常特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、休克的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察尿量、意識(shí)改變，如尿量及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察尿量、意識(shí)改變，如尿量30ml/h，神志轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，提示休克好轉(zhuǎn)。觀察疼痛的性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。清，提示休克好轉(zhuǎn)。觀察疼痛的性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。40 4、防止便秘護(hù)理、防止便秘護(hù)理 向病人強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，食用富含纖維食物，注意向病人強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，遵醫(yī)囑服用導(dǎo)瀉劑，保證大便的通暢。必要時(shí)應(yīng)給予潤腸劑或低飲水，遵醫(yī)囑服用導(dǎo)瀉劑，保證大便的通暢。必要時(shí)應(yīng)給予潤腸劑或低壓灌腸等。壓灌腸等。41護(hù)理措施護(hù)理措施 5、飲食護(hù)理、飲食護(hù)

18、理 合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免食用刺激性的食正常體重度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免食用刺激性的食物。物。42 6、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及纖溶酶原，防止有無出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及纖溶酶原，防止出血，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點(diǎn)、胃粘膜等淺表小量出血，如出血，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿

19、刺點(diǎn)、胃粘膜等淺表小量出血，如有發(fā)生可壓迫止血。如出現(xiàn)大出血時(shí)需立即停止溶栓、輸魚精蛋白、輸有發(fā)生可壓迫止血。如出現(xiàn)大出血時(shí)需立即停止溶栓、輸魚精蛋白、輸血。血。43護(hù)理措施護(hù)理措施 7、介入術(shù)后護(hù)理、介入術(shù)后護(hù)理 防止出血與血栓形成，停用肝素防止出血與血栓形成，停用肝素4小時(shí)后，復(fù)查全血凝小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人臥床固時(shí)間，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人臥床24小時(shí)，術(shù)肢小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)。嚴(yán)密觀察生命體征，有無胸痛。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、鞘管留制動(dòng)。嚴(yán)密觀察生命體征，有無胸痛。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、鞘管留置部位有無出血血腫。置部位有無出血血腫。44八、健康教育八、健康教育 （1）調(diào)整