低鈉血癥的護(hù)理

1、低鈉血癥為血清鈉小于135mmol/L的病癥，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚至稍有增加。低鈉血癥可分為低血容量性低鈉血癥、血容量正常性低鈉血癥、高血容量的低鈉血癥，臨床上極為常見(jiàn)，特別在老年人中常見(jiàn)。主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、可逆性共濟(jì)失調(diào)等。編輯摘要 婕個(gè)別重感冒病患多喝水可能引起低鈉血癥，普通感冒患者，適量多喝水有助增加尿量，可間接起到排除體內(nèi)毒素的作用。 我來(lái)點(diǎn)評(píng)低鈉血癥-概述低鈉血癥(hyponatremia)為血清鈉135mmol/L,僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失,總體鈉可以正常甚或稍有增加。低鈉血

2、癥可分為低血容量性低鈉血癥、血容量正常性低鈉血癥、高血容量的低鈉血癥。低鈉血癥-分類根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時(shí)的血容量變化可分為：(1)低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水。體液丟失，ADH高，經(jīng)腎外：胃腸引流，腹瀉，燒傷，出汗出血經(jīng)腎：利尿劑，滲透性利尿，腎上腺皮質(zhì)功能減退，術(shù)后病人，。(2)血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。體液量增大，但是增多的水分位于細(xì)胞內(nèi)、癥狀不明顯,SLADH甲減，腎上腺功能減退，曝嗪類利尿劑！(3)高血容量的低鈉血癥，此時(shí)總體水增高大于血鈉升高，根據(jù)血鈉降低的程度可分為輕度和重度低鈉血癥，血鈉水平分別為125135mmol/L和低于125mmol/L

3、。水鈉均增加，誰(shuí))鈉見(jiàn)于，心衰，腎衰，NS,急慢性腎炎低鈉血癥-病因低血容量性低鈉血癥低血容量性低鈉血癥情況見(jiàn)于失鈉大于失水，見(jiàn)于腎外丟失和腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度Na+20mmol/L為腎丟失鈉增多；20mmol/L為腎外丟失。引起腎鈉丟失的病因有：1、過(guò)度利尿藥的使用：其機(jī)制為利尿藥抑制NaCl的重吸收、低血容量刺激ADHff放、干擾尿稀釋和鉀缺乏介導(dǎo)的滲透壓受體和渴感的改變。2、鹽皮質(zhì)激素缺乏，使腎小管重吸收鈉減少。3、失鹽性腎炎伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒。4、酮尿等(包括糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、酒精性酮尿)。腎外鈉丟失的病因有：1、胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔

4、隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造痿和膽?zhàn)舻龋?、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損是極少見(jiàn)的綜合征，同時(shí)有血容量減少，其機(jī)制不明，有人猜想可能與腦利鈉肽釋放增多有關(guān)。血容量正常性低鈉血癥1、糖皮質(zhì)激素缺乏：一方面使腎水排泄發(fā)生障礙，在沒(méi)有血容量縮減的情況下ADH#放也可增多；另一方面腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙，在沒(méi)有ADHff放增加的情況下，可使集合管通透性增加。2、甲狀腺功能減低：是由于心輸出量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致以ADHZ介導(dǎo)的腎內(nèi)機(jī)制發(fā)生紊亂。3、急性精神分裂癥病人有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機(jī)制是多因素的，包括渴感增加，ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷，在低血漿滲透壓情況下也有ADHft放，腎臟AD

5、HB勺反應(yīng)性增加和抗精神病藥物；手術(shù)是一種應(yīng)激，術(shù)后病人可發(fā)生低鈉血癥，其特點(diǎn)為血漿中ADHK平升高和腎臟自由水留在體內(nèi)增多，術(shù)中輸入無(wú)電解質(zhì)液體多也是一個(gè)因素。4、藥物引起的低鈉血癥：其機(jī)制是ADHZ介導(dǎo)，或增加ADHI放，或增強(qiáng)ADH（抗利尿激素）的作用低鈉血癥-診斷診斷個(gè)別重感冒病患不宜多喝水無(wú)腎、心、肺、腎上腺、腦垂體功能障礙；細(xì)胞外液呈低滲透壓狀態(tài)；尿液無(wú)法正常性稀釋，給予液體負(fù)荷后由于水繼續(xù)貯存在體內(nèi)，Na+乃然從尿中排出，低鈉血癥繼續(xù)加?。幌拗茢z水可以改善低鈉血癥情況。診斷時(shí)應(yīng)注意血尿酸水平在SIADH（抗利尿激素分泌異常綜合征）通常偏低，如果偏高，則應(yīng)除外有效細(xì)胞外液量不足引起

6、；血鉀通常正常。伴有低鉀者常是其他原因引致的低鈉血癥，特別是嘔吐以及高醛固酮癥導(dǎo)致的；高鉀者則應(yīng)注意有低醛固酮血癥情況存在；HCO3:通常正常。由利尿藥引起者可偏高；醛固酮過(guò)低者則可偏低；血尿素氮：大多偏低。低鈉血癥-臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血Na和血鈉下降的速率。血Na在125mmol/L以上時(shí)，極少引起癥狀；Na在125130mmol/L之間時(shí),也只有胃腸道癥狀。此時(shí)主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。在低鈉血癥的早期，腦細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)。在13h內(nèi)，腦中的細(xì)胞外液移入腦脊液，而后回到體循環(huán)；如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞的

7、適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透溶質(zhì)包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸（如丙氨酸，氨基乙磺酸）丟掉以減輕細(xì)胞水腫。如果腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕（tentorium）疝。如果低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險(xiǎn)，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，特別在糾正低鈉血癥過(guò)分或過(guò)快時(shí)易于發(fā)生。除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時(shí)有失水的體征?？傮w鈉正常的低鈉血癥則無(wú)腦水腫臨床表現(xiàn)。低鈉血癥-并發(fā)癥當(dāng)血清鈉濃度低于115120mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)

8、頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷。低鈉血癥腦病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫的嚴(yán)重程度都遠(yuǎn)低于急性低鈉血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，那么其血清鈉濃度常低于110mmol/L,并常有低鈉血癥的急劇惡化。1低鈉血癥-檢查實(shí)驗(yàn)室檢查三種類型的低鈉血癥均有血漿滲透壓降低，血鈉降低。總體鈉正常的低鈉血癥，兩者降低都不明顯。此外，總體鈉丟失的低鈉血癥還有血鉀、血漿蛋白和血細(xì)胞比容和血尿素氮升高，提示存在血容量不足；尿量、尿鈉和氯化物則減少，尿比重升高，血pH值常低。高血容量性低鈉血癥，除血鈉和血漿滲透壓與失鈉性低鈉血癥相同外，其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則與之相反。血容量正常的低鈉血癥的前述實(shí)驗(yàn)

9、室檢查則變化較大，血鈉只稍低于正常。其他輔助檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)選做心電圖、B超、腦CT等。低鈉血癥-治療1、去除病因2、糾正低鈉血癥3、對(duì)癥處理4、治療合并癥急性低鈉血癥治療目標(biāo)為每小時(shí)使血Na+升高2mmol/L?？伸o脈滴注3濠化鈉溶液。同時(shí)注射襟利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na+更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等),可加快彳船速到46ml/(kg/h),甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。慢性低鈉血癥慢性無(wú)癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能去除的病人，可

10、采用限制水的攝入和抑制ADHft放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。抑制ADHW放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline),首劑為1200mg以后300900mg/d。此藥可抑制腎小管對(duì)ADHK應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對(duì)神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襟利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血Na+糾正速率不要超過(guò)1mmol/(L/h)；腎水丟失速率為250ml/h。失鈉性低鈉血癥此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭

11、。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無(wú)神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水。并發(fā)癥當(dāng)血清鈉濃度低于115120mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷。低鈉血癥腦病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫的嚴(yán)重程度都遠(yuǎn)低于急性低鈉血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，那么其血清鈉濃度常低于110mmol/L,并常有低鈉血癥的急劇惡化。低鈉血癥的護(hù)理：1、給予3%勺氯化鈉靜脈緩慢滴注，輕癥患者給予高鹽飲食或是鼻飼高鹽流食。密切觀察患者意識(shí)，瞳孔，及生命體

12、征，飲食護(hù)理能夠喂食的患者給予口服氯化鈉，加入流質(zhì)或是半流質(zhì)飲食中，量根據(jù)低鈉程度，每天入量36克。鼻飼患者經(jīng)胃管注入流質(zhì)高鹽飲食。但中重度低鈉患者往往伴有腹脹、嘔吐等腸道無(wú)力等情況，因此以靜脈補(bǔ)鹽為主，重點(diǎn)應(yīng)用3%氯化鈉。SIADH患者囑限制水入量。2、飲食護(hù)理：高鹽飲食或口服濃納SIADH患者囑限制水入量。3體位護(hù)理患者低鈉可以導(dǎo)致腦水腫加重甚至增加心臟負(fù)擔(dān)，因此給予頭高2030。體位。腦性耗鹽患者往往存在低血壓液體不足，則采用頭高足高位。4、補(bǔ)液護(hù)理中重度SIADH患者體內(nèi)往往存在液體潴留，因此需嚴(yán)格限制液體入量，每天不超過(guò)1000ml,同時(shí)補(bǔ)液以高滲鹽液體為主，臨床常用3%R化鈉，總量

13、根據(jù)缺鈉程度制定。滴速宜緩慢，每小時(shí)提升鈉不超過(guò)1mmol/L,每24小時(shí)復(fù)查血鈉。腦性耗鹽患者則以高滲鹽及等滲鹽液體為主，建議給予雙通道輸液，一個(gè)通道專門(mén)輸注高滲鹽液體，等滲鹽液體輸液速度建議稍快。同時(shí)補(bǔ)液期間應(yīng)定期復(fù)查血鉀、血糖等變化以及時(shí)糾正。5、準(zhǔn)確記錄出入量所有患者均記錄每小時(shí)尿量、尿色并記錄每天24小時(shí)尿量，保存24小時(shí)尿測(cè)定尿鈉情況，并嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄入量，尿量超過(guò)每小時(shí)250ml并連續(xù)23小時(shí)出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)血鈉、尿鈉情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈉方案。尿崩患者在應(yīng)用垂體后葉素或是彌凝等藥物期間更要嚴(yán)密觀察尿量變化，隨時(shí)調(diào)整抗利尿藥物的量。6、采血方案低鈉血癥患者因?yàn)椴裳拜斠壕淮嬖跁r(shí)

14、間的可選擇性，因此采血時(shí)患者往往正在輸液，這有時(shí)會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此我們采用斜角式采血方案，在輸液肢體的對(duì)側(cè)肢體采血。比如輸液時(shí)在左下肢，則采血時(shí)在右上肢采血。而且盡量避開(kāi)輸注高滲鹽的時(shí)候采血。7、低鈉血癥的存在對(duì)于患者病情的恢復(fù)影響很大，因此要求及時(shí)的確診和科學(xué)糾正低鈉血癥。因?yàn)檠a(bǔ)鈉、糾鈉是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，這其中需嚴(yán)密觀察和適時(shí)根據(jù)血鈉結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈉方案，護(hù)理工作因?yàn)槠涑掷m(xù)性和細(xì)致性顯得尤為重要8、快速補(bǔ)鈉已引起髓鞘溶解綜合征，不過(guò)很少發(fā)生：特征：四肢痙攣性癱瘓。假性大腦半球癱瘓，吞咽功能不全變啞，低鈉血癥-相關(guān)事件2012年12月4日，有媒體報(bào)道：對(duì)于“支氣管炎、細(xì)菌性肺炎”等較為嚴(yán)重的感冒病患，不建議