糖尿病中醫(yī)防治指南

1、糖尿病中醫(yī)防治指南（五）糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）是糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥之一。文獻報道其患病率為17%78%不等。該病變常與運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)的功能改變相伴隨，多在病程 的后期顯得突出。近年通過神經(jīng)血流量測定、神經(jīng)病變超微結(jié)構(gòu)和酶動力學研究，普遍認為 DAN 發(fā)生與多種因素共同作用有關： 血管病變， 主要是糖尿病微血管病變， 導致神 經(jīng)缺血、缺氧；代謝紊亂，高血糖所致的代謝紊亂干擾了神經(jīng)組織的能量代謝， 使其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變；神經(jīng)生長因子減少。該病起病隱匿， 病情逐漸進展， 可廣泛累及多個系統(tǒng)。 本指南著重討論糖尿病自 主神經(jīng)病變在心血管、消化、泌尿系統(tǒng)及汗出異常的診治。在心

2、血管系統(tǒng)，患 者可表現(xiàn)為靜息時心動過速、 體位性低血壓、 無痛性心肌梗死和心肌缺血、 突發(fā) 心搏驟停、猝死等；在消化系統(tǒng)，主要會出現(xiàn)胃輕癱及腸道功能的紊亂等； 在泌尿系統(tǒng)， 則主要會出現(xiàn)尿潴留、 排尿困難等神經(jīng)源性膀胱的表現(xiàn)； 泌汗調(diào) 節(jié)異常如下肢汗出減少甚至無汗， 而上半身尤其是面部及胸部大量汗出等。 由于 病變涉及系統(tǒng)廣泛，臨床表現(xiàn)多種多樣，影響糖尿病病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)認為，在糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)展過程中，痰熱瘀毒，相互搏結(jié)，損傷絡 脈，臟腑虛衰，氣虛氣陷；或陰陽失衡，氣機逆亂，臟器失衡，不能自持，多臟 受累，癥狀多樣。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變1 概述糖尿病心臟自主神經(jīng)病變早期為副交感神

3、經(jīng)異常， 晚期累及交感神經(jīng)。 常因暈厥、 心律失常及心衰而致死。 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變是在高血糖的狀態(tài)下， 神經(jīng)組 織內(nèi)山梨醇與果糖顯著增高，細胞內(nèi)的滲透壓增高，細胞水腫，引起ATP降低，還原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白質(zhì)丟失， 導致神經(jīng)營養(yǎng)障礙和維生素缺乏。 本病 發(fā)病率在糖尿病中占 20% 40%，死亡率高，常系猝死，故早期診斷和治療對 防治糖尿病心臟自主神經(jīng)病變具有重要意義。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等范疇。2 病因病機21 發(fā)病因素糖尿病心臟自主神經(jīng)病變多由糖尿病久治不愈， 臟腑功能失調(diào)， 導致心氣血陰陽 虧虛，痰火瘀血內(nèi)阻，心失所養(yǎng)，神無所依，發(fā)為心悸。22 病機

4、及演變規(guī)律 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生，主要為耗傷氣陰，損傷心脾，脾不生血，致氣血不足。心氣虛，心神失養(yǎng)，神不守舍；心血虛，心失濡養(yǎng)不能藏神，故神不安而志不寧，發(fā)為心悸。病程遷延，傷及于腎，腎陰虛或腎水虧損，水不濟火，虛火妄動，上擾心神；陰損及陽，陽氣衰微，不能溫養(yǎng)心脈，故悸動不安?！熬貌?必瘀”，肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)；肝氣郁滯，氣滯血瘀，心脈痹阻，營血運 行不暢，而致心悸怔忡。23 病位、病性糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的病位在心，涉及肝、腎、脾、肺，病性為本虛標實， 以氣血不足，陰陽兩虛為本，痰、火、瘀為標。3 診斷31 臨床表現(xiàn)311 癥狀糖尿病心臟自主神經(jīng)病變初期癥狀多不明顯，僅有陣發(fā)

5、性心中悸動不安、失眠、 健忘、氣短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。312 體征靜息時心動過速，無正常的晝夜節(jié)律變化；體位性低血壓；血壓晝夜節(jié)律紊亂； 無痛性心肌梗死；猝死。32 理化檢查無創(chuàng)傷性心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能檢查。321 靜息性心動過速心率快常較固定。靜息狀態(tài)下心率 90次分，甚至可達 130 次分。322 乏氏 (Valsava) 動作反應指數(shù)乏氏比值即心電圖U導聯(lián)最長 R-R間期與最短間期的比例W 1. 10為異常反應323 臥立位心率差記錄臥立位心電圖心率，算出心率差。臥立位心率差 15次分為輕度異常，心 率差100m1)。322 尿流率檢查。323 膀胱內(nèi)壓測定。323 括

6、約肌肌電圖。3 3 診斷標準331 糖尿病病史。332 泌尿系統(tǒng)癥狀與體征。333 B 超檢查膀胱殘余尿量增加。334 尿流動力學檢查示最大尿流量 （UF） 降低；膀胱容量增大；膀胱收縮能 力早期可見反射亢進，晚期則無反射、殘余尿量增加。膀胱壓力容積（CMG測定， 逼尿肌無反射，多數(shù)病人膀胱內(nèi)持續(xù)低壓力。335 對稱性或非對稱性外周神經(jīng)損害癥狀和體征。34 鑒別診斷排除前列腺增生、腫瘤、結(jié)石和尿道狹窄等尿道梗阻的因素。4 治療41 基礎治療晚餐后減少水分攝入量， 睡前排空膀胱。 對于膀胱尚有一定收縮能力的病人， 堅 持定時排尿。42 辨證論治421 肝氣郁滯證癥狀：小便不利，甚或點滴不出，脘腹

7、胸脅脹滿，情志抑郁，舌質(zhì)紅或暗紅，苔 薄或薄黃，脈弦。治則：疏肝理氣。方藥：沉香散 （ 三因極一病證方論 ） 加減。沉香 石韋 滑石 當歸 橘皮 白芍 冬葵子 生甘草 王不留行422 膀胱濕熱證癥狀：小便不利、 疼痛， 甚或點滴不出， 小腹脹痛， 口苦咽干， 舌質(zhì)紅， 苔黃膩， 脈細數(shù)。治法：清利濕熱 方藥：導水散 （ 辨證奇聞 ）合八正散 （ 太平惠民和劑局方 ）加減。 銳蓄 瞿麥 車前子 滑石 王不留行 澤瀉 白術 423 下焦瘀熱證 癥狀：小便不利，甚或點滴不出，小腹疼痛脹滿，舌質(zhì)紫暗，脈細或澀。 治法：逐瘀散結(jié)。方藥：抵當湯 （ 傷寒論 ） 合五苓散 （ 傷寒論 ） 加減。 水蛭 虻蟲

8、 大黃 桃仁 澤瀉 茯苓 豬苓 白術 桂枝 424 腎陽不足證 癥狀：小便不利，甚或點滴不出，神疲肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。 治法：溫補腎陽，通陽利水。方藥：金匱腎氣丸 （ 金匱要略 ） 加減。附子 桂枝 熟地黃 山茱萸 山藥 澤瀉 茯苓 丹皮43 其他療法 431 中成藥 八正合劑，用于濕熱下注，小便短赤，淋漓澀痛等。 五苓片，用于陽不化氣，水濕內(nèi)停所致的小便不利、水腫腹脹等。 萆粟分清丸，用于腎不化氣，清濁不分，小便頻數(shù)等。432 針灸 4321 實證43211 治法：清熱利濕，行氣活血。取足太陰、太陽、任脈經(jīng)穴為主。 針用瀉法，不灸。43212 處方：三陰交、陰陵泉、膀胱俞、中

9、極4322 虛證43221 治法：溫補脾腎，益氣啟閉。取足少陰、太陽、背俞和任脈經(jīng) 穴。針用補法或灸。43222 處方：陰谷、腎俞、三焦俞、氣海、委陽、脾俞。44 西醫(yī)治療原則441 控制血糖至理想水平，有利于治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱。442 甲基卡巴膽堿、僅受體阻滯劑。443 導尿與排尿訓練。444 嚴重者可通過外科手術膀胱造瘺。445 預防及治療感染。2009版ADA糖尿病防治指南解讀(一)美國糖尿病學會(ADA)指南概要2009版ADA旨南修訂的要點修訂糖尿病治療標準：1. 將出生低體重作為與胰島素抵抗相關的疾病狀態(tài)，納入兒童2型糖尿病的監(jiān)測。2兒童2型糖尿病篩查應開始于10歲或進入青春期

10、時(V 10歲者)，每3年重 復篩查1次(E)。3. 在“2型糖尿病的預防或延緩”中，強調(diào)僅靠一次健康咨詢是不夠的。4. 對于空腹血糖受損 (A) 或糖耐量異常 (E) 者，應提供持續(xù)有效的支持計劃，以使 其體重減輕5% 10%增加體力活動，確保每周至少進行 150min以上的中等強 度運動(包括步行)。、糖尿病管理建議1. 對于注射胰島素頻率較低、非胰島素治療或僅靠飲食與運動控制血糖的患者， 自我血糖監(jiān)測有助于評價療效。2. 在血糖監(jiān)測中，重新確定持續(xù)血糖監(jiān)測(CGM使用范圍：CGM能有效地輔助降低糖化血紅蛋白(HbA1C，結(jié)合胰島素強化治療可選擇 性地用于 25歲以上的 1 型糖尿病患者

11、(A)。CGM與 HbAlc能否控制達標密切相關，盡管證據(jù)不足，但 CGM寸于指導兒童、 青少年及年輕患者降低HbAlc仍然有益(C)。無癥狀性低血糖或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可以作為自我血糖監(jiān)測的補充(E)。3. 將糖尿病標準治療 -2009 ( Diabetes Care, 2009, 32: S13-S61 )中表 8 的題目修改為“ HbAlc與平均血糖的相關性”，以反映由ADAG以HbAlc預測平 均血糖)得出的相關性研究結(jié)果。4. 在“血糖控制”中，指南依據(jù)新的證據(jù)進行的修改：將HbAlc控制在7流右甚至更低，能降低微血管和神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生 風險。因此，非妊娠的成年1型和2型

12、糖尿病患者的HbAlc需控制在7%以下(A) 0 雖然在隨機寸照研究的實驗觀察期內(nèi)， 1 型和 2型糖尿病患者的強化血糖控制 與標準血糖控制相比不能顯著降低冠脈疾病(CVD的發(fā)生風險，但根據(jù)DCCT 和UKPDS勺長期隨訪研究結(jié)果，糖尿病患者在確診后不久將HbAlc控制在7%以下甚至更低，其遠期大血管病變的發(fā)生率明顯下降 (B) 0DCCT UKPD以及ADVANC研究結(jié)果顯示，控制 HbAlc接近正常，能對降低 微血管并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生小幅益處， 因此，寸于糖尿病病程短、預期壽命長且無 明顯冠脈疾病者，在無顯著低血糖發(fā)作和其他治療不良反應前提下，HbAlc可考慮降到更低 (B) 0相反，對于有

13、嚴重的低血糖病史、預期壽命短、伴嚴重的微血管和大血管病變、 病情嚴重及雖經(jīng)嚴格的自我管理、血糖監(jiān)測和合理的藥物治療后，血糖難以達標 者，HbAlc的控制目標可高于7%(C)o解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師陸菊明點評：關于HbAlc的控制目標：ACCOR研究的結(jié)果令西方人大失所望，其主要原因是對不應該進行強化降糖治 療者實施了強化冶療，或者盲目過快達標治療的不合理策略0而另一研究，ADVANC研究人群的病情與ACCOFffi相近，但基礎HbAlc較低，且強化組中HbAlc 是逐步下降的，最終達到了 6.5%，總體上是有利于減少血管病變的，對糖尿病 腎病的改善達到了顯著界限，說明合理用藥，平穩(wěn)

14、降糖，逐步達標，并不增加這 一人群的不良事件。ADVANC研究的要點有：2型糖尿病患者強化達標治療可 以使HbAlc安全地達到6.5%的目標；以磺脲類(達美康緩釋片)作為基礎治 療聯(lián)合其他治療是一種可選擇的方法； 該研究中 1/3 左右病例為中國糖尿病患 者，對我國來說這比既往大多數(shù)病例來自西方人群的試驗更加具有借鑒意義05. 對飲食治療的證據(jù)等級進行修改，將盡量減少反式脂肪攝入的證據(jù)等級由 E 改為 B06. 減肥手術可作為新的治療方法：BMI 35kg/m2的成年2型糖尿病患者，特別是通過改變生活方式結(jié)合藥物治 療難以控制血糖者，可考慮施行減肥手術 (B) 0已行減肥手術治療的糖尿病患者，

15、需接受終生的生活方式支持和健康監(jiān)測(E) o 盡管小樣本的研究顯示減肥手術有助于 BMI介于3035kg/m2的2型糖尿病患 者的血糖控制，但目前仍缺乏支持對 BMIv35kg/m2的患者施行減肥手術的有效 證據(jù)(E) o減肥手術給 2型糖尿病患者帶來的長期益處、效費比以及手術自身的風險，還 需要與藥物和生活方式相結(jié)合的最佳治療方案相對照， 用設計周全的隨機對照試驗進行驗證 (E)7. 肺炎球菌多糖疫苗接種的修改： 所有 2歲以上糖尿病患者均應接種肺炎球菌多 糖疫苗；年齡在 64歲以上并在 65 歲之前接種過疫苗，且距末次接種疫苗超過 5 年者，應重新接種；伴腎病綜合征、慢性腎臟疾病和其他免疫

16、抑制狀態(tài)(如腎移 植)的糖尿病患者，也應重新接種 (C) 。、并發(fā)癥的防治1. 修改噻嗪類利尿劑和袢利尿劑應用的腎小球濾過率的切點： 糖尿病合并高血壓 的患者，降壓藥物應包括 ACEI或ARB類中的一種，如果其中一種不能耐受，可 替換另一種。如有必要，為了使血壓控制達標，當腎小球濾過率30ml/(min 1.73m2體表面積)時，可考慮加用噻嗪類利尿劑；腎小球濾過率v 30ml/(min 1.73m2體表面積)，則選用袢利尿劑(C)。2. 對血脂控制進行的修改： 如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控 制達標，則以基線LDL水平降低30%-40%乍為備選目標(A);還可考慮聯(lián)合其他 調(diào)

17、脂藥物進行治療。 但目前缺乏聯(lián)合用藥的安全性以及聯(lián)合用藥降低冠脈事件發(fā) 生率的有效性試驗評價 (E)。3. 對抗血小板藥物的使用及其證據(jù)等級的修改：對于有以下冠心病危險因素的 1 型或 2型糖尿病患者， 需每日給予 75-162mg 阿司匹林進行冠心病一級預防。這些危險因素包括：年齡 40歲或有冠心病家 族史、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿等 (C) 。合并冠心病且阿司匹林過敏者，可每日服用75mg氯吡格雷(B) o并發(fā)急性冠脈綜合征者，需阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年(B) o4. 對冠心病治療指南及其證據(jù)等級的修改：已明確有冠脈疾病者，應使用 ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀類藥物(如

18、不是 禁忌)(A)治療，以降低冠脈事件的發(fā)生風險。對年齡超過 40 歲、有其他冠心病危險因素者(高血壓、冠心病家族史、血脂 異常、微量白蛋白尿、心臟自主神經(jīng)病變和吸煙)，建議使用阿司匹林和他汀類 藥物治療，以降低冠脈事件發(fā)生率 (B)o慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮類藥物 (C) o 病情穩(wěn)定的慢性冠心病心衰患者， 如腎功能正常， 可以使用二甲雙胍； 病情不 穩(wěn)定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，應避免使用二甲雙胍 (C) 。5. 對視網(wǎng)膜病變的篩查與治療部分進行修改：成年和 10歲以上兒童 1 型糖尿病 患者，糖尿病發(fā)生 5 年內(nèi)需由眼科專家或驗光師進行散瞳和全面的眼科檢查 (B)6. 對

19、神經(jīng)病變篩查與治療的修改：將此部分的一項指南移至足病治療部分；在 2 型糖尿病確診之初和 1 型糖尿病確診 5 年之后，應篩查有無心血管自主神經(jīng)病變 的癥狀和體征。因?qū)χ委熁蝾A后不會產(chǎn)生影響而極少需要特殊檢查 (E) 。7. 對足病治療的修改： 所有糖尿病患者， 需每年進行 1次全面的足部檢查， 以評 價出現(xiàn)足部潰瘍和截肢的風險。 足部檢查包括： 視診、足部動脈搏動和保護性感 覺的缺失程度(10g尼龍絲試驗加以下任意1種測試：128Hz音叉振動試驗、針 刺感覺、踝反射或震動感覺閾值) (B) 。三、特殊人群的糖尿病管理1. 兒童 1 型糖尿病患者血壓治療的修改： 血壓高于正常的患兒 (收縮壓或

20、舒張壓處于同年齡、 性別和身高相關的血壓水 平的第9095百分位數(shù))需進行治療，治療措施包括飲食干預和運動、適當控 制體重。如果生活干預半年至 1 年后血壓仍不達標，需加用藥物治療 (E) 。 高血壓的患兒 (收縮壓或舒張壓反復大于同年齡、 性別和身高相關的血壓水平 的第95百分位數(shù)或血壓持續(xù)130/80mmHg，盡可能在診斷之初即采取藥物結(jié) 合生活方式干預進行治療 (E) ?？刂颇繕藶槌掷m(xù)v 130/80mmH或低于同年齡、性別和身高相關的血壓水平的 第 90 百分位數(shù)，甚至更低 (E) 。2. 兒童1 型糖尿病患者乳糜瀉篩查的修改： 1 型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清 IgA 正常，需盡快

21、測定組織型轉(zhuǎn)谷氨酰 胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體 (E) 。如有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道癥狀，必須重復檢測(E)對于無癥狀患兒，必須進行定期篩查(E)。3. 孕前管理的修改： 應從青春期開始， 將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡期糖尿病婦女的 日常隨訪 (C) 。四、特殊環(huán)境下的糖尿病管理1. 對住院患者的糖尿病管理和血糖控制目標的修改： 外科危重癥手術患者的血糖控制目標需盡可能接近6. 1 m mol/L ，一般控制在7.8mmol/L以下(A)。需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應該注意在不引 起嚴重低血糖的情況下，調(diào)整血糖到理想的目標范圍 (E)。非外科情況的危重癥患者血糖控制目標尚無一致意

22、見。 部分研究顯示， 通過靜 脈輸注胰島素將血糖控制在 6.17.8mmol/L 以下，能減少并發(fā)癥、 降低死亡率。 因此，目前推薦以靜脈胰島素將血糖安全、有效地控制在 7.8mmol/L以下(C)。口服葡萄糖耐量試驗 原理 正常人口服大量葡萄糖后，可使血糖升高。高血糖刺激胰島B細胞釋放胰島素, 抑制a細胞，減少高血糖素的釋放，經(jīng)過一定的時間后升高的血糖下降，恢復 正常。當患糖尿病，胰島功能障礙，或與糖代謝間接相關的腺體功能障礙，胰島 素受體數(shù)量與功能發(fā)生改變， 或其它因素的影響， 改變了服糖后的血糖變化過程。 本試驗根據(jù)口服一定量的葡萄糖后血糖變化的特點， 對不同原因所導致的糖代謝 異常疾病

23、的診斷提供參考。 方法 受檢查者試驗前3天起，膳食中含糖量(成人)為300g/d,并停服降糖藥,激素及其 它影響糖代謝的藥物 .于試驗前夕晚餐后禁食 ,禁食時間為 10-16h 為宜。 試驗前 8h 內(nèi)禁止吸煙、喝酒或飲咖啡。試驗日上午 7-9 時開始進行。將葡萄糖 75g 溶于溫開水 200-300ml 中 , 于 5min 內(nèi)飲完。葡萄糖用量也可以按每 kg 標準體重 1.75g 計算 , 但總量不超過 75g.于服葡萄糖前及后30、60、120、180min各抽靜脈血1次，并留尿測尿糖。 正常反應 空腹血糖在 6.7mmol/L(120mg/dl) 以下,尿糖陰性;進糖后血糖迅速上升,3

24、0-60min不超過9.43mmol/L(170mg/dl),2h 血糖下降至空腹水平或稍高，但 不應超過 7.22mmol/L(130mg/dl). 結(jié)果判定 Folin-Wu法血糖測定值：正常人空腹血糖w 120mg/dl,尿糖陰性.服糖后0.5h血 糖w 170mg/dl,1h w 180mg/dl,2h w 130mg/dl,3h w 120mg/dl,且以上各時點尿糖 定性試驗均為陰性 .在4個時點中,如2個時點血糖高于正常人參考值 ,即為本試 驗陽性 . 注意事項 護士方面 ： 通知病人試驗前一天晚餐后禁食 .A) 口服降糖藥者：應停服降糖藥a:優(yōu)降糖停4頓;b糖適平,優(yōu)達靈,達美

25、康停兩頓;c二甲雙胍,格華止,拜糖平, 迪化糖錠停一頓 .B) 注射胰島素者：試驗前一日晚10pm的中效胰島素免注射一次及試驗當日晨起 短效胰島素免注射一次 .如患者有高血壓并長期服用降壓藥者 , 試驗期間降壓藥可照常服用 . 若病人在試驗時出現(xiàn)面色蒼白 , 惡心及暈厥應停止試驗 . 若以上癥狀在服糖之后 3-4h 出現(xiàn) , 應考慮為低血糖反應 , 應立即測血糖 , 囑病人食用稀飯 , 饅頭之類食物 , 并密切觀察病情 . 適應癥 主要用于疑似糖尿病的確診和排除 , 糖尿病高危人群的篩選 . 其它糖代謝異常疾 病的病因診斷 . 禁忌癥 重癥糖尿病 , 空腹血糖 8.4mmol/L, 酮體陽性者

26、 . 嘔吐 , 腹瀉.嚴重感染性疾病饅頭餐試驗原理已診斷的糖尿病患者不宜做口服葡萄糖耐量試驗，可代之以饅頭100g (干面粉 重）或大米2兩（大米100g）興奮胰島B細胞，了解胰島B細胞儲備功能。 方法 基本同 OGT，T 將口服葡萄糖改為 2兩饅頭， 5 分鐘內(nèi)吃完，其余方法相同。 2009-12-06 19:06必須重視對糖尿病腎病患者履行低蛋白飲食 低蛋白飲食可以改善胰島素抵抗，減輕繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，減少蛋白尿， 對糖尿病腎臟并發(fā)癥的發(fā)病有防治作用。糖尿病發(fā)生率日益增多，其腎臟的并發(fā)癥糖尿病腎?。―N已成為慢性腎功 能衰竭的重要原因。 防治腎臟病變， 積極糾正異常糖代謝、 嚴格控制

27、血壓以及糾 正脂質(zhì)代謝異常仍然是治療的重點， 然而與上述措施同樣重要的措施限制蛋 白攝入?yún)s往往未被醫(yī)務人員引起足夠重視，因此必須引起注意。2003年美國糖尿病學會（ADA公布的指南中指出：糖尿病一旦GFR見圖1） 下降達 60%以上，或合并有蛋白尿時，必須實施限制蛋白攝入。在一般情況下， 每日攝入蛋白量宜小于0.8 g/kg，嚴重者可以更為嚴格。ADA指南中為什么將限 制蛋白攝入做出如此明確的規(guī)定呢？這是因為低蛋白飲食中對 DN發(fā)病機制有防 治作用。1 低蛋白飲食可以減輕DN時異常血流動力學異常血流動力學是DN發(fā)病的重要前提，腎小球高灌注、高濾過在糖尿病患 者早期即可出現(xiàn)， 且高血壓在糖尿病患

28、者中發(fā)生率相當高而且嚴重， 因此這種過 高的壓力就可以直接傳入到腎小球內(nèi)， 一方面促使蛋白尿的形成， 另一方面也使 腎小球毛細血管受到損害， 最終可導致腎臟病變的發(fā)生與并趨嚴重。 高蛋白可以 明顯增加腎小球血流量，從而加劇腎臟損害，而低蛋白則明顯減輕了這一過程。2 低蛋白飲食可以減輕局部 RAS興奮（見圖2）以及氧化應激代謝產(chǎn)物（ROS 的產(chǎn)生DN患者中雖然全身的RAS檢查的指標并不明顯，但是許多組織中的 RAS多 是興奮的， 包括腎臟、 心血管等。 這是因為高糖本身可以促進許多細胞例如系膜 細胞、近端腎小管上皮細胞等過多表達 RAS中許多成分，包括血管緊張素原、轉(zhuǎn) 化酶、前腎素等，這種過度興奮的局部 RAS是影響DN病變進展的重要機制。值 得注意的是近來試驗證實高蛋白特別是合并高鹽飲食狀況下， 這種局部RAS興奮 又可明顯加劇，在促進局部RAS同時，高蛋白飲食還可明顯增加反應性氧反應產(chǎn) 物（ROS o ROS本身在DN時就是處于高度旺盛的狀態(tài)，RO列以促使細胞漿中 的（NF-k B）激活，使許多刺激的訊號傳入到細胞核內(nèi)，造成表達出許多參與病 理改變的基因， 終而使細胞外基質(zhì)增生、 血管通透性增生、 凝血纖溶作用的異常 以及血管內(nèi)皮功能障礙等。3 低蛋白可以減少蛋白尿蛋白尿多少是D