醫(yī)療安全不良事件報告制度(DOC33頁)

1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。二、 適用范圍 適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染

2、個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。三、 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一） 定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二） 等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：級事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯

3、誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（一） 級和級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例（國發(fā)198763號）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2021206號）執(zhí)行。（二） 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、

4、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、 職責(zé)（一） 醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。2、相關(guān)科室負責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。（二） 護理部：1、指派專人負責(zé)收集有關(guān)護理的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行分類統(tǒng)計和

5、分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總。2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。3、負責(zé)對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓(xùn)。（三） 醫(yī)療科：1、指派專人負責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或院辦公會討

6、論。4、負責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。六、 醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一） 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部或護理部報告。（二） 、級事件報告流程1、 主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級事件時，以下程序進

7、行上報：各科室或個人報告醫(yī)療（安全）不良事件 醫(yī)務(wù)部、院務(wù)部、護理部及職能科室一般事件（提出處理意見）重大事件 分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療科組織相關(guān)委員會討論提出整改和處理意見，并上報分管領(lǐng)導(dǎo) 院領(lǐng)導(dǎo)決定實施意見說明：（1）當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面醫(yī)療安全不良事件報告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求2448h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告醫(yī)療科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。（2）醫(yī)療科接到報告后立即組織醫(yī)療糾紛辦公室相關(guān)人員調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良

8、事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（3）涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。（4）以上處理結(jié)果（醫(yī)療安全不良事件報告表）最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案。2、當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并上交護理部或醫(yī)療科。（三） 、級事件報告流程 報告人在5個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并提交至護理部或醫(yī)療科。七、獎懲1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200500元現(xiàn)金獎勵。2、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予502022元的處罰。3、醫(yī)療科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結(jié)

9、果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。4、當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的；醫(yī)務(wù)部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。5、 已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實施細則執(zhí)行。6、對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。附件1醫(yī)療安全（不良）事件報告分類 1 提供何種服務(wù)時發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療

10、、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運、住院、門診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、計劃免疫、服務(wù)項目不明、其它2 所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：信息傳遞錯誤 醫(yī)師判定意見 護理判定意見 醫(yī)技判定意見 口頭醫(yī)囑 書面醫(yī)囑 其它方式 口頭醫(yī)囑傳遞 書面醫(yī)囑傳遞 其它方式傳遞 其它信息與傳遞 藥品管理 藥品準備錯誤 藥品用法 皮下注射 肌肉注射 靜脈注射 動脈注射 周圍靜脈滴注 中心周圍靜脈滴注 外用 口服 直腸內(nèi)用藥 滴眼、滴耳、滴鼻 其它用法 調(diào)配與管理 內(nèi)服藥調(diào)配與管理 外用藥調(diào)配與管理 注射藥調(diào)配與管理 血液制劑管理 其它 種類 抗腫瘤（細胞毒化）制劑 血液制劑 循環(huán)

11、制劑 糖尿病制劑 抗菌制劑 抗癲癇制劑 鎮(zhèn)靜制劑 麻醉制劑 其它 輸血 輸血前檢查 放射線照射 實施輸血手術(shù) 開顱 開胸 開腹 心臟 四肢 內(nèi)窺鏡下 眼耳鼻 口腔 其它 麻醉 局部麻醉 全身吸入麻醉 靜脈全身麻醉 脊髓與硬膜外麻醉 全身吸入+靜脈全身麻醉 其它 產(chǎn)科 經(jīng)陰道分娩 剖腹產(chǎn) 會陰切開分娩 產(chǎn)鉗牽引分娩 人工流產(chǎn) 人工輔助生殖 其它 其它處置 血液凈化 放射線治療 核醫(yī)學(xué)治療 化學(xué)治療 康復(fù)治療 針灸按摩 其它導(dǎo)管插入 中心靜脈導(dǎo)管插入 周圍靜脈導(dǎo)管插入 動脈導(dǎo)管插入 靜脈導(dǎo)管插入 支氣管導(dǎo)管插入 導(dǎo)尿管插入 胸腔導(dǎo)管插入 腹腔導(dǎo)管插入 膀胱造痿導(dǎo)管 血液凈化回路導(dǎo)管 腦室引流導(dǎo)管插

12、入 其它 急救處置 氣管插管 氣管切開 心臟除顫 胸外心臟按摩 開胸心臟按摩 創(chuàng)傷處置 其它 診療 門診 急診 住院 健康檢查 其它醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備 人工呼吸機 氧氣吸入裝置 人工心肺機 主動脈反博裝置 血液凈化裝置 內(nèi)窺鏡 電刀 輸血器（加壓泵） 輸液泵 注射泵 除顫裝置 心電圖儀 超聲診斷裝置 吸引裝置 電療裝置 康復(fù)治療裝置 超聲聚焦治療裝置 熱療裝置 放射線治療裝置 監(jiān)護儀 床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置 血氣分析裝置 其它醫(yī)療裝置 導(dǎo)管/介入 中心靜脈導(dǎo)管 周圍靜脈導(dǎo)管 動脈導(dǎo)管 靜脈導(dǎo)管 心臟血管介入 肺血管內(nèi)介入 神經(jīng)系統(tǒng)血管介入 腹腔臟器血管內(nèi)介入 腎臟血管內(nèi)介入 四肢血管內(nèi)介入 其它

13、口腔 口腔義齒 根管治療 口腔填充物 其它標本采集 血標本 尿標本 便標本 痰標本 體液標本 其它標本 檢查 心電圖檢查 超聲波檢查 腦電圖檢查 負荷運動檢查 肌電圖檢查 肺功能檢查 電生理檢查 其它檢查內(nèi)窺鏡 上消化道內(nèi)窺鏡 下消化道內(nèi)窺鏡 呼吸道內(nèi)窺鏡 尿道內(nèi)窺鏡 腹腔內(nèi)窺鏡 胸腔內(nèi)窺鏡 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡 其它內(nèi)窺鏡 醫(yī)學(xué)影像 X線透視 一般攝影 斷層攝影 CT MRI 血管造影 上消化道造影 下消化道造影 泌尿系統(tǒng)造影 其它 功能檢查 眼科檢查 耳鼻咽喉檢查 口腔檢查 其它 檢查 普通體格檢查 核醫(yī)學(xué)檢查 糖耐量檢查 病理檢查 其它 護理 氣管內(nèi)吸痰 口鼻腔吸痰 翻身 清掃床單位 測體溫 更衣

14、 排尿 排便 康復(fù)活動 搬運、轉(zhuǎn)運 沐浴 其它 進食 經(jīng)口進食 經(jīng)胃管道進食 經(jīng)造瘺管道進食 其它方式 其它情況 院內(nèi)活動 離院不歸 輪椅 平車 患者、物品搬運 電梯 自動扶梯 放射防護 其它診療記錄文件 醫(yī)師記錄文件 護理記錄文件 影像記錄文件 營養(yǎng)記錄文件 康復(fù)記錄文件 出院與隨訪記錄文件 患者知情同意記錄文件 患者授權(quán)委托記錄文件 病危、病重、死亡通知 住院病歷 門診病歷 急診病歷 留觀病歷 其它記錄文件 診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程 有，但未執(zhí)行 有，過時未更新 有，更新未培訓(xùn) 未建立 其它   3 所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況：a) 

15、60; 信息傳遞與接受 1)   正確信息，傳遞與接受錯誤 2)   正確信息，信息傳遞與接受延遲 3)   正確信息，信息傳遞與接受不準確 4)   錯誤信息/或傳遞錯誤 5)   信息傳遞與接受其它錯誤形式 b)   治療 1)   患者選擇錯誤 2)   部位選擇錯誤 3)   器材選擇錯誤 4)   其它選擇錯誤 c)   方法/技術(shù) 1)   遺忘

16、，未治療 2)   中止 3)   延期 4)   時間錯誤 5)   程順序錯誤 6)   不必要的治療 7)   滅菌/消毒錯誤 8)   體位錯誤 9)   其它診療錯誤 10)  誤吸 11)  誤咽 12)  其它 d)   藥品調(diào)劑分發(fā) 1)   多給藥 2)   少給藥 3)   重復(fù)發(fā)藥 4) 

17、0; 配伍禁忌 5)   發(fā)藥時機錯誤 6)   拿錯處方 7)   其它 8)   用藥速度過快 9)   用藥速度過慢 10)  其它用藥速度錯誤 11)  用法/途經(jīng)錯誤 12)  取藥對象錯誤 13)  用藥劑量錯誤 14)  未核對藥品 15)  其它 16)  調(diào)劑管理 17)  重量錯誤 18)  規(guī)格錯誤 19)  包裝錯誤 20)  數(shù)量錯誤 21)  違規(guī)調(diào)

18、劑 22)  其它 23)  與說明書不一致 24)  發(fā)藥時錯誤告知患者 25)  過期藥品 26)  血液制劑ABO不符合 27)  其它錯誤 28)  異物混入 29)  細菌污染 30)  混合錯誤 31)  包裝破損 32)  其它 33)  裝錯藥袋 34)  藥袋破損 35)  藥袋說明錯誤 36)  藥袋無說明 37)  藥品丟失 38)  其它調(diào)劑錯誤 e)   輸血 1) &#

19、160; 輸血前檢驗項目未執(zhí)行 2)   未輸入 3)   血型錯誤 4)   配型錯誤 5)   輸錯患者 6)   放射線照射錯誤 7)   記錄錯誤 8)   其它 f)   器械使用 1)   設(shè)置錯誤 2)   無電源 3)   條件設(shè)置錯誤 4)   故障 5)   修理狀態(tài) 6)   停止運行 7)

20、60;  操作失控 8)   漏電/觸電 9)   未接地 10)  未定期檢修 11)  未行劑量檢測 12)  違反操作規(guī)程 13)  其它 g)   導(dǎo)管操作 1)   靜點滴漏/滲 2)   導(dǎo)管脫落 3)   導(dǎo)管斷裂 4)   連接錯誤 5)   未連接 6)   錯誤速度 7)   三通方向錯誤 8)   導(dǎo)管閉塞

21、 9)   導(dǎo)管內(nèi)異物 10)  混入空氣 11)  其它 h)   醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查 1)   檢查人員無資質(zhì) 2)   患者識別錯誤 3)   方法/技巧錯誤 4)   技術(shù)不熟練 5)   有禁忌癥 6)   無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控） 7)   使用“計量”檢測不合格設(shè)備 8)   標本采集時機錯誤 9)   標本采集儲存錯誤 10) 

22、采集標本破損 11)  采集標本丟失 12)  采集標本不合格 13)  未抗凝 14)  標識錯誤 15)  部位識別錯誤 16)  非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容 17)  試劑管理 18)  分析儀器/準備 19)  檢查儀表/準備 20)  圖像編碼錯誤 21)  信息記錄錯誤 22)  記錄信息丟失 23)  計算機系統(tǒng)故障 24)  結(jié)果傳遞錯誤 25)  結(jié)果報告丟失 26)  結(jié)果未報告 27)  造影劑過敏

23、反應(yīng) 28)  患者病情意外變化 29)  無應(yīng)急搶救藥械 30)  需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行 31)  未執(zhí)行“危急值”報告制 32)  其它 i)   基礎(chǔ)護理 1)   摔倒 2)   墜床 3)   誤吸 4)   誤咽 5)   誤食 6)   其它 7)   禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行 8)   行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行 9)   其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行

24、 10)  約束固定無醫(yī)囑 11)  約束固定未告知 12)  約束固定后未做到觀察病情 13)  其它 14)  錯誤獲取 15)  延遲 16)  遺忘 17)  行動在先，未通告 18)  其它錯誤行動 19)  患者自帶藥品 Ø  忘服 Ø  忘注射 Ø  自帶藥品用完 Ø  帶藥未告知醫(yī)師 Ø  其它 20)  患者自動出院 21)  患者自行留宿院外 22)

25、0; 未告知院方的其它行動 j)   營養(yǎng)與飲食 1)   飲食類別錯誤 2)   未按醫(yī)囑用餐 3)   數(shù)量錯誤 4)   未按醫(yī)囑禁食 5)   未按醫(yī)囑禁水 6)   未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行 7)   腸道內(nèi)灌注給食錯誤 8)   其它 k)   物品運送 1)   延遲 2)   遺忘 3)   丟失 4)  

26、 破損 5)   未按急需急送 6)   品種規(guī)格錯誤 7)   其它 l)   放射安全 1)   放射線泄漏 2)   放射性物品丟失 3)   未行防護 4)   誤照射 5)   其它 m)   診療記錄 1)   診療記錄丟失 2)   應(yīng)記錄而未記錄 3)   記錄內(nèi)容失實 4)   涂改記錄內(nèi)容 5)&#

27、160;  無資質(zhì)人員書寫記錄 6)   其它 n)   知情同意 1)   知情告知不準確 2)   未行知情告知 3)   未告知先簽字同意 4)   告知與書面記錄不一致 5)   未行簽字同意 6)   其它 o)   設(shè)備設(shè)施 1)   停止運行 2)   故障 3)   損壞 4)   違規(guī)操作 5) &#

28、160; 其它  4 與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素：  確認 確認不認真 確認錯誤 沒有執(zhí)行確認程序 其它 觀察 觀察不仔細 沒有進行觀察 其它 診斷/判斷 經(jīng)驗不足 判斷有誤 未執(zhí)行診療常規(guī) 其它 知識/經(jīng)驗 知識儲備不足 應(yīng)用知識有誤 應(yīng)急經(jīng)驗不足 其它 技能/處置 技術(shù)不成熟 技術(shù)應(yīng)用有誤 未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準的技術(shù) 未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī) 無技術(shù)操作常規(guī) 非授權(quán)技術(shù) 不具備資質(zhì) 其它 報告/匯報 錯誤報告 報告不準確 未報告 報告時機不當(dāng) 其它身體狀態(tài) 睡眠不足 體力不足 連續(xù)夜間加班 服用鎮(zhèn)靜劑 患病 其它 心理狀態(tài) 過度緊張 恐懼 同事間不和/糾紛 思想不集中 工作壓力過

29、大 家庭不和 無意識 受到威嚇 其它 人員配合/協(xié)調(diào) 醫(yī)師與護理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與管理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護士與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護士之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 口腔與其它人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 其它 病歷等記錄 字跡不清 識別與判定有誤 字母大小寫不一致 縮寫符號全院不統(tǒng)一 記錄方法不統(tǒng)一 格式不統(tǒng)一 記錄遺漏 錯誤記錄 記錄者不具備資格 其它 類似/類同 患者外觀相似、姓名、年齡相同 藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相似 其它

30、類似/類同 服務(wù)狀態(tài) 當(dāng)班 工作超負荷 服務(wù)中斷 夜間值班 非當(dāng)班 非本崗位 脫離崗位 臨時替班 其它 環(huán)境狀態(tài) 常規(guī)工作環(huán)境 自然災(zāi)害狀態(tài) 緊急狀態(tài) 突發(fā)事件 停電 停氣 低暗照明 床邊搶救/操作 就地搶救/操作 其它 醫(yī)療設(shè)備器材 不合格產(chǎn)品 發(fā)生故障 耗材規(guī)格不一致 配置錯誤 供品數(shù)量不足 配發(fā)錯誤 錯誤操作 氣并錯混誤用 其它 藥品 藥品容器/包裝類同 藥品外觀類同 藥品縮寫類同 藥品名稱類同 藥品配發(fā)錯誤 藥品劑量錯誤 藥品不良反應(yīng) 藥品管理錯誤 未進行核對 未告知用法 非批準藥品 自制制劑 配伍禁忌 藥品說明書錯誤 超常規(guī)劑量 其它 輔助用品 不合格產(chǎn)品 發(fā)生故障 耗材規(guī)格不一致

31、配置錯誤 供品數(shù)量不足 配發(fā)錯誤 錯誤操作 其它 環(huán)境設(shè)備/器材 管理系統(tǒng)錯誤 電氣系統(tǒng) 空調(diào)系統(tǒng) 升降電梯 自動扶梯 清潔衛(wèi)生 通訊系統(tǒng) 消防系統(tǒng) 應(yīng)急照明 中心氣體供應(yīng)系統(tǒng) 中心負壓吸引系統(tǒng) 避雷系統(tǒng) 接地不良 建筑 其它 教育與培訓(xùn) 繼續(xù)教育與培訓(xùn)不足 未接受過繼續(xù)教育與培訓(xùn) 技能操作訓(xùn)練不足 未接受過技能訓(xùn)練 其它 患者與家屬知情同意 知情同意工作不規(guī)范 未進行知情同意工作 患者與家屬理解錯誤 知情同意對象錯誤 進行告知人不具備資質(zhì) 其它 附件2 醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月 日 時 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時 分A患者資料 1.性別：£ 男 

32、3; 女2.年齡：3.職別： 4.診療時間： 年 月 日 時 分5.臨床診斷： 6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:B不良事件情況 7事件發(fā)生場所： £ 急診 £ 門診 £ 住院部 £ 醫(yī)技部門 £ 行政后勤部門 £ 其它8不良后果：£ 無 £ 有 （請寫出）9. 事件經(jīng)過(可另加附頁):C不良事件類別 £ 信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤£ 治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件 £ 方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等£ 藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件£ 輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件£ 設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件£ 導(dǎo)管操作事件：靜點滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等£ 醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等£ 基礎(chǔ)護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、