導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防和護理

1、 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSICRBSI） 的預(yù)防和護理的預(yù)防和護理重癥醫(yī)學(xué)科 杜娟娟1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI后果嚴重而又可預(yù)防的感染 定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌導(dǎo)管相關(guān)血流感染：導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國目前存在的問題美國目前存在的問題 1,500,000：例次/1000導(dǎo)管日34造成造成CRBSICRBSI

2、的污染源的污染源41）置管部位的表皮微生物侵入皮下， 并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；4) 由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。教育、培訓(xùn)和人員配置教育、培訓(xùn)和人員配置1. 教育醫(yī)護人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護導(dǎo)管的 正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類)2. 對進行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依 從性評估。 (IA類)3. 僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的 人員從事本操作。 (

3、IA類)4. 確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明，在護士 對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非專科護士”或 較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關(guān) (IB類)20112011年美國年美國CDCCDC指南指南CRBSICRBSI預(yù)防中，加入維護的預(yù)防中，加入維護的Bundle Bundle 植入植入 bundlesbundles 導(dǎo)管插入核查表 手衛(wèi)生 穿刺點，避免股靜脈 最大屏障保護 洗必泰消毒皮膚維護維護 bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌導(dǎo)管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管62022-

4、2-147手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準手衛(wèi)生手衛(wèi)生在進行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護理時應(yīng)持續(xù)無菌操作（IB類）進行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套（II類）更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手

5、套均可。（IC類）最大化無菌屏障預(yù)防措施最大化無菌屏障預(yù)防措施CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更換導(dǎo)絲時采用最大化無菌屏障置管或者更換導(dǎo)絲時采用最大化無菌屏障 最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及，P=0.06) 。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。中心靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管（CVCCVC）1.

6、在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（A）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A）2022-2-1411盡量使用鎖骨下靜脈盡量使用鎖骨下靜脈皮膚消毒皮膚消毒 在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。 在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。穿刺部位敷料的應(yīng)用穿刺部位敷料的應(yīng)用 當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應(yīng)及時更換對于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，紗布敷料應(yīng)每2天更

7、換一次，透明敷料每7天更換一次隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合導(dǎo)管維護的規(guī)定導(dǎo)管維護的規(guī)定 外周留置針外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換 CVC,PICC,CVC,PICC,及透析導(dǎo)管及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時更換 動脈導(dǎo)管和壓力傳感器動脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導(dǎo)管維護的規(guī)定導(dǎo)管維護的規(guī)定 輸注裝置的更換輸注裝置的更換 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在

8、96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類） 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（B類）16無針輸液接頭無針輸液接頭使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風(fēng)險。 （II類）通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類） 無針接頭每72小時更換一次。 為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時一次。沖封管裝置沖封管裝置 首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進行導(dǎo)管沖封管首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進行導(dǎo)管沖封管降污染防止針刺傷高效率抗生素封管、抗菌導(dǎo)

9、管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防 對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類) 研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風(fēng)險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者 抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素 不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類)CVCCVC、PICCPICC及血液透析導(dǎo)管的更換及血液透

10、析導(dǎo)管的更換 禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析 導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管。 (IB類) 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的 適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類) 對非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類) 對于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類) 如果不存在感染的證據(jù)時，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來替換故障的非隧道式導(dǎo)管。 (IB類) 使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。 (II類)護士應(yīng)做到護士應(yīng)做到 每日評估觀察穿刺點局部皮膚（紅、腫、熱、痛）；并做好記錄，匯報醫(yī)師。 嚴格無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范。 更換敷料時按CVC導(dǎo)管維護流程進行。 無菌紗布常規(guī)1-2天更換一次；貼膜常規(guī)一周更換二次。敷料若出現(xiàn)松動、潮濕或沾污時，及時更換敷料。 輸注血液、血液制品、脂肪乳，輸液管路24小時內(nèi)必須更換；輸注丙泊酚給藥裝置12小時更換一次；無針給藥裝置盡量與輸液管路同時更換；盡量保持輸液管路密閉性。護士應(yīng)做到護士應(yīng)做到 接頭及肝素帽無須頻繁（72小時）更換；發(fā)現(xiàn)有污漬或殘留血液