體外診斷試劑分析性能評估系列指導原則-參考值

1、附件 10：體外診斷試劑分析性能評估指導原則參考值（參考區(qū)間）（征求意見稿）一、概述參考值 （參考區(qū)間） 是體外診斷試劑的重要指標之一， 也是臨床使用中判斷被檢測樣本 是否正常的重要依據(jù)。參考值（參考區(qū)間）評估資料是評價擬上市產品有效性的重要依據(jù) , 也是產品注冊所需的重要申報資料之一。本指南基于國家食品藥品監(jiān)督管理局體外診斷試劑注冊管理辦法（試行） （以下簡稱辦法 ）的有關要求，參考 CLSI 有關標準，對參考值 （參考區(qū)間）的有關定義、實驗所需 材料、 實驗過程及實驗結果處理進行了原則性要求，包括建立參考區(qū)間的方法學和程序。 其目的是為生產企業(yè)對定量檢測和確定健康相關的參考值 （參考區(qū)間）

2、 進行評估及準備參考值 （參考區(qū)間）評估資料提供原則性指導，也為注冊管理部門審核參考值（參考區(qū)間 ）評估資 料提供技術參考。同時，本指南亦可指導臨床實驗室進行參考值（參考區(qū)間 ）的確定或轉移。由于體外診斷試劑產品發(fā)展速度快、 專業(yè)跨度大， 國家食品藥品監(jiān)督管理局將根據(jù)體外 診斷試劑發(fā)展的需要，適時對本指南進行修訂。二、定義1. 參考個體： 根據(jù)設計標準篩選出進行實驗的個體 （確定一個人的健康狀況通常是非常 重要的）。2.參考人群：由參考個體組成的群體。參考人群的數(shù)量通常是未知的，因此它是一個假定的實體 .參考人群也可以由一個人組成，例如為自身或其他人做參考。主題特異性參考 個體在本指導文件中不

3、包含在內。）3. 參考樣品組 :選出適當數(shù)量的個體以代表參考人群.4. 參考值：經過對一定數(shù)量參考個體的測量和觀查，所獲得的檢測結果。（對參考個體的實驗結果，參考值源于參考樣品組 ）5. 參考值分布：一組參考值的分布 .6. 參考樣本組的參考值分布：通過測定，并用適當?shù)慕y(tǒng)計方法進行處理.7. 參考人群的參考值分布 :評估參考樣本組的參考值分布，并用統(tǒng)計方法進行處理.8. 參考限： 源自參考值的分布， 用于描述部分參考值的位置 （小于或等于、 大于或等于、 下限 /上限。9. 參考區(qū)間：參考值低限和高限之間。如：GLU : 3.66。 1 mmol/L 。有時只有參考值高限（X）有意義，其參考區(qū)

4、間為：0X）。10 。觀測值：病人樣本的實驗室檢驗結果 ,與參考值、參考值分布、參考限、參考區(qū)間 作比較。三、參考值 （參考區(qū)間）評估的基本原則1. 選擇參考個體1.1 概要健康是一個缺乏統(tǒng)一定義的概念，因此,確定排除非健康的標準是選擇參考個體的第一步.每一項研究均有不同的健康標準。一個準參考個體的健康狀態(tài)需經過一系列檢查才能確調查問卷可用定，這些檢查包括病歷檢查或現(xiàn)狀態(tài)生理指標的臨床實驗檢查。用于參考值研究的標準應具 有詳細的描述和證明， 實驗操作者根據(jù)此標準來判定參考樣品組的健康狀態(tài)，于評價每個參考個體的健康狀態(tài)。1。2排除和分組排除標準詳細規(guī)定了準參考個體的非健康狀態(tài)，用于排除非健康參考

5、樣本。表一1列出了基本的排除標準，此表并沒有囊括所有的排除標準，每個項目應根據(jù)實際情況細化排除標準。分組標準詳細規(guī)定了組別特征。最常用的分組標準是年齡和性別。表-2還列出了其它的分組標準。各個項目可根據(jù)實際情況進行調整排除和分組的最佳方法是調查問卷的方式。血型調查問卷常只需要回答“是 ”或“否”即可確定，也可與體檢同時進行。表-1排除標準飲酒疾?。ㄗ罱┇I血哺乳期血壓（異常）肥胖藥物濫用職業(yè)處方藥口服避孕藥自服藥懷孕環(huán)境因素手術（最近）空腹或不空腹吸煙遺傳因素輸血（最近）住院（最近或正在）維生素濫用表-2分組標準年齡采樣時的體位種族生理變異性別食物月經周期種族背景孕期運動采樣時間禁食與非禁食吸

6、煙地理位置1。3選擇參考個體：健康參考值的參考個體不要求是健康年青人，他們應與疾病人群相似。許多情況下，年齡相關的參考區(qū)間更適用于臨床診斷但有些情況下，與年齡相關的實驗室指標改變可能不代表健康狀況的變化，如老年人的總膽固醇或生長激素水平改變除非特別需要（嬰兒、老年人），參考個體通常不應是臨床病人。1.4抽樣調查問卷：為了保護參考個體的權益，應確保問卷信息和檢測結果的保密性。調查問卷的內容詳見 圖一1.所有信息將嚴格保密，僅用于患者疾病診斷項目ID#樣本ID #姓名：電話:地址：年齡：性別：民族：身高：體重：職業(yè)：醫(yī)師姓名：您認為自己健康嗎？是否您進行規(guī)律性的鍛煉嗎？如果是，練習時間（小時/星期

7、）：練習強度:（輕）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（重）最近曾經生??？是否如果是，生病時間：疾病名稱：您正在服藥嗎？是否如果是，服用哪些藥品:您是否高血壓?您是否服用維他命營養(yǎng)品?如果是，服用哪些營養(yǎng)品:您在工作是否接觸危險化學品?如果是，接觸哪些化學品您是否吸煙？如果是，香煙種類:吸煙頻度：您是否有特殊飲食習慣？是如果是，請描述:您是否飲酒？是如果是，酒品種類：飲酒頻度:您是否正在接受醫(yī)生治療？是如果是，原因：您近期是否曾經住院治療？是否如果是，原因：地點：您是否有家族遺傳??？ 是否如果是，遺傳病描述：您近期是否服用阿司匹林或其他止痛藥？是否如果是，原因：時間：您近期是否服用抗酸藥

8、或其他胃病藥？ 是否如果是原因：時間：您近期是否服用減肥藥 ？ 是否女性調查者：是否月經？是否如果是，上次月經期的時間：如果否，是否接受荷爾蒙調節(jié)治療？是否是否在哺乳期？是否是否懷孕期？是否如果是，預產期時間：您近期是否使用口服或植入的避孕藥物？是否圖-1采樣調查問卷（接上表）2。分析前和分析中需考慮的因素2.1項目準備:對所有的分析前條件，包括項目準備、樣品收集和處理、分析方法、儀器，應進行嚴格限定，限定條件應可同時應用于參考個體和患者人群。 一般情況下，分析前應考慮兩個因素 即生物學因素和方法學因素 生物學因素包括代謝和血液動力學 ，方法學因素包括樣品收集和 處置等見表一3和表-4表-3關

9、鍵因素總結生物學因素方法學因素可變性和標準化來源代謝樣本收集特殊因素（采樣時的體位等）血液動力學樣本轉移多重因素（見表-2）酶感應樣本處置細胞破裂表一4需考慮的預分析因素項目準備樣本收集樣本處置前期食物采樣時環(huán)境條件運輸禁食與非禁食時間血液凝結停止用藥體位血清或血漿的分離攝取藥物樣本種類貯存按照生物節(jié)奏取樣采樣部位分析準備物質活性部位準備采樣前休息的時間血流量緊張度設備/技術2。 2 樣本的種類、收集、處置和貯存實驗室應有樣品收集、處置和貯存的標準操作手冊.選擇適宜的采血管，采血管不能引入外源性干擾 .確定樣本是否可在厭氧條件下貯存 .不應使用溶血、脂血、黃疸的血清或血漿 樣本。2.2 。 1

10、 血樣如果選擇的樣本為血樣 ,應確定需要的是動脈血、靜脈血還是毛細血管血。樣本需要抗 凝時 ,應選擇抗凝劑 ,應明確樣本的采集方法。2.2 。2 其它體液樣本 其它的體液樣本包括尿液、腦脊液、胸膜積液、腹腔積液、心包積液、關節(jié)內滑液、羊 水和唾液等。應注意體液收集的時間段。2.2 。 3 溫度 應明確樣本收集和貯存的溫度。通常情況下，樣本在采集后，應盡快進行處置和檢測， 盡量減少放置時間 .2。 3 分析方法特征實驗室應對所用檢測方法進行細致的描述和規(guī)定， 應建立不精密度、 不準確性、 最小檢 測限、線性、回收率、干擾特征的評價準則 .四、參考值（參考區(qū)間）評估的方法和結果報告1 。 新的分析

11、物質或分析方法1 。1 方法描述此方法適用于新分析物、 新分析方法及以前的分析物參考值的建立。健康人群某分析物質參考值的產生和參考區(qū)間的估計，應根據(jù)一個詳細限定條件的方法進行,這些條件限定包括以下幾點 .（1 ）根據(jù)醫(yī)學科技文獻，建立適宜的生物變異和分析干擾的項目列表。（ 2）建立選擇、排除及分組標準 ,設計適宜的調查問卷 ,以揭示潛在參考個體的標準。（3） 參加參考區(qū)間實驗的參考個體應簽署書面同意協(xié)議，并完成調查問卷 .（ 4）按照問卷結果及其它適宜的健康分析結果,對潛在的參考個體進行分類。（ 5）根據(jù)排除標準或體檢結果 ,從參考樣品組排除不符合要求的參考個體.（6） 根據(jù)所需要的參考限，決

12、定適宜的參考個體的數(shù)目 .（7 ） 用被分析物檢測的常規(guī)方法，對被選擇的參考個體進行采樣。（ 8）按照常規(guī)方法對樣本進行收集和處理 .（9 ）按照被評價方法分析樣品，收集數(shù)據(jù)。整個過程與常規(guī)的操作保持一致。（10） 檢測數(shù)據(jù) ,設計圖表 ,以評價數(shù)據(jù)分布 .（11） 識別可能的數(shù)據(jù)錯誤。（12 ）選擇估計方法、估計參考限和參考區(qū)間,對參考區(qū)間進行分析 .（13 ）對以上的步驟進行證明。1.2 結果分析參考區(qū)間包括兩個值，即參考上限和參考下限。對于大多數(shù)分析物，以2。5% 為低限，以97.5%為高限，通常確定范圍在 2.5%97.5%的測定值為參考值。有時，只有參考上限 具臨床意義。對于單側指標

13、，可以確定第 5百分位數(shù)或第 95百分位數(shù)為參考值。1。 2.1 所需最少的參考個體數(shù)：120個觀測值可以滿足 90的置信限 ,153個觀測值可以滿足 95%的置信限， 198個觀測 值可以滿足 99的置信限。作為通行標準 ,推薦一個分析項目至少需要 120 個參考個體數(shù)。 如果實驗分組，每一組至少需要 120 個參考個體數(shù)。如果這 120 個參考值中，有不符合健康條件的值，將其排除后，應補測符合標準的值，最終總體參考值不少于120個。離群值的處理：設定比值D/R,其中D=最大值-次大值，或D=最小值-次小值尺為所有觀測值的極差。如果D A1/3R，則極值應被刪除。當兩三個離群值處在數(shù)據(jù)分布的

14、一側時，D A1/3R規(guī)律常常不能識別出極值是否是具有顯著水平的異常值。這種情況下，1/3規(guī)律應將最小的極值認定為離群值1 。 2。 3參考值分組：對不同性別、不同年齡之間參考區(qū)間的差異應進行驗證，每一組至少應選擇 120個參考 個體一般情況下，如果兩組數(shù)據(jù)具有顯著性差異，則參考區(qū)間應分別報告 兩組之間平均值 差異應用z檢驗進行驗證。第一步，每組先檢測60個個體。每一組平均值的顯著性差別應用標 準正態(tài)檢驗。xl-其中:和分別是兩組實驗的平均值;分別是兩組實驗的參考值的數(shù)量然后再應用Z檢驗是非參數(shù)檢驗，無論原始數(shù)據(jù)是否高斯分布，均可應用Z檢驗。但如果原始數(shù)據(jù)分布的偏倚十分明顯， 則應進行l(wèi)og轉

15、換,轉換后的數(shù)據(jù)分布盡可能接近高斯分布,Z檢驗，對轉換后的數(shù)據(jù)進行檢驗。Z的臨界值二按照下式進行計算:Z* = 3(n 平均八 20 嚴=3(ni + n2y2401/2另外，應檢查標準偏差較大者 ，如，是否大于1.5 '或者匕心 二；是否小于3。 例如，如果在取樣的第一階段，參考值的平均數(shù)量為60，則 k* 二 3（60/120）打乂 二 2*22如果參考值的平均數(shù)量達到了 120，則Z *二3（120/120嚴二3如果參考值的平均數(shù)量達到了 500，則"二3（500/120）"二6.12在各情況下，如果z值超過了對應的二 值，兩組之間即存在顯著性差別，應分別報告

16、參考區(qū)間。2。已有的分析物質或分析方法2.1方法描述此方法適用于將已知的有效參考值 （參考區(qū)間）從供給實驗室轉移到接收實驗室。 在適 宜的情況下，如果檢測主體、方法學、取樣方法均具有兼容性，參考值（參考區(qū)間）的轉移是可行的。測量系統(tǒng)之間的可比性可以通過相應的方法進行驗證2。2參考值（參考區(qū)間）的轉移參考值（參考區(qū)間）的轉移是一個復雜的過程，為了使參考值具有可接收性，需要滿足一定的條件?？山邮盏霓D移條件應視具體情況而定：2.2。 1使用相同的分析系統(tǒng)（方法和儀器）：（1）在相同的實驗室里；（2 ）從一個實驗室到另一個實驗室； 檢測主體來自相同的地區(qū)或相同的人口統(tǒng)計學總體； 檢測主體來自不同的地區(qū)

17、或不同的人口統(tǒng)計學總體；2.2。2使用不同的分析系統(tǒng)（不同的方法和不同的儀器）（1）在相同的實驗室里；（ 2）從一個實驗室到另一個實驗室 ;檢測主體來自相同的地區(qū)或相同的人口統(tǒng)計學總體；檢測主體來自不同的地區(qū)或不同的人口統(tǒng)計學總體；如果首次參考值（參考區(qū)間）的測定已經完成，則不同參考值（參考區(qū)間）的轉移應著 重注意兩個事項：即分析系統(tǒng)的結果可比性和樣本總體的可比性.整個的分析前過程及分析過程，均應與首次參考值（參考區(qū)間）確立過程保持一致。2.3 參考值（參考區(qū)間）確認：有三種方法可用于參考值 （參考區(qū)間）轉移可接收性的評價 .2 。3.1 參考值（參考區(qū)間）轉移可接收性可以通過對首次適宜參考值

18、研究的相關要素 的檢查來進行評估，包括參考總體的地區(qū)和人口統(tǒng)計學同質性，分析前和分析程序,分析操作,參考值（參考區(qū)間 ）的描述和調整，估計參考值（參考區(qū)間）的方法等。如果初始參考值 （參考區(qū)間）的研究資料詳細 ,接收實驗室的上述條件均與初始參考值（參考區(qū)間）研究相 同，參考值（參考區(qū)間）可以直接進行轉移,不需要進行確認實驗。2。 3.2 如果用戶或接收實驗室希望對廠家或其它實驗室所報告的參考值（參考區(qū)間） 進行確認實驗，應對較少數(shù)量的參考個體（ n=20） 進行參考值 （參考區(qū)間）實驗，并將結果 與首次研究結果進行比較。在此研究中，整個過程應與首次研究保持一致。這20 個參考個體應具有接收實驗

19、室健康人群的代表性， 并滿足排除和分組標準。 如果接收實驗室檢驗主體 的人口統(tǒng)計學與首次研究的檢驗主體不具有同質性， 即存在明顯差別時， 參考值（參考區(qū)間） 不可進行轉移。 如果20個檢驗主體中有 2個以下的值落在首次研究的 95%參考限之外， 則首 次參考值 （參考區(qū)間）可被轉移。如果 3個以上檢驗主體的值落在 95 參考限之外，則用戶 應重新檢查分析程序 ,檢查兩個參考總體人群是否具有同質性，是否需要按照規(guī)模性實驗指 南建立適合自己實驗室的參考值 （參考區(qū)間） 。此方法介紹接收實驗室按照廠家或權威實驗 室提供的方法 ,檢測 20個參考個體 ,如果只有兩個以下參考個體的值落在首次參考限以外，則 應接收廠家或權威實驗室提供的參考值（參考區(qū)間）。2.3 。 3 用戶或接收實驗室希望對廠家或其它實驗室所報告的參考值（參考區(qū)間 ）的轉移進行確認實驗，也可以對 60 個參考個體進行參考值（參