農(nóng)場基本情況調(diào)查表-歐希蒂認(rèn)證

1、基本情況調(diào)查表（畜禽養(yǎng)殖）畜禽養(yǎng)殖基本情況調(diào)查表一、認(rèn)證基本信息1認(rèn)證委托人名稱：2有機(jī)生產(chǎn)操作形式：公司 公司+基地 農(nóng)戶： 農(nóng)戶數(shù)：人。3.認(rèn)證委托人及其場所是否 獲得其他認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)的認(rèn) 證證書？否；是：認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱：，獲證時(shí)間：，證書編號：。4.認(rèn)證委托人及其場所在5年內(nèi)是否被暫停/撤銷過認(rèn)證 證書？ 否;是，被撤銷時(shí)間：，被撤銷原因：。被暫停時(shí)間：被暫停原因：。5.認(rèn)證委托人在5年內(nèi)是否受到過行政處罰？ 否;是，處罰部門：，被處罰原因：。是否完結(jié)：否；是。6.認(rèn)證委托人在 5年內(nèi)是否 發(fā)生過重大安全事故？ 否;是，時(shí)間：，原因：,說明：。7.是否存在被其他機(jī)構(gòu)拒絕 申請受理或認(rèn)證決疋

2、不通過 等情況？ 否;是，時(shí)間：,原因：，說明：。再8.上年度證書編號及有 認(rèn)效期。證 適 用9.上年度不符合項(xiàng)是否 已關(guān)閉？是；否，變化情況說明：10.是否發(fā)生變化？ 否;是，變化情況說明：11. 上年度是否存在遺留 問題未解決？ 否;是，變化情況說明：二、生產(chǎn)單元1認(rèn)證委托人養(yǎng)殖場面積：；申請認(rèn)證的品種及數(shù)量：養(yǎng)殖品種：；2.本次申請的有機(jī)畜禽養(yǎng)殖 是否為獨(dú)立生產(chǎn)單元？是；否，說明：3.有機(jī)畜禽養(yǎng)殖單兀內(nèi)是否 存在平行生產(chǎn)或非有機(jī)生 產(chǎn)？是，說明： 否4.有機(jī)養(yǎng)殖區(qū)與常規(guī)養(yǎng)殖區(qū) 是否完全分開？是；不涉及；否，說明：5.基地所有權(quán)及經(jīng)營權(quán)是否 明確？是；否，說明：6.畜禽的飼養(yǎng)方式？自然放養(yǎng)

3、圈舍養(yǎng)殖圈舍養(yǎng)殖+自然放養(yǎng)其他。7.申請養(yǎng)殖產(chǎn)品情況序號產(chǎn)品名稱養(yǎng)殖規(guī)模產(chǎn)量引入/繁育時(shí)間出欄時(shí)間備注三、環(huán)境1.養(yǎng)殖場是否距離生活飲用 水源地、動(dòng)物屠宰加工場所、 動(dòng)物和動(dòng)物產(chǎn)品集貿(mào)市場是；否，說明：500米以上；距離種畜禽場 1000米以上；距離動(dòng)物診療 場所200米以上；動(dòng)物飼養(yǎng) 場（養(yǎng)殖小區(qū)）之間距離不 少于500米？2.養(yǎng)殖場是否距離動(dòng)物隔離 場所、無害化處理場所3000米以上？是；否，說明：3養(yǎng)殖場是否距離城鎮(zhèn)居民 區(qū)、文化教育科研等人口集 中區(qū)域及公路、鐵路等主要 交通干線500米以上？是；否，說明：4.是否有證據(jù)表明有機(jī)養(yǎng)殖 使用的水質(zhì)符合生活用水水 質(zhì)符合GB 5749的規(guī)定

4、？是 否吉，證明材料：畀說明：5.養(yǎng)殖場區(qū)周圍是否建有圍 墻，且生產(chǎn)區(qū)與生活區(qū)分開， 并設(shè)有隔離設(shè)施？是 否吉，描述：畀說明：6.是否有證據(jù)表明有機(jī)畜禽 養(yǎng)殖污染物排放符合GB18596中的規(guī)定？是 否吉；畀說明：7畜禽養(yǎng)殖的畜舍建設(shè)和活 動(dòng)空間是否符合GB19630.1-2011 附錄 D 中的規(guī)定？是 否吉；，說明：8.畜禽的飼養(yǎng)環(huán)境是否GB19630.1-2011 中 8.5.1 中的規(guī)定？是 否吉；、說明：9畜禽飼養(yǎng)數(shù)量是否在養(yǎng)殖 場或牧場承載量的范圍內(nèi)？是；否，說明：四、投入物質(zhì)1所有投入物質(zhì)是否涉及轉(zhuǎn)基 因物質(zhì)？是，說明：否2飼料2.1飼料成分、配比及性質(zhì)：（含飼料添加劑）序號成分

5、比例性質(zhì)：有機(jī)/常規(guī)/天然來源：外購/自制備注2.2使用的添加劑是否在有機(jī)產(chǎn)是；不涉及；品標(biāo)準(zhǔn) GB/T 19630.1-2011 的表''B.1范圍內(nèi)？否，說明：3.畜禽的引入3.1是否存在畜禽引入情況 ？是，說明:4.畜禽 藥物使 用及疫 苗接種 使用情 況4.1是否使用過涉及基因工程的 藥物？4.2是否使用過涉及化學(xué)合成的 藥物或抗生素？是，說明：否；不涉及。是，說明：否；不涉及。4.3是否使用了基因工程疫苗?是，說明：否；不涉及。4.4.使用過抗生素或化學(xué)合成的 獸藥治療的畜禽是否進(jìn)行標(biāo) 記？并說明畜禽年齡及 12個(gè)月 內(nèi)使用幾個(gè)療程？（驅(qū)除寄生蟲、疫苗接種除外）是，說

6、明：否；不涉及。5.畜禽養(yǎng)殖場所使用5.1是否使用清潔、消毒和有害 生物防治藥品？是；否；不涉及。否；不涉及。3.2.引入的常規(guī)畜禽是否符合GB19630.1-2011 中 8.3.1 的規(guī) 定？是；不涉及；否，說明：3.3.是否有常規(guī)引入的母種畜 禽？占同種有機(jī)母畜禽的比 例？是，所占比例否；不涉及。3.4.常規(guī)引入的畜禽是否經(jīng)過了 相應(yīng)的轉(zhuǎn)換期？是；不涉及；否，說明：的清 潔、消 毒和有 害生物 防治的 藥品情 況5.2是否在有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)GB/T19630.1-2011 的表 B.2 范圍內(nèi)？是；否；不涉及。53進(jìn)行清潔、消毒時(shí)是否遷出畜禽？是；否，說明：五、養(yǎng)殖過程1是否米取使畜禽無法接

7、觸土地的籠養(yǎng)和 完全圈養(yǎng)、舍飼、拴養(yǎng)等限制畜禽自然行 為的飼養(yǎng)方式？是， 否;說明：不涉及。2是否米取了非治療性手術(shù)？是， 否;說明：不涉及。3是否米取自然繁殖方式？是；不涉及；否，說明：；4是否有與其養(yǎng)殖規(guī)模相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)獸醫(yī) 或者鄉(xiāng)村獸醫(yī)？是；不涉及；否，說明：；六、運(yùn)輸、屠宰1是否進(jìn)行屠宰？是；否；2運(yùn)輸條件是否滿足有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)GB/T19630.1-2011 893 的要求？是；否；不涉及。3有機(jī)畜禽在裝卸、運(yùn)輸、待宰和屠宰期間是否有 清除的標(biāo)記？是；否；不涉及。七、包裝、儲(chǔ)存1申請認(rèn)證的是否進(jìn)行包裝？是；否；不涉及。2申請認(rèn)證的是否有相對單獨(dú)的儲(chǔ)存場所？是；否；不涉及。3運(yùn)輸、包裝、儲(chǔ)

8、存、運(yùn)輸?shù)冗^程是否對申請認(rèn) 證產(chǎn)品帶來污染？是；否；不涉及。八、管理體系1是否建立了有機(jī)管理 體系？是，時(shí)間：否，說明：2申請時(shí)有機(jī)管理體系 是否運(yùn)行3個(gè)月以上？是；否，說明：3是否實(shí)施了有機(jī)管理 體系內(nèi)部審核？是；否，說明：4是否建立可追溯體系， 并且保留生產(chǎn)全過程記 錄？是；否，說明：九、上年度產(chǎn)品銷售情況（適用于再認(rèn)證項(xiàng)目不適用）上年度銷售方式內(nèi)部投入物使用，不外銷自行銷售 口經(jīng)銷商代售 商超零售產(chǎn)品名稱銷售量銷售額主要銷售市場十匕本年度養(yǎng)殖計(jì)劃畜禽名稱規(guī)模（）產(chǎn)量（）備注十一、養(yǎng)殖場過去三年生產(chǎn)歷史情況時(shí)間畜禽名稱數(shù)量引入方式疾病防治措 施使用的投入 物養(yǎng)殖方式（常 規(guī)/有機(jī)）備注年年年十卜二、小農(nóng)戶組織養(yǎng)殖情況（適用無關(guān)）序號農(nóng)戶編號身份證號畜禽名稱數(shù)量養(yǎng)殖方式（常規(guī)侑機(jī)）備注十三、補(bǔ)充說明十四、承諾本公司承諾：提交的本份調(diào)查表內(nèi)容屬實(shí)，保證執(zhí)行有機(jī)生產(chǎn)相關(guān)的責(zé)任，遵守有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn) 過程中有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范要求。承諾向認(rèn)證或認(rèn)可人員開放申請認(rèn)證產(chǎn)品相關(guān)的所有適宜區(qū)域，向認(rèn)證認(rèn)可人員提供所有相關(guān)文件，包括財(cái)務(wù)記錄，以