危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持ppt課件

1、危重癥患者的腸內(nèi)危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持（ EN） 2015年年10月月創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變合理的營(yíng)養(yǎng)支持： 臟器功能支持治療的一個(gè)重要組成部分通過(guò)營(yíng)養(yǎng)底物的提供來(lái)維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；維持腸粘膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；維持腸粘膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺

2、激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，保護(hù)胃增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素易位；腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。 對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇原則 只要胃腸功能存在或部

3、分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試失敗或不充分時(shí)，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 絕對(duì)絕對(duì) 相對(duì)相對(duì) 完全性腸梗阻完全性腸梗阻 進(jìn)食后腹痛進(jìn)食后腹痛 嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹 短腸綜合癥短腸綜合癥 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 腸瘺腸瘺 消化道出血消化道出血 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉嚴(yán)重嘔吐、腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前2448小時(shí)開始，在接下來(lái)的4872小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人

4、完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。 Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的推薦對(duì)外科患者 -正常飲食不能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，住院前就可以開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A） -手術(shù)

5、后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A） -以下患者應(yīng)盡早并可能通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑開始營(yíng)養(yǎng)支持：雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過(guò)7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D） -輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）對(duì)ICU患者 -只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對(duì)糖尿病患者 -經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）對(duì)腦卒中患者 -腦卒中急性期合并吞咽困

6、難患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？ 經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔小時(shí)后抽吸一次腔殘留量。殘留量。潴留量潴留量200ml，可維持原速度；，可維持原速度；潴留量潴留量100ml增加輸注速度增加輸注速度20ml/hr；殘留量殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類要素飲食（成分型） 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成不含高分子蛋白質(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對(duì)消化道

7、刺激小。整蛋白配方飲食（非成分型） 所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。勻漿膳與混合奶（非成分型） 勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相應(yīng)的肉、 蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混合勻漿化而制成的飲食營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對(duì)腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大。 混合奶：牛奶、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛倫多 以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)支援，用于消化道功能

8、不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。 要素膳 要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過(guò)腸道直接吸收。可用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者。 短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素 適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素 成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)。能全力 成分：酪蛋白、植

9、物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。 瑞素 腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方 不含膳食纖維瑞能 癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 低糖，高脂肪，富含-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代 糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型 低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來(lái)源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高 燒傷及低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)配方 蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度瑞素 500ml/瓶 1kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500-1000ml/日瑞能 200ml/瓶 1.3kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者6-8瓶/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者2-6瓶/日瑞代 50

10、0ml/瓶 0.9kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者2000ml/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日瑞高 500ml/瓶 1.5kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者20-30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日 EN的應(yīng)用途徑的應(yīng)用途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于：胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易行，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長(zhǎng)時(shí)間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)避免使用（長(zhǎng)時(shí)間留置鼻管可增加

11、鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。）經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高，滴注速度較均勻，且不宜過(guò)快，尤其在喂養(yǎng)的開始階段。經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式 -手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。 -經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對(duì)病人打擊小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點(diǎn)： -導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間放置 -去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。 -降低反流與誤吸的發(fā)生率。 -在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。 -病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式一次性投給 用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食品于

12、10分鐘內(nèi)注入。 引起的并發(fā)癥較多，如惡心、嘔吐、腹痛。間歇性喂養(yǎng) 分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時(shí)給一次。連續(xù)滴注 借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵于20-24小時(shí)連續(xù)滴注。營(yíng)養(yǎng)液的溫度和輸入器材一般溫度為一般溫度為40左右，過(guò)低易致腸痙攣，引起腹痛；過(guò)高易燙傷黏膜。左右，過(guò)低易致腸痙攣，引起腹痛；過(guò)高易燙傷黏膜。應(yīng)用一次性輸液管，剪掉與針頭連接的過(guò)濾網(wǎng)，直接與營(yíng)養(yǎng)管連接。應(yīng)用一次性輸液管，剪掉與針頭連接的過(guò)濾網(wǎng)，直接與營(yíng)養(yǎng)管連接。滴入速度營(yíng)養(yǎng)液開始輸注要控制速度，每日總量在24h均勻輸入，開始一般2030ml/h，第2日可增加至5075ml/h，以后逐漸增加到100125ml/h

13、維持。全天總量全天總量2000ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 相關(guān)并發(fā)癥及處理相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置異常及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)

14、癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩。處理處理處理處理機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇管徑不易太粗藥物片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸體位進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預(yù)防：稀釋在開始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/41/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%1.滴速開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂 -糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，