慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（ 2009 年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 ：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， COPD 診治指南（2007 年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊

2、（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， COPD 診治指南（2007 年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。2.必要時行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3 天。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D- 二聚體

3、（ D-dimer ）、血沉、 C 反應(yīng)蛋白（ CRP ），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3）痰病原學(xué)檢查；（ 4）胸部正側(cè)位片、心電圖、 B 超、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部 CT 、超聲心動圖、 下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定 24 小時以上。（九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對

4、象： 第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 ： J44.001/J44.101）患者姓名 ：性別：年齡：門診號：住院號：時間住院日期：年月日住院第出院日期：1-3 天年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-21住院期間天時間出院前 1-3 天詢問病史及體格檢查主進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級要上級醫(yī)師查房診明確診斷，決定診治方案療開化驗(yàn)單工完成病歷書寫作長期醫(yī)囑 ：AECOPD護(hù)理常規(guī)一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測( 必要時 )吸痰（必要時）抗菌藥物重祛痰劑、支氣管舒張劑點(diǎn)糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時）醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、 電解質(zhì)

5、、 血?dú)夥治觥?血沉、 D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查 痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B 超、肺功能 胸部 CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲（必要時） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預(yù)防深靜脈血栓（必要時） 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃主要觀察患者情況護(hù)理指導(dǎo)氧療、吸入治療工作靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙建議和健康宣教 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查病情 無 有，原因：變異 1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 10-21 天（出院日）上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 住

6、院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑： AECOPD護(hù)理常規(guī) 一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療 心電、血氧飽和度監(jiān)測 ( 必要時 ) 吸痰（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑、支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑 ：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r）異常指標(biāo)復(fù)查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育無有，原因：1.2.主上級醫(yī)師查房要評估治療效果診 確定出院日期及出院后治療方案療 完成上級醫(yī)師查房記錄工作長期醫(yī)囑：重基本同前點(diǎn)根據(jù)病情調(diào)整醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用主要指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）護(hù)理恢復(fù)期心理與生活護(hù)理工作出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情無有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)