慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（ 2009 年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 ：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， COPD 診治指南（2007 年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學分冊

2、（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， COPD 診治指南（2007 年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）1.根據(jù)病情嚴重程度選擇治療方案。2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標準住院日為10-21 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3 天。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D- 二聚體

3、（ D-dimer ）、血沉、 C 反應蛋白（ CRP ），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3）痰病原學檢查；（ 4）胸部正側位片、心電圖、 B 超、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進行：胸部 CT 、超聲心動圖、 下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定 24 小時以上。（九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對

4、象： 第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 ： J44.001/J44.101）患者姓名 ：性別：年齡：門診號：住院號：時間住院日期：年月日住院第出院日期：1-3 天年月日標準住院日： 10-21住院期間天時間出院前 1-3 天詢問病史及體格檢查主進行病情初步評估，病情嚴重程度分級要上級醫(yī)師查房診明確診斷，決定診治方案療開化驗單工完成病歷書寫作長期醫(yī)囑 ：AECOPD護理常規(guī)一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測( 必要時 )吸痰（必要時）抗菌藥物重祛痰劑、支氣管舒張劑點糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、 電解質(zhì)

5、、 血氣分析、 血沉、 D-二聚體、C 反應蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查 痰病原學檢查、胸片、心電圖、B 超、肺功能 胸部 CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲（必要時） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預防深靜脈血栓（必要時） 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃主要觀察患者情況護理指導氧療、吸入治療工作靜脈取血，用藥指導進行戒煙建議和健康宣教 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查病情 無 有，原因：變異 1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 10-21 天（出院日）上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應 指導吸入裝置的正確應用 住

6、院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑： AECOPD護理常規(guī) 一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療 心電、血氧飽和度監(jiān)測 ( 必要時 ) 吸痰（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑、支氣管舒張劑 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑 ：對癥治療復查血常規(guī)、血氣分析（必要時）異常指標復查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應指導患者有效的咳嗽排痰方法，指導陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關健康教育無有，原因：1.2.主上級醫(yī)師查房要評估治療效果診 確定出院日期及出院后治療方案療 完成上級醫(yī)師查房記錄工作長期醫(yī)囑：重基本同前點根據(jù)病情調(diào)整醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑根據(jù)需要，復查有關檢查觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用主要指導呼吸康復訓練（根據(jù)需要）護理恢復期心理與生活護理工作出院準備指導病情無有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)