急性扁桃體炎病歷模板

1、* 1 醫(yī)院姓名： *科室：中西科住院號(hào)： 000000*姓名： *性別：男年齡：6 歲民族：漢族住址： *婚姻：未婚出生日期： 2012-07證件號(hào)碼： *工作單位：暫無(wú)職業(yè)：學(xué)生詳細(xì)地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián)系人： *關(guān)系：子女入院日期： 2017-8-27病歷完成日期： 2017-8-27病史申訴者：患兒豕長(zhǎng)代訴可靠程度：可靠過(guò)敏史（一）入院記錄主述：咽痛，乏力2 天。現(xiàn)病史：患者于2 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體 III 度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科。

2、患者起病來(lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史,無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T 38C W 23Kg神志清，精神欠佳。營(yíng)養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙測(cè)瞳孔等大等圓約

3、3.0mm 對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣良好，無(wú)膿涕，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。視嗅聽覺正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體 III 度腫大，無(wú)糜爛面。頸部對(duì)稱無(wú)畸形，頸靜脈無(wú)怒張,甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙乳對(duì)稱，未觸及腫物，雙測(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第1* 2 醫(yī)院姓名： *科室：中西科住院號(hào)： 000000*5 肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm 處，觸無(wú)震顫，叩診心界不大，心率80 次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)

4、波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，聽診腸鳴音3 次/分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，口腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III 度腫大，無(wú)糜爛面。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診右下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可輔助檢查1299血 常規(guī)： RBC:4.41*10 /L,WBC:14.9*10/L,Hb:126g/L,

5、 PLT:198*10/L ；CRP:16.63mg/L 。初步診斷：急性扁桃體炎醫(yī)師：2姓名： *科室：中西科住院號(hào)： 000000*2017-8-27 11:00首次病程記錄患兒 * ，男， 6 歲，以“咽痛，乏力2 天”為主訴入院。患者于2 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III 度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科。患者起病來(lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。入院查： T 38 C W 23Kg 。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體

6、位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇徽衬ぜt潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診左下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。

7、未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.41*10 12 /L, WBC:14.9*10/L,Hb:126g/L,PLT : 198*10 9/L ;CRP:16.63mg/L 初步診斷： 急性扁桃體炎。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史； 2?咽部充血，扁桃體山 度腫大等癥狀； 3. 血常規(guī)： RBC:4.41*10 12/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT: 198*10 九; CRP:16.63mg/L 。 診療計(jì)劃：患兒入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗病

8、毒；霧化吸入（日1 次）療法；中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對(duì)癥支持治療。醫(yī)師：2017-8-28 8 :00今日查房 ： 患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體： T： 37C，神志清，精神欠佳，右下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦， 腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療暫無(wú)更改。醫(yī)師：2017-8-29 9:00今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消失，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可， T： 36.8 C,右下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常?；純嚎人浴⒖忍蛋Y狀較昨

9、天明顯改善，余治療暫無(wú)更改。醫(yī)師：2017-8-30 08:50今日查房，患兒偶有咽痛，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清，精神可，T：36.6 C,腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常。余無(wú)明顯異常?，F(xiàn)患兒咳嗽、咳 痰癥狀明顯改善，患兒今日出院，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給予辦理。醫(yī)師：3* 醫(yī)院姓名 :科室：中西科住院號(hào)： 000000*姓出院記錄名：入院日期： 2017-8-27性男出院日期： 2017-8-30別：6 歲住院天數(shù)：3 天年齡：入院情況：患兒 *，男， 6 歲，以“咽痛，乏力2 天”為主訴入院?；颊哂? 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III 度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩?lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.41*10 12/L, WBC:14.9*10 9/L,Hb:126g/L, PLT :198*10 9/L ； CRP:16.63mg/L。入