醫(yī)療新常態(tài)下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對策

1、衛(wèi)生新常態(tài)下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對策摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進以與基本醫(yī)療保險接近全覆蓋，作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主力軍的公立醫(yī)院也面臨著新常態(tài)：人民群眾健康意識提升門診量加大、分級診療推廣大病增多、基本醫(yī)療全覆蓋收入下降、醫(yī)療市場進一步放開競爭加劇等，公立醫(yī)院應(yīng)該深刻認(rèn)識形勢發(fā)展新變化，調(diào)整部結(jié)構(gòu)適應(yīng)新常態(tài)，加強合作增強新動力，統(tǒng)籌人力資源實現(xiàn)新發(fā)展。一、 衛(wèi)生事業(yè)新常態(tài)（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加速2009年，關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（以下簡稱“意見”）正式出臺，拉開了中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的大幕。意見提出，從2015年到2020年，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期，將基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居

2、民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷加速。一是多層次推進公立醫(yī)院改革：縣級公立醫(yī)院改革全面推開；城市公立醫(yī)院改革進一步擴大試點城市圍；啟動4省深化醫(yī)改綜合試點工作。二是優(yōu)化醫(yī)療資源分配，進一步提升醫(yī)療資源利用率，大力推進建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。三是轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行機制。實行醫(yī)藥分離，使醫(yī)院的發(fā)展從過去的主要依靠賣藥，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^提高服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平來實現(xiàn)，杜絕盲目擴。四是放開民營醫(yī)院設(shè)立限制，由于民營醫(yī)院起點高，經(jīng)營機制和人才機制靈活，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高，護理與服務(wù)理念更為先進，使之具有了較強的核心競爭

3、力，分流了部分高端客戶。（二）基本醫(yī)療保險接近全覆蓋我國的基本醫(yī)療保險制由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成。自建立以來，發(fā)展迅速，成效明顯，覆蓋人群不斷擴大，參保人數(shù)穩(wěn)步增長，基本達到了“ 病有所醫(yī)”的政策初衷。2013年，我國投保參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數(shù)達到5.71億人，比上年末增加0.34萬人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)為2.74億萬人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)為2.96億人。全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和 22.7%。全國絕大部分農(nóng)村地區(qū)都開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參加新農(nóng)合的農(nóng)民達

4、到8.02億人，參合率為98.7%。全年共籌資2972.5億元，人均籌資370.6元；支出2909.2億元，補償支出受益19.42億人次。二、公立醫(yī)院發(fā)展面臨新挑戰(zhàn)（一）人民群眾健康意識提升，門診量加大隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展和人們生活質(zhì)量的不斷提高，加上基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普與健康知識的力度不斷加大，人民群眾的健康意思也在不斷提升。同時，經(jīng)濟的發(fā)展也帶來人們可支配收入的提高，這就使人們既有去醫(yī)院檢查身體的意識，也有了去醫(yī)院看病和住院的經(jīng)濟能力。2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)工作量達73.1億人次，同比增加4.2億人次，同比增長6.1%。其中，醫(yī)院27.4億人次(占37.5)，公立醫(yī)院診療人次24

5、.6億人次，占醫(yī)院總數(shù)的89.8%，同比增長7%，民營醫(yī)院2.9億人次，占醫(yī)院總數(shù)的10.6%。醫(yī)院醫(yī)護人員平均每天負責(zé)診療7.3人次和住院2.6床日，公立醫(yī)院醫(yī)護人員工作量明顯更重，日均擔(dān)負診療7.6人次和住院2.7床日（見表1）。數(shù)據(jù)來源：2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報（二）分級診療推廣大病增多人們健康意識的覺醒和健康需求的提升使醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)工作量大幅提升，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾日益突出，但在不同的醫(yī)院，這種矛盾表現(xiàn)的程度又不一樣，主要表現(xiàn)為廣大病患出于對公立醫(yī)院的信任，不去基層醫(yī)療機構(gòu)，一窩蜂地擠到公立醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)“不看病”和公立醫(yī)院“病全看”。為了進一步優(yōu)化布局和

6、結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院在診治危重急癥和疑難病癥、開展醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的重要作用，建立分級診療模式就勢在必行了。2013年，公立醫(yī)院醫(yī)護工作人員擔(dān)負的工作量還是遠遠高于民營醫(yī)院的，特別是公立醫(yī)院中的三級醫(yī)院，醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次是民營醫(yī)院的148%，是一級醫(yī)院的128%（見表2）。數(shù)據(jù)來源：2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報（三）差異化醫(yī)保報銷政策導(dǎo)致收入下降公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作量在逐年提升，但是由于為了確保分級診療的實施效果，各地都不同程度的實施了基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜政策，導(dǎo)致公立醫(yī)院的收入不升反降。一是差異化的基本醫(yī)療報銷制度，規(guī)定基本醫(yī)療保險支付政策進一

7、步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例差距，使得公立醫(yī)院的報銷比例相對較低；二是推行門診患者基層首診制度，使得到公立醫(yī)院就診的一般都是治療難度大、比較耗費醫(yī)護人員精力和醫(yī)療資源的病例，公立醫(yī)院收入下降。2013年，醫(yī)院次均門診費用按當(dāng)年價格比上年上漲7.2%，按可比價格上漲4.5%（注：2013年全國居民消費價格指數(shù)102.6%）；人均住院費用按當(dāng)年價格比上年上漲6.6%，按可比價格上漲3.9%。但是由于醫(yī)保政策的窗口指導(dǎo)作用，導(dǎo)致各級公立醫(yī)院門診和住院費用漲幅不一。二級醫(yī)院門診費用上漲5.6%（當(dāng)年價格,下同)，漲幅較上年下降1.0個百分點。低于三級醫(yī)院0.4個百分點；二級醫(yī)院住

8、院費用上漲5.1%，高于三級醫(yī)院0.3個百分點。（四）民營醫(yī)院發(fā)展迅猛加劇醫(yī)療行業(yè)競爭相對于公立醫(yī)院的公辦性質(zhì)，民營醫(yī)院由于可以承擔(dān)相對較少的社會責(zé)任，而具有更多的相對優(yōu)勢。一是更容易采用市場機制運作，使其能對針對價格不敏感的病患群體提供更好的醫(yī)療服務(wù)，比如民營醫(yī)院沒有那么多的患者，所以可以完善服務(wù)體系，改善服務(wù)流程，使醫(yī)療服務(wù)可以更精細化、人性化；二是實行市場化定價機制。民營醫(yī)院在一些高新醫(yī)療技術(shù)項目和特需服務(wù)方面可以根據(jù)實際服務(wù)成本和市場供求情況自主定價靈活定價，市場化程度高，價格靈活，總體上低于非營利性醫(yī)院。三是管理機制靈活。大多數(shù)民營醫(yī)院所有權(quán)明晰，利益歸屬清楚，管理機制靈活，自主權(quán)力

9、相對較大，績效激勵制度靈活，能夠充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性。因此，近年來，民營醫(yī)院取得了長足進步，進一步加劇醫(yī)療市場的競爭，加大了公立醫(yī)院的生存壓力。2010年，我國共有民營醫(yī)院7068個，2013年已經(jīng)達到11313個，增長60%；2010年民營醫(yī)院診療病患1.7億人次，占醫(yī)院總數(shù)的8.3%，2013年達到2.9億人次，占醫(yī)院總數(shù)的10.6%，市場占比提升2.3%；2010年，民營醫(yī)院住院人數(shù)為800萬人，占醫(yī)院總數(shù)的8.4%，2013年達到1692萬人，占醫(yī)院總數(shù)的12.1%，市場占有率提升3.7%。三、政策建議（一）完善管理機制，積極推進部改革一是要深刻認(rèn)識并積極適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和基本

10、醫(yī)療全覆蓋的新常態(tài)，主動適應(yīng)患者就醫(yī)需要，從而實現(xiàn)提升市場份額和發(fā)展質(zhì)量的目的；二是要牢固樹立質(zhì)量至上的觀念，向患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而吸引全民醫(yī)保格局下的患者群體。三是要改革醫(yī)院部管理體制和機制，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，實行管辦分開，醫(yī)藥分離，推進法人化治理結(jié)構(gòu)，引入多中心治理機制。（二）完善合作機制，構(gòu)建分工科學(xué)的合作體系分級診療是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅涉與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的整體聯(lián)動，需要運用財政、價格、管理等綜合手段，還必須加快提升公立醫(yī)院治療大病、重病的能力和效率。建議公立醫(yī)院一是加強與基層醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與合作，多采取“走出去”的策略，定期組織醫(yī)生去基層醫(yī)療機構(gòu)坐診

11、，將小病“消滅”在基層；二是加強與醫(yī)學(xué)院、科研院所的合作，加強對疑難雜癥、群體性突發(fā)疾病的研究和防治，提升公立醫(yī)院醫(yī)護人員治療大病的醫(yī)術(shù)水平；三是通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動。加強與各級區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在疾病診斷、治療，以與慢性病和健康管理、康復(fù)、保健、婦幼計劃生育和疾病預(yù)防中的合作，強化與各專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)間的合作互補，從而能夠集中精力治療“大病”，提升醫(yī)療效率。（三）完善財務(wù)機制，節(jié)流增效提升效益一是加強財務(wù)建設(shè)，完善財務(wù)機制，提升財務(wù)管理水平。充分用好財政撥給公立醫(yī)院的經(jīng)費，加強醫(yī)院硬軟件建設(shè)，引入先進診療設(shè)備，引入高層次醫(yī)護人才，提升醫(yī)療服務(wù)水平；二是加強醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的信息共享與溝通機制，合力實現(xiàn)為患者服務(wù)的目標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)的根本目標(biāo)是一致的，即為參?；颊咧委熂膊?，具備平等合作的基礎(chǔ)，與醫(yī)保機構(gòu)構(gòu)建談判機制，確定雙贏的醫(yī)保支付制度和藥品支付價格，主動適應(yīng)醫(yī)保政策對醫(yī)院經(jīng)濟收入的影響，主動適應(yīng)按病種付費、按人頭支付和總額預(yù)算等多種定額預(yù)付方式。（四）完善激勵機制，調(diào)動工作人員積極性公立醫(yī)院與民營醫(yī)院相比，弱勢在于機制，增強競爭力的關(guān)鍵在于完善績效機制。一是合理編制醫(yī)院崗位設(shè)置方案，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)護人員情況，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院醫(yī)護人員的長期規(guī)劃和短期需求；二是暢通專業(yè)技術(shù)