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文檔簡介
1、.第九篇 臨床常見各種管道的護理常規(guī)第一節(jié) 氣管插管的護理1病人的頭部稍后仰,協(xié)助其每1-2h轉動變換頭部位置,防止導管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。2妥善固定導管,防止導管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜;標明導管插入深度,隨時檢查導管位置,以及時發(fā)現(xiàn)導管有無滑入一側支氣管或滑出。3選擇適宜的牙墊,應比導管略粗,防止病人咬扁導管,影響氣道通暢。4保持導管通暢,及時吸出導管、口腔及鼻腔內的分泌物;定時霧化吸入,防止痰液粘稠不易吸出。5保持口腔清潔,定時做好口腔護理,用3%雙氧水和清水沖洗口腔,防止口腔潰瘍。6氣管套囊每隔3-4h放氣3-5min,防止套囊對氣管粘膜的長時間壓迫。放氣前,吸凈口腔和咽部
2、的分泌物。放氣后,套囊以上的分泌物可流入氣管,應經導管吸出。重新充氣時應防止壓力過高。7假設氣道阻力大或導管過細、無效腔氣量大,可將留在口腔外的過長導管剪掉。8拔除氣管插管后,密切觀察病人的反響,注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生,并經鼻導管或開放式面罩給予吸氧,以防低氧血癥。第二節(jié) 氣管切開的護理1固定導管的紗帶要松緊適當,以容納一手指為宜。2支撐與呼吸機管道相連處的管道,以免重力作用于導管,引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。3導管套囊適當充氣,防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供給。4切口周圍的紗布每日2次定時更換,保持清潔枯燥;經常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等;局部涂抗生
3、素軟膏或用凡士林紗布;假設使用金屬帶套囊導管,其內套管每日取出、消毒2次。5套囊充氣放氣同氣管插管。6拔出氣管導管后,及時去除竇道內分泌物,經常更換紗布,使竇道逐漸愈合。第三節(jié) 腦室引的護理是經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室,放置引流管,將腦脊液引流至體外。1部位: 常選擇半球額角或枕角進展穿刺。2目的:1搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內高壓危機狀態(tài)病人,如枕骨大孔疝。2自引流管注入人造影劑進展腦室系統(tǒng)的檢查,注入同位素行核素檢查,以明確診斷及定位;注入抗生素控制感染;3腦室內手術后按放引流管,引流血性腦脊液,減輕腦膜刺激病癥,預防腦膜粘連和蛛網膜粘連,以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能;此外,引
4、流術后早期還可以起到控制顱內壓的作用。3護理要點:1引流管的位置:待病人回病室后,立即在嚴格的無菌條件下連接引流瓶袋,妥善固定引流管及引流瓶袋,引流管開口需高于側腦室平面1015cm,以維持正常的顱內壓。2引流速度及量:術后早期尤應注意控制引流速度,假設引流過快過多,可使顱內壓驟然降低,導致意外發(fā)生。因此,術后早期應適當將引流瓶袋掛高,以減低流速,待顱內壓力平衡后再次放低。此外,因正常腦脊液每日分泌400500ml,故每日引流量不超過500ml為宜;顱內感染病人因腦脊液分泌增多,引流量可適當增加,但同時應注意補液,以防止電介質失衡。3保持引流通暢;引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊,應適當限制病
5、人頭部活動X圍,活動及翻身應防止牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢,假設引流管內不斷有腦脊液流出,管內的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動多說明引流液通暢;假設引流管內無腦脊液流出,應查明原因??赡艿脑蛴?a顱內壓力低于098147kPa(1015cmH2O),證實的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出;b 引流管放入腦室過長,在腦室內盤曲成角,可提請醫(yī)師對照X線片,將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出,然后重新固定;c 管口吸附于腦室壁,可將引流管輕輕旋轉,使管口離開腦室壁;d 假設疑引流管被小凝血塊活挫碎的腦組織阻塞,可在嚴格消毒管口后,用無菌注射器輕輕向外抽吸,切不可注入生理鹽水沖洗,以免管
6、內阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處,引起日后腦脊液循環(huán)受阻。經上述處理后,仍無腦脊液流出,必要時換管。4觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀:正常腦脊液無色透明,無沉淀,術后12日腦脊液可略呈血性,以后轉為橙黃色。假設腦脊液中有大量血液,或血性腦脊液的顏色逐漸加深,常提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血,需緊急手術止血。腦室引流時間一般不宜超過57日,時間過長有可能發(fā)生顱內感染。感染后的腦脊液渾濁,呈毛玻璃或有絮狀物,病人有顱內感染的全身及局部表現(xiàn)。5嚴格遵守無菌操作原那么:每日定時更換引流瓶時,應先夾閉引流管以免管內腦脊液逆流入腦室,注意保持整個裝置無菌,必要時作腦脊液常規(guī)檢查細菌培養(yǎng)。6拔管:開顱術
7、后腦室引流管一般放置34日,此時腦水腫期已過,顱內壓開場逐漸降低。拔管前一天應試行抬高引流瓶或夾閉引流管24h。以了解腦脊液循環(huán)是否通暢,有否顱內壓再次升高的表現(xiàn)。假設病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內壓增高病癥,應立即放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫(yī)師。拔管時應先夾閉引流管,以免管內液體逆流入腦室內引起感染。拔管后,切口處假設有腦脊液漏出,也應告知醫(yī)師妥善處理,以免引起顱內感染。第四節(jié) 顱內創(chuàng)腔引流的護理顱內占位性病變,入顱內腫瘤手術切除后,在殘留的創(chuàng)腔內放置引流物的稱創(chuàng)腔引流。目的是引流手術殘腔內的血性液體和氣體,使殘腔逐漸閉合,減少局部積液或形成假性囊腫的時機。1位置:術后早期,創(chuàng)腔引流瓶位
8、置放置于頭旁枕上或枕邊,高度與頭部創(chuàng)腔保持一致,以保證創(chuàng)腔內一定的液體壓力,防止腦組織移位。尤其是位于頂后枕部的創(chuàng)腔,術后48h內,不可隨意放低引流瓶,否那么可因創(chuàng)腔內液體被引出致腦組織迅速移位,有可能撕破大腦上靜脈,引起顱內血腫。另外,創(chuàng)腔內暫時積聚的液體可以稀釋滲血,防止?jié)B血形成血腫。創(chuàng)腔內壓力升高時,血性液仍可自行流出。2速度:術后48h后,可將引流瓶略放低,以其較快引流出創(chuàng)腔內的液體,使腦組織膨出,以減少局部殘腔,防止局部積液造成顱內壓升高。3量:假設術后早期引流量多,應適當抬高引流瓶,引流放置34日,一旦血性腦脊液轉清,即拔除引流管,以免形成腦脊液漏。第五節(jié) 硬腦膜下引流的護理慢性硬
9、腦膜下積液或硬腦膜下血腫,因已形成完整的包膜和液化,臨床可采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術,術后于包膜內放置引流管繼續(xù)引流,以排空其內血性液或血凝塊,以利于腦組織膨出,消滅死腔,必要時可沖洗。術后病人取平臥位或頭低腳高患側臥位,注意體位引流。引流管應低于創(chuàng)腔30cm。術后不使用強力脫水劑,亦不嚴格限制水分攝入,以免顱壓過低影響腦膨出。通常于術后第3日拔除引流管。第六節(jié) 胸腔閉式引流的目的與適應癥1目的:1引流胸腔內滲液、血液及氣體;2重建胸膜腔內負壓,維持縱隔的正常位置;3促進肺的膨出。2適應癥:用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術后的引流等。3胸腔閉式引流管的安置部位于方法:胸膜腔閉式引
10、流的置入位置可依據體征和胸部X線檢查結果確定。積液處于低位,一般在腋中線和腋后線之間第68肋間插管引流;積氣多向上聚集,以在前胸膜腔上部引流為宜,常選鎖骨中線第2肋間;膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜選用質地較硬、管徑152cm的橡皮管,不易折疊堵塞而利于通暢引流;用于排氣的胸膜腔引流管那么選擇質地較軟,管徑1cm的塑膠管,既能到達因溜的目的,又可減少局部刺激,減輕疼痛。4胸膜腔引流管的護理:1保持管道的密閉隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落;水封瓶長玻璃管沒入水中34cm,并始終保持直立;引流管周圍用油紗布包蓋嚴密;搬動病人或更換引流瓶時,需雙重關閉引流管,以防空氣
11、進入;引流管連接處脫落或引流瓶損壞,應立即雙鉗夾閉胸壁引流導管,并更換引流裝置;假設引流管從胸腔滑脫,立即用手捏閉傷口處皮膚,消毒處理后,用凡士林紗布封閉傷口,并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。2嚴格無菌操作,防止逆行感染 引流裝置應保持無菌;保持胸壁引流口處敷料清潔枯燥,一旦滲濕,及時更換;引流瓶應低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶內液體逆流入胸膜腔;按規(guī)定時間更換引流瓶,更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。3保持引流管通暢 閉式引流主要靠重力引流,有效地保持引流管通暢的方法有:病人取半坐臥位;定時擠壓胸膜腔引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受壓;鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位,以利胸腔內液體、氣體
12、排出,促進肺擴X。4觀察和記錄:注意觀察長玻璃管內的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內負壓的大小。一般情況下水柱上下波動4-6cm。假設水柱波動過高,可能存在肺不X,假設無波動,那么示引流管不暢或肺已完全擴X;但假設病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側偏移等肺受壓的狀況,應疑為引流管被血塊堵塞,需設法捏注或使用負壓連續(xù)抽吸引流瓶的短玻璃管,促使其通暢,并立即通知醫(yī)生處理。觀察引流液體的量、性質、顏色,并準確記錄。5拔管:一般置引流48-72h后,臨床觀察無氣體溢出,或引流量明顯減少且顏色變淺,24h引流液50ml,膿液10ml,X線胸片示肺膨脹良好無漏氣,病人無呼吸困難,即可拔管。護
13、士協(xié)助醫(yī)生拔管,在拔管時應先囑病人先深吸一口氣,在吸氣末迅速拔管,并立即用但凡林紗布8厚敷料封閉胸壁傷口,外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等,如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師處理。第七節(jié) 各種導尿管的護理1妥善固定:固定好各種導尿管及集尿袋,防止牽拉和滑脫。尿道內置氣囊導尿管者,氣囊注水10-20ml可起到固定作用;腎、膀胱造瘺管于術后2周內嚴防脫落,否那么尿液外滲到周圍組織間隙而引起感染,造成手術失敗。2定時觀察:根據病情定時觀察尿的顏色、性狀,分別記錄經造瘺管及尿道排出的尿量,24h總尿量,以判斷雙側腎功能。3保持引流通暢:引流管長度適中,勿使導管
14、扭曲,受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人,應緩慢解除,一般先放出500ml尿液,其余局部逐漸放出,并采用間歇性引流;危重病人或腎功能不良者,采用持續(xù)引流,假設引流不暢,先用手指擠壓引流管,必要時用生理鹽水沖洗;腎造瘺管沖洗必須在醫(yī)師指導下進展操作。4防止逆行感染:1無菌集尿袋應低于尿路引流部位,防止尿液倒流。2保持造瘺口周圍清潔枯燥,及時更換滲濕敷料。尿道內留置導尿管者,每日消毒尿道口及外陰2次,除去分泌物及血痂。3定時放出集尿袋中的尿液,每周更換1-2次連接收及集尿袋。4長期置管者定時更換。腎、膀胱造瘺管,首次更換時間為術后3-4周,此后每2-3周更換1次。尿道內導尿管每周更換1次
15、,拔管后間隔4h再安置。5盡量不拆卸接口處,以減少感染時機,沖洗及更換管時嚴格無菌操作。6每周作尿常規(guī)和尿細菌培養(yǎng)1次,以便及時發(fā)現(xiàn)感染。7鼓勵病人多飲水,每日2000-3000ml,以保證足夠的尿量,增加內沖洗作用。5根據病情拔管:1腎造瘺管需在手術12日以后拔除,拔管前先閉管2-3日,假設病人無患側腰痛,漏尿,發(fā)熱等不良反響,或經腎造瘺管注入造影劑,證明腎盂至膀胱排出通暢,即可拔除腎造瘺管。2膀胱造瘺管應在手術10日以后拔出,拔管前應先行夾管試驗,待試行排尿通常2-3日后,才可拔除,長期留置膀胱造瘺管的病人,可采取適時夾管,間歇引流方式,以訓練膀胱排尿,儲尿功能,防止發(fā)生膀胱肌無力。3留置
16、導尿管拔除時間根據病種而定,腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除,恢復自行排尿;膀胱破裂修補術后8-10日拔除;前尿道吻合術后2-3周,后尿道會陰復位術后3-4周拔除。第八節(jié) 胃腸減壓術護理目的:利用負壓作用,將胃腸道中積聚的氣體、液體吸出,減輕胃腸道內壓力。用于消化道及腹部手術,減輕胃腸脹氣,增加手術平安性;通過對胃腸減壓吸出物的判斷,可觀察病情變化協(xié)助診斷。操作方法: 1核對醫(yī)囑,評估病人。2根據病情、年齡選擇適宜的胃管。3按要求正確安置鼻胃管,并妥善固定。4調節(jié)胃腸減壓器的負壓,連接胃管。5胃腸減壓期間,每日給予病人口腔護理。6胃管不通暢時,遵醫(yī)囑用20ml的生理鹽水沖洗胃管,反復沖洗直至通暢。但食
17、管、胃手術后要在醫(yī)生指導下進展,少量、低壓,以防吻合口瘺或出血。7注意觀察和記錄胃腸引流液的顏色、性質、量??记绊氈?插管動作要輕穩(wěn),以免損傷黏膜。2插管過程中發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺等病癥應立即拔出,休息片刻后重插。3胃腸減壓期間,觀察病人水、電解質情況及胃腸功能恢復情況。插胃管失敗原因:1胃管選擇影響鼻胃管置管的準確性。鼻胃管為一次性透明硅膠管,鼻胃管過細往往因鼻甲肥厚、鼻道狹窄、喉頭水腫、惡心、痰液多等食管阻力而彎曲反折或角度偏小而盤入口中導致置管失敗;鼻胃管過粗又增加咽喉部刺激和食管阻力導致置管失敗。2病情和體位影響置管成功率。腦卒中急性期,特別是昏迷病人,咳嗽、吞咽反響遲鈍或消失,食道阻
18、力增加,同時呼吸循環(huán)功能受累,機體缺氧,置管過程中由于刺激痰液增加,加大氣道阻力,加重缺氧而導致誤插,出現(xiàn)危象或死亡;腦卒中急性期顱內壓高,頭頸部過度后仰和前屈都會增加顱內壓而危及生命;側臥位常常會引起心率加快、頻發(fā)早搏、呼吸困難等病癥;對于肥胖體質的患者由于重力原因側臥時舌和氣管移位,操作時手法不熟練導致置管失敗。 3患者或家屬的行為反響干預置管成功率。清醒的患者對治療和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差,過分焦躁、恐懼而增加喉上神經的反響,加惡心、嘔吐等食管阻力;病情危重、昏迷的患者由于家屬過分關心,對操作過分干預,影響護士正常操作導致置管失敗。 4護士操作時的心理狀態(tài)和技巧決定置管成功
19、率。近年來,由于人們生活水平的提高和對安康的認識,對醫(yī)療和護理的期望較高,因此對護士操作過于苛求,特別是新的醫(yī)療形勢強調責任和賠償,致使護士在進展鼻胃管置管時過于慎重小心,影響操作質量;同時,護士的常規(guī)操作,缺乏創(chuàng)新,僵化了護理操作X圍,無法使操作表達個性化和多樣化,導致腦卒中患者急性期屢次出現(xiàn)置管失敗。 護理對策: 1胃管的選擇。依患者的條件選擇胃管的粗細、軟硬度、型號,盡量使用能長時間放置材料,以延長更換時間。據觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質地較硬的胃管;鼻部畸形、炎癥患者宜用稍細的胃管,同時胃管內用不銹鋼絲螺管增加硬度,以提高置管成功率。 2做好患者及家屬的心理護理和安康教育?;颊呷朐汉?/p>
20、,護士應做好患者及家屬的心理疏導工作,尊重、關心、保護患者,了解患者及家屬的感受,病情出現(xiàn)變化時,及時撫慰患者及家屬,取得他們的理解和配合。在放置胃管之前先深入病區(qū),講解放置的目的、方法、時間,在放置胃管后的護理,使患者及家屬對鼻胃管有一個全面的了解,以減少緊X、恐懼和不安,提高患者及家屬的合作意識。 3加強新知識、新技術在職培訓。實際工作中,許多操作失敗,往往是由于護士對專業(yè)理論技能的傳統(tǒng)化繼承,沒有創(chuàng)新意識,操作墨守成規(guī),不能真正表達解決患者痛苦、滿足需求的優(yōu)質效勞意識,常常引起家屬和患者的不滿甚至糾紛。針對目前置管過程中患者的特殊需求及護士在操作中存在的問題,舉辦各種形式的學習班和講座,
21、促使他們承受新知識、新技能,以適應臨床護理工作的需要。 4完善工作的嚴密性和科學性。鼻胃管置入法屬于有創(chuàng)的危險操作,本組患者中有1例因病情危重,置管時呼吸突然停頓而死亡,無疑加重了護士的心理壓力,影響正常的護理操作。對此我們采取嚴密的工作方法,在現(xiàn)有的醫(yī)院醫(yī)療文件或病歷記錄中,對所有有創(chuàng)的危險性操作都要簽署患者或家屬操作同意書或同意字樣,同時護士操作時責任醫(yī)生參與過程,增加了護士的信心,降低了平安感,增加了鼻胃管置管成功率。第九節(jié) 管道的分類供給性管道,排出性管道,監(jiān)測性管道,綜合性管道。1供給性管道 特指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內。在危重搶救時,這些管道被稱為“生命管
22、。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。例:創(chuàng)傷性失血性休克的病人,血容量明顯缺乏,心、腦、腎等重要臟器缺血缺氧,通過通暢的管道及時補充液體進展擴大血容量和供給氧氣,搶救傷員生命。 2排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預后的有效指標。如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。例:留置導尿管,它不僅排出尿液,消除代謝的產物,而且通過尿量測定,計算液體平衡,量出為入,指導輸液,同時還可借助尿量來評估抗休克的效果。 3監(jiān)測性管道 指放置在體內的觀察和監(jiān)護,不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。例:上腔靜脈導管,既可快速大量補液,也可測中心靜脈壓,說明右心前負荷,對指導補液有意義。 4合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能,在特定
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