靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防上課講義

1、 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1 1靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2 2基 本 概 念 深靜脈血栓形成（deep venou

2、s thrombosis DVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢 血栓脫落可引起肺動脈栓塞癥（pulmonary embolism， PE）兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome） 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3 3深靜脈血栓形成 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生

3、命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4 4DVT 的 病 因 魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素 靜脈血流滯緩 血管壁損傷 血液高凝狀況 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。5 5靜脈血流滯緩

4、 在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用 常見于手術(shù)過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。6 6血管壁損傷 血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用 內(nèi)膜損傷啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬

5、武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。7 7血液高凝狀態(tài) 常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥 血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。8 8D

6、VT的高危因素 在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險因素。 VTE的危險因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合并存在 。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。9 9風(fēng)險評估 高危組 DVT或肺動脈栓塞病史 有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部

7、或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù) 中危組 年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min 惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭 低危組 年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在30min之內(nèi) 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1010臨床表現(xiàn)及分型 下肢DVT的三大表現(xiàn) 疼痛 腫脹 淺靜脈怒張 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附

8、屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1111 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上

9、善若水，潤澤生命。1212 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1313臨床分期急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15-30天慢性期：發(fā)病30天 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technol

10、ogy上善若水，潤澤生命。1414輔助檢查B超 最常用下肢靜脈造影 有創(chuàng)性檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1515治 療 非手術(shù)療法靜臥,抬高患肢溶栓治療:尿激酶和鏈激酶抗凝治療其它措施手術(shù)療法血栓取除術(shù) 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to

11、 Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1616DVT治療溶栓 靜脈溶栓：指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療。原因有三：靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機(jī)化的血栓無效；溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。 置管溶栓：是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗積累中。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan Univ

12、ersity of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1717DVT治療抗凝 抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題。防治新鮮血栓的形成在合適的抗凝強(qiáng)度下可以啟動自身纖溶系統(tǒng) 華法林或新型口服抗凝藥物 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1818DVT抗凝治療的注意事項 低分子肝素皮下注射先于華法林口服。 調(diào)整華法林的

13、劑量要以參考INR指標(biāo)，以INR維持在2.03.0為最佳。 抗凝治療的時間在36個月。 每次調(diào)整華法林劑量后3-7天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。1919有出血傾向可選擇的治療方式 病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。 上善若

14、水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2020深靜脈血栓的護(hù)理 急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。 盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。 上善

15、若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2121深靜脈血栓的護(hù)理深靜脈血栓的護(hù)理給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院

16、武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2222深靜脈血栓的護(hù)理深靜脈血栓的護(hù)理 密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。 急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Scien

17、ce and Technology上善若水，潤澤生命。2323肺 栓 塞 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2424肺 栓 塞血栓栓塞 82%瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated t

18、o Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2525肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。 呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。 反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院

19、武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2626胸痛：胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛的胸膜性疼痛 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。

20、 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2727咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到咯血，每次數(shù)口到202030 ml30 ml。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and T

21、echnology上善若水，潤澤生命。2828暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。供血不足。休克：休克：1010可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死?；颊叽蠛沽芾欤箲]等，嚴(yán)重者可猝死。其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。作或加重。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang

22、 hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。2929臨床癥狀出現(xiàn)的比率 呼吸困難及氣促(80%90%),是最常見的癥狀。 胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心絞痛樣疼痛(4%12%)。 咯血（11%30%），常為小量咯血，大咯血少見。 暈厥（11%20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）。 咳嗽（20%37%)。 心悸（10%18%）。 需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命

23、。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3030肺栓塞的輔助檢查肺栓塞的輔助檢查動脈血氣分析： 常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P（Aa）O2增大。部分患者的結(jié)果可以正常。心電圖： 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1V4的T波改變和ST段異常，典型的可見SQT，但少見。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang h

24、ospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3131螺旋CT和電子束CT造影（CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。血漿D二聚體（Ddimer）:敏感性92%100%，但其特異性較低，僅為40%43%左右。低于500gL，可基本除外。磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附

25、屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3232胸部X線平片：可有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值 核素肺通氣灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and T

26、echnology上善若水，潤澤生命。3333 急性急性PTEPTE的治療的治療 一般處理對高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善

27、若水，潤澤生命。3434呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣、或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3535溶栓治療：可迅速溶解部分或全部血栓。主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例，若無禁忌證，

28、可以進(jìn)行溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3636急性急性PTEPTE的治療的治療 以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負(fù)荷量4400 IUkg，靜注10分鐘，隨后以2200

29、 IUkg/h持續(xù)靜滴12小時;另可考慮2小時溶栓方案：2萬 IU/kg持續(xù)靜滴2小時。（2）鏈激酶負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IUh持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 （3）rT-PA 50l00mg持續(xù)靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rT-PA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technol

30、ogy上善若水，潤澤生命。3737急性急性PTEPTE的治療的治療抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3838深靜脈血栓的預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科

31、技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。3939現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合預(yù)防在先 加強(qiáng)評估 及時處理 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4040骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖骨科

32、大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為部骨折手術(shù)）均為VTE極高危極高危人群人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有者具有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防常規(guī)預(yù)防DVT 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4141國內(nèi)國內(nèi) 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）

33、預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4242預(yù)防DVT首先：正確評估病人正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？ 上善若水

34、，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4343預(yù)防DVT首先正確評估病人：評估對象評估對象大手術(shù)后各種臥床病人 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4444評估內(nèi)容 詢問

35、患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。 評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4545骨科大手術(shù)患者骨科大手術(shù)患者VTEVTE的危險分度的危險分

36、度危險度危險度 判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間45 40歲 無危險因素中度危險手術(shù)時間45 4060歲 無危險因素手術(shù)時間45 40歲 無危險因素高度危險手術(shù)時間45 60歲 有危險因素手術(shù)時間45 4060歲 有危險因素 極 高 危 骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時間45 40歲 有多項危險因素 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4646 上善若水，潤澤生命。上善若水

37、，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4747AutarAutar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表姓名：姓名： 性別：性別： 年齡：年齡： 診斷：診斷： 科室：科室：床號：床號： 住院號：住院號：手術(shù)部位：手術(shù)部位： 腰椎腰椎 骨盆骨盆 髖部髖部 股骨股骨 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 脛腓骨脛腓骨 其他：其他：年齡（歲）年齡（歲）分值分值身體重量指數(shù)體重身體重量指數(shù)體重（kgkg）/身高（身高（cmcm）

38、 分值分值活動活動分值分值101030300 0低體重低體重 18.518.50 0自由活動自由活動0 0313140401 1平均體重平均體重 18.518.522.922.91 1自行使用助行工具自行使用助行工具1 1414150502 2超重超重 23.023.024.924.92 2需要他人協(xié)助需要他人協(xié)助2 2515160603 3肥胖肥胖 25.025.029.929.93 3使用輪椅使用輪椅3 3616170704 4過度肥胖過度肥胖 30 30 4 4絕對臥床絕對臥床4 47070以上以上5 5創(chuàng)傷風(fēng)險創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前評分項目）（術(shù)前評分項目）分值分值評估指引評估指引特殊風(fēng)險特殊

39、風(fēng)險分值分值分值范圍分值范圍 危險等級危險等級口服避孕藥口服避孕藥頭部受傷頭部受傷1 110 10 低風(fēng)險低風(fēng)險202035351 1胸部受傷胸部受傷1 1101014 14 中風(fēng)險中風(fēng)險3535歲以上歲以上2 2脊柱受傷脊柱受傷2 215 15 高風(fēng)險高風(fēng)險激素治療激素治療2 2骨盆受傷骨盆受傷3 3懷孕懷孕/ /產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期3 3下肢受傷下肢受傷4 4預(yù)防深靜脈血栓的措施：使用的器具（請在合適的預(yù)防深靜脈血栓的措施：使用的器具（請在合適的內(nèi)打內(nèi)打“”）血栓形成血栓形成4 4高危疾病高危疾病分值分值外科手術(shù)（只選擇一個合適的手外科手術(shù)（只選擇一個合適的手術(shù)）術(shù)）分值分值潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸

40、炎1 1分級彈力襪分級彈力襪小手術(shù)小手術(shù)30min30min1 1紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥2 2抗血栓襪抗血栓襪擇期大手術(shù)擇期大手術(shù)2 2靜脈曲張靜脈曲張3 3下肢靜脈泵下肢靜脈泵急診大手術(shù)急診大手術(shù)3 3慢性心臟病慢性心臟病3 3其他其他胸部手術(shù)胸部手術(shù)3 3急性心肌梗死急性心肌梗死4 4腹部手術(shù)腹部手術(shù)3 3惡性腫瘤惡性腫瘤5 5泌尿系手術(shù)泌尿系手術(shù)3 3腦血管疾病腦血管疾病6 6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3 3靜脈栓塞病史靜脈栓塞病史7 7婦科手術(shù)婦科手術(shù)3 3骨科（腹部以下）手術(shù)骨科（腹部以下）手術(shù)4 4評估指引評估指引1.1.患者入院患者入院24h24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。2.2.在每一個

41、合適的條目之后的分值上畫圈，并將分值相加，記錄總分并簽名。在每一個合適的條目之后的分值上畫圈，并將分值相加，記錄總分并簽名。總分：總分：評估者簽名：評估者簽名：日期：日期：時間：時間： 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4848觀察要點觀察是重點 1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度

42、、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 上善若水，潤澤生命。上善若水，潤澤生命。 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology上善若水，潤澤生命。4949觀察要點觀察是重點 3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（HomansHomans征）征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗