《中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識》(2020)要點

1、中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識 （2020 ）要點呼吸危重癥患者有其疾病代謝和治療方式的特殊性，有關(guān)呼吸危重癥的營養(yǎng)支持治療策略尚無統(tǒng)一的共識和指南推薦。隨著臨床營養(yǎng)學(xué)的快速發(fā) 展，關(guān)于呼吸危重癥患者是否可以通過營養(yǎng)支持治療提高生存率、 縮短 ICU 住院時間、改善患者生活質(zhì)量等方面的國內(nèi)外研究日益增多。對于本共識中涉及的一些特殊名詞，我們在此給予注解，以便于理解： 營養(yǎng)風(fēng)險：因營養(yǎng)有關(guān)因素對患者臨床結(jié)局（包括感染相關(guān)并發(fā)癥、住院 日等）發(fā)生不利影響的風(fēng)險。對于本共識中涉及的一些特殊名詞，我們在此給予注解，以便于理解：營養(yǎng)風(fēng)險： 因營養(yǎng)有關(guān)因素對患者臨床結(jié)局（包括感染相關(guān)并發(fā)癥、住 院

2、日等）發(fā)生不利影響的風(fēng)險。理想體重（IBW）: 男性：IBW （ kg ）=52 + 1.9 X 身高（cm ）/2.54-60 ; 女性：IBW （kg ） =49 + 1.7 X 身高（cm ） /2.54-60 。間接測熱法（ IC）：通過代謝監(jiān)測系統(tǒng)測定人體消耗的氧氣量、生成的 二氧化碳量和排出的尿氮量并計算出人體所生成熱能的方法。低熱量喂養(yǎng)： 實際能量攝入低于目標(biāo)能量的 70% 。滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)： 維持機(jī)體功能的最低喂養(yǎng)量，其目的是保護(hù)小腸上皮 細(xì)胞、刺激十二指腸紋狀緣分泌酶類、增強(qiáng)免疫功能、保護(hù)上皮細(xì)胞間的 緊密連接以及防止菌群移位。通常定義為1020kcal/h 或不超過500k

3、cal/d 。全腸外營養(yǎng)（ TPN ）： 全部營養(yǎng)要素從靜脈途徑供給。補(bǔ)充型腸外營養(yǎng)（SPN）:腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不足時，部分營養(yǎng)要素由靜脈途徑來補(bǔ)充的混合營養(yǎng)支持治療方式。呼吸商（ RQ ）： 營養(yǎng)物質(zhì)氧化過程中生成的二氧化碳與所消耗的氧氣容 積比值?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充（ ONS ）： 當(dāng)膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素在目標(biāo)需 求量的 50%75%時，應(yīng)用 EN 制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補(bǔ) 充的一種營養(yǎng)支持方法。1. 呼吸危重癥患者如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查？ 【推薦意 見 1 】 推薦對所 有呼吸 危重癥患者 應(yīng)用危 重癥營養(yǎng)風(fēng) 險 （NUTRIC ）評分表（表 1）或營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002

4、（ NRS2002 ）評分表（表2）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NUTRIC評分6分不考慮白細(xì)胞介素（IL）6時分或者NRS2002評分5分的患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，此類患者最有可能從早期營養(yǎng)支持治療中獲益。 【推薦強(qiáng)度： （8.4 ±0.9 ）分】【說明】2. 如何確定呼吸危重癥患者的能量及蛋白質(zhì)供給？【推薦意見2a】建議使用基于體重估算能量消耗的簡單公式2530kcal kg （實際體重）-1 I d-1 來估算能量需求。如果有條件，建議使用 IC 法確定能量需求。 【推薦強(qiáng)度： （8.1 ±1.2）分】【說明】【推薦意見2b】建議以1.22.0g kg （實際1體重）-1 d-1估

5、算蛋白質(zhì)需求量?！就扑]強(qiáng)度：（7.7±1.4）分】說明】3. 早期 EN 是否能使呼吸危重癥患者獲益？血流動力學(xué)不穩(wěn)定的呼吸危重 癥患者何時啟動 EN？【推薦意見 3】 與延遲 EN 或不用 EN 比較，早期 EN 可以使呼吸危重癥 患者獲益。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，建議盡早(入 ICU 2448h 內(nèi)) 啟動 EN ；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議待血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早 開始 EN ，初始劑量為 10 20 kcal/h ，同時需警惕胃腸道并發(fā)癥情況。 【推 薦強(qiáng)度：(8.3±1.1 )分】【說明】4. 啟動 EN 之前是否需評估胃腸道功能？【推薦意見 4】 所有患者

6、在實施 EN 前均應(yīng)評估胃腸功能。 推薦使用急性 胃腸損傷( AGI )分級系統(tǒng)(表 3)評估胃腸功能。建議 AGI 級患者可 考慮啟動 EN， AGI 級患者需謹(jǐn)慎地從小劑量 EN 開始嘗試， AGI 級患者 需延遲 EN 的啟動。【推薦強(qiáng)度：(7.9±1.4)分】【說明】5. 呼吸危重癥患者如何選擇 EN 配方？【推薦意見5】 首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方 EN。存在胃腸不耐受患者，在排除其他 EN 不耐受原因后，可考慮使用短肽配方。需要限制容量的患者，建 議采用高密度營養(yǎng)配方制劑。存在應(yīng)激性高血糖的患者，建議采用糖尿病 特異性配方。 不建議常規(guī)應(yīng)用富含纖維的配方制劑。 【推薦強(qiáng)度：(7.

7、9±1.1 ) 分】【說明】6. 如何評估呼吸危重癥患者 EN 的耐受性？【推薦意見 6】 建議每日觀察患者腹部張力、腸鳴音、排便排氣，以及有 無嘔吐、誤吸等情況，必要時行腹部平片等檢查，用于評估呼吸危重癥患 者的不耐受情況。出現(xiàn)明顯腹脹時建議監(jiān)測腹內(nèi)壓。胃殘余量(GRV )可不常規(guī)監(jiān)測，出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)時建議監(jiān)測GRVo【推薦強(qiáng)度：(7.9 ±1.0 )分】【說明】7. 哪些呼吸危重癥患者需要考慮存在誤吸高風(fēng)險？【推薦意見 7】 既往有誤吸史、意識水平降低(鎮(zhèn)靜、顱內(nèi)壓升高) 、神 經(jīng)肌肉疾病或呼吸消化道結(jié)構(gòu)異常、嘔吐、機(jī)械通氣或需要長時間水平仰 臥、年齡 >70 歲

8、、醫(yī)護(hù)比不足、口腔護(hù)理不佳的呼吸危重癥患者應(yīng)考慮存 在高誤吸風(fēng)險。不建議把 GRV作為常規(guī)判斷呼吸危重癥誤吸風(fēng)險的指標(biāo)?！就扑]強(qiáng)度： (7.6±1.4)分】【說明】8. 如何提高呼吸危重癥患者 EN 的耐受性和降低誤吸風(fēng)險？【推薦意見 8】 推薦給予喂養(yǎng)時床頭抬高 30 ° 45 °、加強(qiáng)口腔護(hù)理、幽 門后喂養(yǎng)、 促胃腸動力藥物、 持續(xù)泵入 EN 而非間斷喂養(yǎng)、 減慢喂養(yǎng)速度、 監(jiān)測 IAP 及建立人工氣道患者氣管導(dǎo)管氣囊充盈壓不低于25cmH2O( 1cmH2O=0.098kPa )等措施以提高 EN 耐受性和降低誤吸風(fēng)險。 【推 薦強(qiáng)度：( 8.1 ±

9、;1.1 )分】【說明】9. 呼吸危重癥患者如何給予 PN ？【推薦意見 9a】 如 EN 不能實施，對于低營養(yǎng)風(fēng)險患者，建議先短時間 靜脈輸注葡萄糖支持， 一周后若仍不能開放飲食則啟動 TPN ；對于高營養(yǎng) 風(fēng)險患者，應(yīng)在入ICU后盡早啟動TPN , 1周內(nèi)先給予低熱量 TPN (<20 kcal kg-1 d-1或目標(biāo)能量需求的 80% 和1.2 g kg-1 d-1的蛋白質(zhì)），再逐步過渡至足量PN。【推薦強(qiáng)度：（7.2 ±1.7 ）分】【說明】【推薦意見 9b】 呼吸危重癥患者在給予 710d 的 EN 后，若 EN 仍不能滿足60%的能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需求量，應(yīng)該考慮給予

10、SPNo推薦強(qiáng)度：（7.6±1.3）分】【說明】10. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）患者如何給予營養(yǎng)支持？【推薦意見 10】 對于 ARDS 患者，推薦第一周內(nèi)給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（ 1020kcal /h或不超過500kcal/d ），后逐步過渡至足量喂養(yǎng)?！就扑]強(qiáng)度：（7.9±1.1）分】【說明】1 1 .免疫調(diào)節(jié)配方是否推薦用于 ARDS 患者？推薦意見 11 】 對于 ARDS 患者，我們不推薦常規(guī)使用含 Omega3 多 不飽和脂 肪酸（Q 3PUFA）、丫亞麻酸（GLA ）、琉璃苣油及抗氧化劑的免 疫調(diào)節(jié)配方?！就扑]強(qiáng)度：（8.1 ±1.0）分】【說明】

11、12. 俯臥位通氣患者如何實施 EN？【推薦意見12】 實施俯臥位通氣的患者不應(yīng)延誤 EN的啟動。有條件的 優(yōu)先考慮幽門后喂養(yǎng)，空腸管置入困難的應(yīng)考慮鼻胃管喂養(yǎng)。建議床頭抬 高（10 ° -25 °、給予胃腸動力藥物并監(jiān)測 EN的耐受性?！就扑]強(qiáng)度：（7.2 ±1.6）分】【說明】13. 膿毒癥患者如何實施 EN？【推薦意見13】 無EN禁忌的膿毒癥患者應(yīng)早期啟動 EN （48h內(nèi)）。膿 毒性休克患者，血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動 EN ，由低熱卡或滋養(yǎng)型喂養(yǎng) 起始，一周達(dá)目標(biāo)能量 60%70%，蛋白質(zhì)1.22.0 g kg-1 d-1 o【推 薦強(qiáng)度：（8.0

12、77;1.2）分】14. 膿毒癥患者能否從免疫調(diào)節(jié)配方中獲益？【推薦意見 14 】 與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，免疫調(diào)節(jié)配方不能使膿毒癥患者額外 獲益。【推薦強(qiáng)度： ( 8.0 ±1.1 )分】【說明】15. 是否推薦膿毒癥患者常規(guī)補(bǔ)充益生菌？【推薦意見 15】目前證據(jù)尚不能對膿毒癥患者常規(guī)使用益生菌做出推薦。【推薦強(qiáng)度： ( 7.3 ±1 .6 )分】【說明】16. 高脂低糖的營養(yǎng)配方是否適用于伴有高碳酸血癥的慢阻肺急性加重患 者？【推薦意見 16 】 高脂低糖的營養(yǎng)配方不推薦用于伴有高碳酸血癥的慢阻 肺急性加重患者。 【推薦強(qiáng)度： ( 7.7 ±1 .1 )分】說明】17

13、. EN 以及 ONS 能否使穩(wěn)定期慢阻肺患者獲益？【推薦意見17】建議對穩(wěn)定期慢阻肺患者給予EN以及ONS，能夠通過改善營養(yǎng)狀態(tài)和肌肉力量使其獲益?！就扑]強(qiáng)度：（7.7 ±1.1 ）分】【說明】18. 補(bǔ)充維生素 C/E/D 能否使穩(wěn)定期慢阻肺患者獲益？【推薦意見18】 長期補(bǔ)充維生素C/E/D可以使穩(wěn)定期慢阻肺患者獲益?！就扑]強(qiáng)度：（7.5 ±1.2）分】【說明】19. 無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV ）患者選用何種營養(yǎng)支持方式？【推薦意見 19】 實施 NIV 的患者， 可經(jīng)口進(jìn)食且能夠達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的 70%以上者，建議首選經(jīng)口進(jìn)食，必要時給予ONS。對于存在嘔吐和高GRV（ >250ml ）等誤吸高風(fēng)險患者，建議給予胃腸動力藥物或改為幽門 后喂養(yǎng)?！就扑]強(qiáng)度：（7.8 ±1.4 ）分】說明】20. 實施體外膜式氧合( ECMO )的患者是否可以早期應(yīng)用 EN ？【推薦意見 2 0 】無嚴(yán)重循環(huán)休克的 ECMO 患者可早期實施 EN ?！就扑]強(qiáng) 度：( 8.1 ±1.3 )分】【說明】21. 改善患者的