鼻咽癌標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀

1、鼻咽癌標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀鼻咽癌(nasophary ngeal care in oma , NPC )是我國(guó)中部和南 方沿海地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤， 發(fā)病總數(shù)占全球的一半以上，嚴(yán) 重威脅高發(fā)地區(qū)人民的生命健康。提高鼻咽癌早期診斷、療效和預(yù)后 判斷水平是改善鼻咽癌防治效果的有效途徑。早期鼻咽癌對(duì)放療非常敏感，單純放療可取得較滿意的療效，5年生存率高達(dá)95%。但NPC早期癥狀與鼻咽良性病變相似， 早期篩查亦 未廣泛普及，早期確診患者比例不足 20%，絕大多數(shù)患者確診時(shí)已 處于中晚期。放化療聯(lián)合治療可取得一定效果，但治療精準(zhǔn)性和特異性欠佳，易產(chǎn) 生較強(qiáng)的副作用，復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)亦較大，總體生存

2、時(shí)間驟減 。鼻咽 癌標(biāo)志物的開發(fā)、應(yīng)用、評(píng)價(jià)和完善是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵步驟。因此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)鼻咽癌標(biāo)志物專家委員會(huì)基 于國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、集國(guó)內(nèi)鼻咽癌臨床和基礎(chǔ)領(lǐng)域?qū)＜伊α?，整理并發(fā)表了第一版鼻咽癌標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識(shí)(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))， 以期為鼻咽癌早期篩查推廣、精準(zhǔn)治療、復(fù)發(fā)進(jìn)展預(yù)測(cè)和提前干預(yù)提 供依據(jù)，提升鼻咽癌臨床整體治療水平。血漿 EBV DNA 是目前臨床應(yīng)用最廣泛、最成熟的鼻咽癌診斷、療效 和預(yù)后判斷標(biāo)志物非角化鼻咽癌是我國(guó)鼻咽癌的主要類型( >95% )，幾乎所有的非角化鼻咽癌都存在 EB病毒(epstein-barr virus , EBV)感染，EB

3、V參 與鼻咽癌發(fā)生和發(fā)展全過程，是目前公認(rèn)的最關(guān)鍵的鼻咽癌致病因 素。重要的是，可直接以外周血為標(biāo)本檢測(cè)EBV相關(guān)核酸(DNA ,RNA )和抗EBV不同抗原成分抗體，從而檢測(cè)是否感染 EBV病毒及 感染程度。因此，EBV相關(guān)分子是理想的鼻咽癌標(biāo)志物來源，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。EBV相關(guān)標(biāo)志物應(yīng)用價(jià)值的深度挖掘也是共識(shí)關(guān)注 的重點(diǎn)之一。 共識(shí)推薦將EBV DNA檢測(cè)作為鼻咽癌高發(fā)地區(qū)早期篩查的常規(guī)項(xiàng)目。專家解讀盡管90%以上的健康成年人存在 EBV感染，但主要潛伏感染于B淋 巴細(xì)胞內(nèi)，且不釋放游離DNA入血清，所以健康人血漿中EBV陽性 率非常低。但鼻咽癌患者癌細(xì)胞可釋放短 EBV片段進(jìn)入血液

4、，90% 以上的患者血漿中可檢測(cè)到 EBV游離DNA，因此篩查血漿EBV DNA 是實(shí)現(xiàn)鼻咽癌早期篩查的可行途徑。香港中文大學(xué) ALLEN CHAN 研究團(tuán)隊(duì)的研究充分證實(shí)了此觀點(diǎn)。 該 研究對(duì) 2 次血漿 EBV DNA 檢測(cè)均呈陽性的無癥狀受試者( 300/20174 )進(jìn)一步行內(nèi)鏡和 MRI檢查，最后經(jīng)病理確診鼻咽癌 34例，1 期和H期占比高達(dá)71% (24/34 )，而檢測(cè)呈陰性受試者僅1例( 1/19865 ) 1 年后確診為鼻咽癌。未行 EBV DNA 篩查的對(duì)照歷史隊(duì)列中早期鼻咽癌患者比例僅為20% ，且 3 年無疾病進(jìn)展生存率顯著低于早期篩查確診患者 ( 70% vs 97%

5、 )。血漿 EBV DNA 在鼻咽癌早期篩查診斷中的敏感度和特異度 分別高達(dá) 97.1%和 98.6%，陽性預(yù)測(cè)值為 11.0%，陰性預(yù)測(cè)值為 99.995% 。 共識(shí)推薦血漿 EBV DNA 是判斷鼻咽癌治療后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的理想標(biāo)志物。專家解讀鼻咽癌患者的 EBV DNA 水平與腫瘤進(jìn)展、分期等呈正相關(guān)，治療效 果理想的患者血漿 EBV DNA 水平會(huì)迅速降低至檢測(cè)值以下。 治療后 EBV DNA 水平恢復(fù)或持續(xù)升高提示腫瘤進(jìn)展和復(fù)發(fā)，且 EBV DNA 水平上升的時(shí)間早于 CT、MRI 及 PET/CT 等判斷腫瘤實(shí)體進(jìn)展的影 像學(xué)證據(jù)時(shí)間。有研究比較治療結(jié)束至影像學(xué)檢查診斷腫瘤局部復(fù)發(fā)

6、的中位時(shí)間與 治療結(jié)束至血漿 EBV DNA 陽性的中位時(shí)間，發(fā)現(xiàn)兩者無顯著性差異； 但遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移進(jìn)展患者兩者差異顯著， 血漿 EBV DNA 陽性出現(xiàn)的時(shí)間 較臨床或影像學(xué)檢查確診轉(zhuǎn)移進(jìn)展的時(shí)間早3.5 6.0個(gè)月。 共識(shí)推薦治療前和治療中的血漿 EBV DNA 水平可作為鼻咽癌治療方案制定和 調(diào)整的依據(jù)。專家解讀如前所述，血漿 EBV DNA 水平與鼻咽癌患者的腫瘤狀態(tài)相關(guān)。理論 上治療前和治療中血漿 EBV DNA 水平的動(dòng)態(tài)改變與鼻咽癌患者的治 療反應(yīng)相關(guān)。研究顯示，只有治療前血漿 EBV DNA>1 550 copies/mL的鼻咽癌患者接受新輔助化療能顯著提高無進(jìn)展和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

7、生存率， 進(jìn)一步 細(xì)分后發(fā)現(xiàn)僅極高危組患者( N23 期和 EBV DNA>4 000 copies/mL )能從新輔助化療中獲益。LIANG 等也證實(shí)只有治療前 EBV DNA>4 000 copies/mL 的鼻咽癌 患者能從同步化療中獲得較單獨(dú)調(diào)強(qiáng)放療更好的療效。 治療中鼻咽癌 患者血漿 EBV DNA 的清除速度與療效密切相關(guān)，而血漿 EBV DNA 是患者綜合治療方案實(shí)時(shí)更改、確認(rèn)以及療效判斷的可靠指標(biāo)。接受化療的鼻咽癌患者，首月血漿 EBV DNA 清除速率高，總體治療 敏感性和生存率亦更高；反之總體治療敏感性和生存率更低。因此，首月血漿 EBV DNA 清除率低的鼻咽

8、癌患者可考慮及時(shí)調(diào)整治 療方案，以達(dá)到更理想的 EBV DNA 清除率，從而獲得更好的療效和 預(yù)后。 共識(shí)推薦綜合考慮治療全程的血漿 EBV DNA 水平和 TNM 分期，可更準(zhǔn)確判 斷預(yù)后，為治療后進(jìn)展患者進(jìn)行早期干預(yù)提供依據(jù)。專家解讀研究顯示，鼻咽癌患者治療前、治療中和治療后的血漿 EBV DNA 水 平與預(yù)后顯著相關(guān)。治療前血漿 EBV DNA 拷貝數(shù)越高，治療后腫瘤 進(jìn)展越快，死亡率越高。治療中鼻咽癌患者的 EBV DNA 水平亦與預(yù)后相關(guān)， 新輔助化療 2 個(gè) 周期及放療 4 周后，患者血漿 EBV DNA 陽性是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、 無進(jìn)展生存率和總生存率的危險(xiǎn)因素， 74%治療失敗

9、的患者與治療中 血漿 EBV DNA 陽性有關(guān)。相應(yīng)地，治療過程中 EBV DNA 清除更快、 半衰期短的患者預(yù)后更好。治療后，血漿 EBV DNA 水平與患者預(yù)后高度相關(guān)。治療后 68 周， 患者血漿 EBV DNA 水平與無進(jìn)展生存率、總生存率相關(guān)，且危險(xiǎn)系 數(shù)顯著高于治療前血漿 EBV DNA 水平。此外，聯(lián)合血漿 EBV DNA 水平與 TNM 分期可顯著提高鼻咽癌患者 預(yù)后評(píng)估效能。研究顯示，基于分類決策樹分析方法，整合血漿 EBV DNA 水平與現(xiàn) 有TNM分期系統(tǒng)得到的鼻咽癌新臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：R1期(T1N0 ),RH A 期(T2-3N0 或 T1-3N1 且 EBV DNA &

10、lt;2 000 copies/mL ), RH B 期(T2-3N0 或 T1-3N1 且 EBV DNA>2 000 copies/mL ), R皿期(T1-3N2 且 EBV DNA>2 000 copies/mL 或 T4N0-2 ) , R W期(TanyN3 )，每一分期對(duì)應(yīng)的5年生存率依次為100.0% >87.9%、 76.7%、 68.7%和 50.4%，新分期系統(tǒng)能更好地判斷和區(qū)分不同危險(xiǎn) 分層鼻咽癌患者的預(yù)后，為提高鼻咽癌精準(zhǔn)治療水平提供了依據(jù)。血清EBV相關(guān)抗體是鼻咽癌快速篩查、早期診斷、療效評(píng)估和預(yù)后 判斷的有效輔助標(biāo)志物目前，除血漿EBV DNA夕

11、卜，EBV相關(guān)血清抗體是較早進(jìn)入鼻咽癌臨 床篩查和診斷的標(biāo)志物。常見的EBV血清抗體標(biāo)志物包括EBV衣殼 抗原 IgM 抗體( EBV-VCA-IgM )， EBV 衣殼抗原 IgG 抗體( EBV-VCA-IgG )， EBV 衣殼抗原 IgA 抗體( EBV-VCA-IgA )， EBV 早期抗原 IgA 抗體( EBV-EA-IgA )， EBV 核抗原 IgG 抗體( EBV-NA-IgG )， Rta 蛋白 IgG 抗體( Rta-IgG )， Zta 蛋白 IgG 抗體( Zta-IgG )等 1 。EBV 相關(guān)血清抗體檢測(cè)具有快速、 方便等優(yōu)點(diǎn)， 但各抗體產(chǎn)生于 EBV 感染不同

12、階段， 單項(xiàng)抗體檢測(cè)不能同時(shí)保證敏感度和特異度， 且 EBV 血清抗體在人體內(nèi)的半衰期較長(zhǎng)，即使體內(nèi)EBV清除后，仍有較長(zhǎng)時(shí)間維持在較高濃度，故不能反映EBV病毒載量在體內(nèi)的變化情況， 降低了其效能 。因此，EBV血清抗體通常作為鼻咽癌快速篩查和輔助診斷標(biāo)志物。血清EBV抗體亦可制作成快速試紙，適合用于醫(yī)療條件相對(duì)落后地區(qū) 的鼻咽癌篩查。 共識(shí)推薦EBV-VCA-IgM 、EBV-EA-IgA 、Zta-IgG 及 Rta-IgG 可作為鼻咽癌 早期診斷的輔助標(biāo)志物。專家解讀EBV-VCA-IgM 和EBV-EA-lgA通常在EBV感染早期出現(xiàn)和升高， 提示EBV近期感染或EBV活躍增殖。在E

13、BV感染早期，血清 EBV-VCA-IgM 顯著升高， 34 周后達(dá)到高峰， 隨后逐漸下降， 在體 內(nèi)可持續(xù)存在 48 周，具有較高靈敏度及特異度，對(duì)診斷 EBV 急性 感染意義重大。EBV-VCA-IgM與血漿EBV DNA聯(lián)合檢測(cè)可提高EBV現(xiàn)癥感染診 斷率 。但因此抗體在體內(nèi)消失快，且因個(gè)體免疫反應(yīng)復(fù)雜多樣，有 產(chǎn)生延遲或持續(xù)缺失的可能，單獨(dú)檢測(cè)易漏診。研究顯示 EBV-EA-IgA 單獨(dú)診斷特異度最高達(dá) 95% ，但是抗體滴度 低，敏感度不理想， 故常與其他抗體聯(lián)合應(yīng)用于鼻咽癌篩查及早期診 斷 。另有研究顯示， Zta-IgG 及 Rta-IgG 抗體在鼻咽癌早期升高， 在鼻咽癌早期篩

14、查中具有良好的特異度和敏感度， 與其他抗體聯(lián)用能 進(jìn)一步提高鼻咽癌早期診斷的特異度和敏感度 。 共識(shí)推薦EBV抗體納米酶層析試紙是醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件有限地區(qū)進(jìn)行鼻咽癌篩 選的理想選擇。專家解讀：目前鼻咽癌血清學(xué)檢測(cè)方法主要有 ELISA法和膠體金免疫 （試紙）層析法。ELISA法敏感度和特異度高，且可同時(shí)檢測(cè)多種抗體，但操作復(fù)雜、效率較低，費(fèi)用較高，對(duì)檢測(cè)設(shè)備有要求，不適合 在偏遠(yuǎn)地區(qū)開展鼻咽癌早期篩查工作。膠體金免疫(試紙)層析法簡(jiǎn)單、快速、無污染，但敏感度較低，假 陽性率高，漏診風(fēng)險(xiǎn)亦較高。基于 Fe3O4 納米酶具有磁性和過氧化 物酶活性的特點(diǎn)，將其標(biāo)記鼠抗 EBV-VCA-IgA 抗體制成

15、檢測(cè)探針， 可同時(shí)具有EBV相關(guān)抗原識(shí)別、分離富集和檢測(cè)信號(hào)放大三重功能。因此，EBV抗體納米酶層析試紙具有敏感度高，操作簡(jiǎn)單、快速，成 本低等優(yōu)點(diǎn)， 利于大規(guī)模開展鼻咽癌篩查與早期診斷工作， 尤其對(duì)醫(yī) 療條件有限的偏遠(yuǎn)地區(qū)開展鼻咽癌篩查具有重要意義。EBV編碼的miRNA具有作為鼻咽癌標(biāo)志物的潛能EBV是首個(gè)發(fā)現(xiàn)可編碼miRNAs的病毒。迄今為止，已鑒定出 25 個(gè)EBV相關(guān)的miRNA前體和由前體產(chǎn)生的48個(gè)miRNA成熟體， 分別由 BART(BamHI-A region rightward transcript)和 BHRF1(BamH I fragment H right ward

16、pen reading frame 1)編碼。幾乎所有的鼻咽癌患者鼻咽上皮均存在 EBV感染，并表達(dá)EBV miRNA-BART ，且鼻咽癌患者血漿中可檢測(cè)到 miRNA-BARTs 表達(dá)。 因此，EBV編碼的miRNAs具備作為鼻咽癌標(biāo)志物的潛能。 共識(shí)推薦EBV編碼的miR-BARTs有望成為鼻咽癌新的診斷和預(yù)后判斷標(biāo)志 物。專家解讀研究顯示，鼻咽癌患者血清中BART7-3p、BART 9-3p和BART13-3p 表達(dá)水平顯著高于正常對(duì)照人群，血清 EBV miRNAs 診斷鼻咽癌效 能明顯優(yōu)于抗 EBNA1-IgA 血清學(xué)以及 EBV DNA 載量檢測(cè)，其中BART13-3p 診斷特異

17、度達(dá) 97.0% 。鼻咽癌患者血漿中 miR-BART7 和 miR-BART13 的表達(dá)水平亦顯著高于正常對(duì)照和其他腫瘤患者， 尤其晚期患者其表達(dá)水平更高，聯(lián)合檢測(cè) miR-BART7 和 miR-BART13 可檢出 90%的鼻咽癌患者。檢測(cè)鼻咽刷片標(biāo)本的 miR-BART1-5p 也是診斷鼻咽癌的有效方式，敏感度為 93.5%，特 異度為 100.0% ，其檢測(cè)早期鼻咽癌效能明顯優(yōu)于現(xiàn)有檢測(cè)方法，可 識(shí)別血漿EBV DNA和EBV抗體滴度等檢測(cè)中的假陰性標(biāo)本。因此， EBV編碼的miR-BARTs有望成為可靠的EBV相關(guān)鼻咽癌標(biāo)志物。EBV以外的標(biāo)志物除EBV相關(guān)標(biāo)志物外，鼻咽癌發(fā)生、發(fā)

18、展、治療和復(fù)發(fā)進(jìn)程中的特 異遺傳改變、表觀遺傳改變及影像學(xué)改變等特征也是鼻咽癌特異性標(biāo) 志物開發(fā)的重要來源。目前已鑒定到不少具有應(yīng)用前景的鼻咽癌診 斷、療效及預(yù)后判斷候選新標(biāo)志物， 有望進(jìn)一步提高鼻咽癌診療水平。 共識(shí)推薦 在鼻咽癌中異常表達(dá)的特定 miRNA 或 miRNAs 組合，有望成為鼻 咽癌預(yù)后和療效預(yù)測(cè)的新標(biāo)志物。專家解讀表觀遺傳調(diào)控異常是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要原因，其中 miRNAs 在表 觀遺傳調(diào)控中發(fā)揮重要作用。腫瘤起始、進(jìn)展、治療抵抗及復(fù)發(fā)等過 程均伴隨 miRNAs 表達(dá)改變或直接受 miRNAs 調(diào)控。miRNAs 可經(jīng)外泌體等囊泡運(yùn)輸或直接以游離的方式被腫瘤細(xì)胞分 泌，進(jìn)

19、入血液循環(huán)，成為理想的腫瘤液體活檢靶標(biāo)。研究顯示，包含41 個(gè)差異表達(dá) miRNAs 的 miRNA 集可準(zhǔn)確區(qū)分鼻咽癌與正常鼻咽 組織， miR-93 、miR-142-3p 、miR-26a 、miR-29c 、miR-30e 等5 個(gè) miRNA 構(gòu)成的分子標(biāo)簽可預(yù)測(cè)鼻咽癌患者的無瘤生存率，該分 子標(biāo)簽結(jié)合 TNM 臨床分期可將預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性由 61.0% 提高到 70.0% 。miR-154-5p 、miR-449b-5p 、 miR-140-5p 、miR-34c-5p 等 4 個(gè) miRNA 可用于預(yù)測(cè)鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 檢測(cè)血清中 miR-22 、miR-572 、 miR-63

20、8 和 miR-1234 等 4 個(gè) miRNA 可預(yù)測(cè)鼻咽癌患者預(yù)后。 miR-9 在鼻咽癌中低表達(dá)， 其表達(dá)水平與鼻咽癌進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)， 可作 為區(qū)分原位鼻咽癌和轉(zhuǎn)移鼻咽癌標(biāo)志物， 敏感度為 73.0% ，精確性為 74.2%。miR-203和miR-23a則可作為評(píng)估鼻咽癌放療敏感性的標(biāo) 志物，miR-203和miR-23a低表達(dá)與鼻咽癌放療敏感性及預(yù)后呈負(fù) 相關(guān)。 共識(shí)推薦多分子標(biāo)志物有望用于鼻咽癌預(yù)后和療效預(yù)測(cè)。專家解讀基于鼻咽癌在不同階段的特異性基因表達(dá)譜特征， 篩選具有臨床應(yīng)用 價(jià)值的多基因組合，是鑒定鼻咽癌新標(biāo)志物的可行途徑。由 13 個(gè)基 因構(gòu)成的分子標(biāo)簽可預(yù)測(cè)鼻咽癌患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和同期化療敏 感性；同時(shí)其與N分期、性別、血清LDH和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein , CRP)構(gòu)建的列線圖預(yù)后預(yù)測(cè)模型較單純 N分期可將遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性由 57.0%提高到 75.0% 。同時(shí)，基于支持向量機(jī) 構(gòu)建的 1 個(gè)包含性別和 7 個(gè)基因構(gòu)成的鼻咽癌預(yù)后分析系統(tǒng)，可較 好預(yù)測(cè)鼻咽癌患者 5 年疾病特異性生存，能有效區(qū)分和預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn) 和低風(fēng)險(xiǎn)人群。此外，由RKIP、14-3-3 °、Maspin、GRP78和TNM 分期構(gòu)建的積分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可有效判斷鼻咽癌患者的放療敏感性， 積分高的患者放療敏感性較低，預(yù)后較差。 共識(shí)推