三度房室傳導阻滯護理查房

1、度房室傳導阻滯的護理度房室傳導阻滯的護理Page 2疾病概述概念概念病因病因分度分度診斷檢查診斷檢查癥狀體征癥狀體征治療治療Page 3概念房室傳導阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離房室傳導阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。Page 4病因以各種原因的以各種原因的心肌炎癥心肌炎癥最常見最常見：如風濕性、病毒性心肌如風濕性、病毒性心肌炎和其它感染。炎和其它感染。藥物：如洋地黃和其他藥物：如洋地黃和其他抗

2、心律失常藥物抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，多數(shù)停藥后，房室傳導阻滯消失。房室傳導阻滯消失。迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導阻滯。常表現(xiàn)為短暫性房室傳導阻滯。各種器質(zhì)性心臟病如各種器質(zhì)性心臟病如冠心病冠心病、風濕性心臟病及心肌病。、風濕性心臟病及心肌病。高血鉀、尿毒癥等。高血鉀、尿毒癥等。特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等。特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等。外傷外傷：心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導組織可引起心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導組織可引起房室傳導阻滯。房室傳導阻滯。Page 5分度第一度第一度傳導阻滯的傳導時間延長，全部沖動仍能傳導阻滯的傳導時間延長，全部沖動仍能傳導

3、傳導第二度第二度型：傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳型：傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導導;型：間歇出現(xiàn)的傳導阻滯型：間歇出現(xiàn)的傳導阻滯;第三度第三度又稱完全型房室傳導阻滯，此時全部沖動又稱完全型房室傳導阻滯，此時全部沖動不能被傳導不能被傳導Page 6癥狀體征度房室傳導阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音度房室傳導阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于減弱，此是由于P PR R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。接近關(guān)閉所致。度度型房室傳導阻滯病人可有心搏暫停感覺。型房室傳導阻滯病人可有心搏暫停感覺。度度型房室傳導阻滯病

4、人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和型房室傳導阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導比例的改變。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導比例的改變。Page 7癥狀體征度度房室傳導阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心房室傳導阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達較高如恰位于希氏束下方，心室

5、率較快達40406060次分，次分，病人可能無癥狀病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在4040次分次分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。Page 8診斷檢查1.1.根據(jù)病史、癥狀和體征。根據(jù)病史、癥狀和體征。2.2.依據(jù)依據(jù)心電圖診斷心電圖診斷Page 9心電圖特征度房室傳導阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，度房室傳導阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，但但P-RP-R間期超過間期超過0.200.20秒秒10mm

6、/mV 25mm/秒本圖本圖為竇性心律為竇性心律, ,心率為心率為72次次/分，分，P- -R間期長間期長0. .24秒。秒。 提示提示 ：度度房室傳導阻滯房室傳導阻滯 Page 10度房室傳導阻滯：度房室傳導阻滯：(1)(1)度度型傳導阻滯型傳導阻滯- -文氏現(xiàn)象文氏現(xiàn)象 P-RP-R間期進行性延長間期進行性延長, ,相鄰相鄰RRRR間期進行性縮短，直至間期進行性縮短，直至P P波受阻不能下穿至心室波受阻不能下穿至心室包含受阻包含受阻P P波在波在內(nèi)的內(nèi)的R-RR-R間期小于正常竇性間期小于正常竇性P-PP-P間期的兩倍，最常見的房室傳導比間期的兩倍，最常見的房室傳導比例為例為3:23:2或

7、或5:4.5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導阻滯；該型很少發(fā)展為第三度房室傳導阻滯；本例心電圖為一例典型本例心電圖為一例典型型房室傳導阻滯伴文氏現(xiàn)型房室傳導阻滯伴文氏現(xiàn)象象Page 11(2)(2)第二度第二度型房室傳導阻滯莫氏型房室傳導阻滯莫氏型：心房沖動傳導突然阻型：心房沖動傳導突然阻滯，但滯，但P-RP-R間期恒定不變間期恒定不變, ,下傳搏動的下傳搏動的PRPR間期大多正常。當間期大多正常。當QRSQRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束- -普肯也系統(tǒng)；當普肯也系統(tǒng)；當QRSQRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導阻波群正常，

8、阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導阻滯。滯。提示：提示：II度度II型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯10mm/mV 25mm/秒Page 12度度房室傳導阻滯：房室傳導阻滯：心房與心室活動各自獨立，各不相干。心房率快于心室心房與心室活動各自獨立，各不相干。心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。率，心房沖動位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約近，心室率約40406060次次/ /分，分，QRSQRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可

9、在位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可在4040次次/ /分以下，分以下，QRSQRS波波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)Page 13治療要點一度或二度一度或二度型房室傳導阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。型房室傳導阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。嚴重的二度嚴重的二度IIII型和三度房室傳導阻滯可使心室率顯著減慢，型和三度房室傳導阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識喪失、阿伴有明顯癥狀如暈厥、意識喪失、阿- -斯綜合征發(fā)作時，需斯

10、綜合征發(fā)作時，需要要植入起搏器治療植入起搏器治療，以免發(fā)生長時間心臟停跳，導致生命危，以免發(fā)生長時間心臟停跳，導致生命危險。險。Page 14永久起搏器植入術(shù)：永久起搏器植入術(shù)： 與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。慢于起。搏器的低限頻率，導致心室傳導功能有障礙，則起器感知搏器的低限頻率，導致心室傳導功能有障礙，則起器感知P P波觸發(fā)心室起搏（呈波觸發(fā)心室起搏（呈VDDVDD工作方式）工作方式）。Page 15手術(shù)方法：手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，

11、鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導線至右室流出道低位間隔部和右骨下靜脈送入心室、心房電極導線至右室流出道低位間隔部和右心耳。心耳。記錄心腔內(nèi)心電圖，測定各電極導線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極記錄心腔內(nèi)心電圖，測定各電極導線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極導線，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導線連接后導線，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導線連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。Page 16相關(guān)護理Page 18護理經(jīng)過護理經(jīng)過1.1.入院護理入院護理5.5.潛在并發(fā)癥觀察潛在并發(fā)癥觀

12、察2.2.飲食指導飲食指導6.6.現(xiàn)存或潛在護理問現(xiàn)存或潛在護理問題題 3.3.特殊藥物指導特殊藥物指導 7. 7.健康指導健康指導4.4.手術(shù)前后觀察要點手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過護理經(jīng)過1.1.入院護理入院護理5.5.潛在并發(fā)癥觀察潛在并發(fā)癥觀察2.2.飲食指導飲食指導6.6.現(xiàn)存或潛在護理問題現(xiàn)存或潛在護理問題 3.3.特殊藥物指導特殊藥物指導 7. 7.健康指導健康指導4.4.手術(shù)前后觀察要點手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過護理經(jīng)過1.1.入院護理入院護理5.5.潛在并發(fā)癥觀察潛在并發(fā)癥觀察2.2.飲食指導飲食指導6.6.現(xiàn)存或潛在護理問題現(xiàn)存或潛在護理問題 3.3.特殊藥物指導特殊藥物指導 7

13、. 7.健康指導健康指導4.4.手術(shù)前后觀察要點手術(shù)前后觀察要點Page 19【飲食指導】【飲食指導】 低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食n 該患者喜食油脂高的食物，平日對食鹽沒有該患者喜食油脂高的食物，平日對食鹽沒有控制?？刂啤 指導該患者進行低鹽低脂飲食，少食多餐，指導該患者進行低鹽低脂飲食，少食多餐，必要時可與家屬分開飲食。必要時可與家屬分開飲食。Page 20n 低鹽飲食低鹽飲食n 以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6 6克鹽，每克鹽，每月的量就是月的量就是6 6克克3 3人人3030天天=540=540克。也就是說，每月差不多用克。也就是

14、說，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計算食一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計算食鹽量時也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如鹽量時也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。榨菜、咸菜等。注：瓷勺一平勺食鹽量約為注：瓷勺一平勺食鹽量約為1818克，一啤酒瓶蓋食鹽約克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-43-4克，克，一小撮（一小撮（3 3個指尖）約為個指尖）約為2323克克Page 21低脂飲食低脂飲食多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬

15、瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。腐、粉絲、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚、等。香菇、魚、等。Page 22盡量不要食含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、動物腦髓、脊髓、內(nèi)盡量不要食含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、動物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃臟、蛋黃( (每只雞蛋蛋黃含每只雞蛋蛋黃含250250300mg300mg膽固醇膽固醇) )。高脂食物：肥肉、動物油、奶油、花生。高脂食物：肥肉、動物油、奶油、花生。高熱量食物：面粉

16、、巧克力、白糖。高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。Page 23Page 24特殊藥物指導n 利尿劑：呋塞米利尿劑：呋塞米1、觀察及準確記錄尿量。、觀察及準確記錄尿量。2、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。3、對有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時，緩慢改變體位，以防跌倒。、對有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時，緩慢改變體位，以防跌倒。4、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。5、注意胃腸道反應：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。、注意胃腸道反應：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。Page 251 1、通知患者醫(yī)生談話的時間及地點，讓患者及家屬提前準備，、通知患者醫(yī)生談話的時間

17、及地點，讓患者及家屬提前準備，耐心等待。耐心等待。2 2、術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲。、術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲。3 3、患者準備：清潔工作，術(shù)前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身、患者準備：清潔工作，術(shù)前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身上的首飾及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。上的首飾及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4 4、做好心理護理，勸導病人保持樂觀心態(tài)。、做好心理護理，勸導病人保持樂觀心態(tài)?！拘g(shù)前指導】Page 261.1.消除緊張情緒，積極配合治療護理。消除緊張情緒，積極配合治療護理。2.2.術(shù)后術(shù)側(cè)肢體傷口沙袋壓迫術(shù)后術(shù)側(cè)肢體傷口沙袋壓迫6 6小時，如無特殊情況可下床活動。小時，如無特殊情況可下

18、床活動。3.3.術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)避免大幅度活動。術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)避免大幅度活動。4.4.術(shù)后飲食應進易消化的食物，避免進食牛奶、豆類、甜食等易產(chǎn)術(shù)后飲食應進易消化的食物，避免進食牛奶、豆類、甜食等易產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。5.5.若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請及時告知醫(yī)護人員。若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請及時告知醫(yī)護人員?！拘g(shù)后指導】Page 27【潛在并發(fā)癥的觀察】1 1、傷口出血感染：加強巡視，密切觀察敷料有無滲血。、傷口出血感染：加強巡視，密切觀察敷料有無滲血。2 2、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及、

19、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。時通知醫(yī)生。3 3、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時通、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時通知醫(yī)生。知醫(yī)生。4 4、起搏器帶動不良：教會病人自測脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設置頻率，及時、起搏器帶動不良：教會病人自測脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設置頻率，及時通知醫(yī)生。手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體活動幅度不要過大，避免導線脫落。通知醫(yī)生。手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體活動幅度不要過大，避免導線脫落。5 5、電解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗報告，如有異常，及時通知醫(yī)生。、電

20、解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗報告，如有異常，及時通知醫(yī)生。Page 28現(xiàn)存護理問題：現(xiàn)存護理問題：焦慮，焦慮，恐懼：恐懼：與頻發(fā)暈厥與頻發(fā)暈厥、胸悶氣喘有關(guān)、胸悶氣喘有關(guān)活動無耐力活動無耐力：與心功能不全有關(guān)與心功能不全有關(guān)氣體交換受損氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關(guān)：與呼吸困難，心功能不全有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關(guān)頭痛：頭痛：與房室傳導阻滯導致腦供血不足有關(guān)與房室傳導阻滯導致腦供血不足有關(guān)【現(xiàn)存及潛在的護理問題】Page 29有受傷的危險：有受傷的危險：與房室傳導阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)與房室傳導阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：潛

21、在并發(fā)癥：心力衰竭，心力衰竭，猝死猝死，心律失常，心律失常起搏器帶動不良：與導線脫落，電池耗竭有關(guān)起搏器帶動不良：與導線脫落，電池耗竭有關(guān)疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān)疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長期應用利尿劑有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長期應用利尿劑有關(guān)潛在的護理問題Page 301.1.焦慮，恐懼焦慮，恐懼n做好疾病知識指導，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及做好疾病知識指導，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。防治知識。n安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強患者的社會安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強患者的社會支持。支持。n加強心理護理，認真傾聽病人的主訴，鼓勵和安慰病人

22、。加強心理護理，認真傾聽病人的主訴，鼓勵和安慰病人。Page 312.2.活動無耐力活動無耐力n休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側(cè)臥位。休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側(cè)臥位。n制定合理的活動計劃：傷口拆除后可適量活動，以不引起制定合理的活動計劃：傷口拆除后可適量活動，以不引起乏力氣喘為宜。乏力氣喘為宜。用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，靜注時用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，靜注時速度宜慢，注意監(jiān)測用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以速度宜慢，注意監(jiān)測用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。判斷藥物療效。Page 323.3.氣體交換受損氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導管的護理。遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導管的護理。4.4.生活自理缺陷生活自理缺陷協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，日協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，日常生活用品放在病人伸手可及處。常生活用品放在病人伸手可及處。Page 335.5.有受傷的危險有受傷的危險n評估危險因素。評估危險因素。n告知床欄的使用方法，并懸