徒手置入鼻腸管術(shù)

1、編輯ppt1EENEEN的重要性及徒手鼻腸管放置的重要性及徒手鼻腸管放置方法方法南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院ICU ICU 羅霞娟羅霞娟編輯ppt2主要內(nèi)容 EEN益處及喂養(yǎng)原則 發(fā)生FI的觀察與處理 空腸管在危重患者喂養(yǎng)中的應(yīng)用 置管的方法及要點(diǎn) 置管后的維護(hù)及護(hù)理編輯ppt3EEN（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）概述2017EISCM（歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)）指南將定義為患者住院后48h內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 五個(gè)指南推薦EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亞及新西蘭指南 歐洲（ESPEN）指南 美國(guó)（ASPEN and SCCM）指南24-48h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 編輯ppt4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益

2、處腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道，提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式優(yōu)點(diǎn)利于維持人體的正常生理，防止倡導(dǎo)粘膜萎縮保護(hù)腸粘膜屏障，減少細(xì)菌的易位維持腸道功能及結(jié)構(gòu)的完整性建議成年重癥患者使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是早期腸外營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ESICM-EEN指南編輯ppt5支持EEN臨床證據(jù) 1.降低死亡率 2、降低機(jī)械通氣時(shí)間 編輯ppt6EN啟動(dòng)（SCCMASPEN）不能自主進(jìn)食、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)禁忌，24-48h內(nèi)開(kāi)始啟動(dòng)ENEN起始速度為（10-20ml/h），監(jiān)測(cè)腹部/胃腸道癥狀，不耐受或新發(fā)癥狀者不應(yīng)增加EN，如疼痛、腹脹或腹內(nèi)壓增高一旦癥狀緩解并且無(wú)新發(fā)癥狀，應(yīng)緩慢增

3、加EN 存在休克的患者或者使用大劑量升壓藥物時(shí)暫停EN，病情穩(wěn)定正在撤退血管活性藥劑量的可以再次啟動(dòng)EN上消化道出血、胃液500ml/6h、腸缺血、腸梗阻， 建議DEN編輯ppt7不耐受綜合征（FI）FI觀察 EN喂養(yǎng)量：每日熱量攝取250ml;24hGRV1000mlA. 消化道癥狀：嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、腸梗阻等編輯ppt8編輯ppt9如何提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受？1、避免不恰當(dāng)終止EN：胃潴留1000ml/d危重病人喂養(yǎng)不耐受 推薦幽門(mén)后喂養(yǎng)（C級(jí)）高誤吸風(fēng)險(xiǎn)編輯ppt13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)得分0分1分2分3分5分8分腹痛分級(jí)：（NRS分級(jí)法) 1無(wú)痛(0 分) 輕度疼痛

4、(13分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠 中度疼痛(46分)：適當(dāng)影響睡眠，不能忍受，需用止痛藥重度疼痛(79 分)：不能忍受，影響睡眠，需用麻醉止痛劑極度疼痛(10分)：嚴(yán)重影響睡眠，尚伴有其他癥狀或被動(dòng)體位 腹脹分級(jí)：2無(wú)腹脹輕度：患者訴腹脹，但能忍受，無(wú)明顯陽(yáng)性腹部體征 中度：患者訴腹脹感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起 重度：患者訴腹脹且不能忍受常伴嘔吐及呼吸困難,腹部明顯隆起 腹內(nèi)壓：3腹內(nèi)壓012mm Hg I A H 級(jí) ： I A P 1215 mm HgIAH 級(jí)：IAP1620 mm HgIAH 級(jí)：IAP 2125 mm Hg IAH 級(jí)：IAP 25 mm Hg 惡心、

5、嘔吐：4級(jí)：無(wú)惡心干嘔 級(jí)：輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐 級(jí)：惡心明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出 級(jí)：嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物吐出，必須用藥物予以控制 腹瀉分級(jí)：5大便正常,每日大便13次輕度腹瀉, 45次，大便可見(jiàn)輕微濕軟 中度腹瀉, 67次，大便較濕且不成形，并且有輕度的肛周著色 重度腹瀉, 7次，水樣便,并伴有重度肛周著色 腸鳴音正常：4-5次/min腸 鳴 音 小 于 4 次/mi n 或大于5 次/min 腸鳴音亢進(jìn)，大于10次/min或腸鳴音消失，1次/3-5minn 誤吸無(wú) 誤吸 編輯ppt14 1(0分-6分)繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2(7分-12分)繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減慢速度3(13分)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4一

6、票否決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):任意兩項(xiàng)得分8分編輯ppt15腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通路 鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ 有創(chuàng)、長(zhǎng)期 手術(shù)放置胃造瘺、空腸造瘺 幽門(mén)后置管（鼻腸管） 持續(xù)胃潴留，建議使用幽門(mén)后喂養(yǎng)及促胃動(dòng)力劑 ESICMEEN2016歐洲危重監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南編輯ppt16幽門(mén)后置管方法方法特點(diǎn)內(nèi)鏡下置管醫(yī)生操作、耗時(shí)、增加成本、患者舒適度差X線下置管醫(yī)生操作、耗時(shí)、不可以在床邊、患者長(zhǎng)時(shí)間接觸X線超聲引導(dǎo)醫(yī)護(hù)、未普及磁導(dǎo)航方便、便攜、可視徒手盲插醫(yī)護(hù)、省力、安全、操作侵襲性系哦啊啊、經(jīng)濟(jì)、無(wú)需其他設(shè)備協(xié)助等編輯ppt17幽門(mén)后置管適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥S

7、AP患者上消化道出血誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高的病人幽門(mén)水腫/梗阻胃腸動(dòng)力紊亂麻痹性或機(jī)械性腸梗阻腦損傷/胃癱應(yīng)激狀態(tài)、休克吞咽功能障礙腸穿孔、腸壞死嚴(yán)重、腸胃手術(shù)病史編輯ppt18導(dǎo)管型號(hào)顏色代碼規(guī)格FR導(dǎo)管外徑mm內(nèi)徑mm長(zhǎng)度cm管腔容積ml適用對(duì)象藍(lán)色20-9432124.03.01097.7身高163cm粉色20-936883.02.0912.92-14歲黃色20-922662.01.5561.92歲以下編輯ppt19置管深度 1、正常成人：胃部：45-55cm,幽門(mén)：65-75cm,十二指腸：85-100cm，空腸：100cm 2、一般重癥患者：十二指腸水平部以上，105-120cm 3、胰腺炎、

8、嘔吐、易反流患者：空腸：110-120cm 4、非特殊需要患者置管不宜過(guò)深(130cm以上)，易引起堵管、腹瀉、增加置管難度編輯ppt20床邊（盲插）置管流程編輯ppt21編輯ppt22步驟一：評(píng)估患者 解釋 插管前禁食4h 缺乏胃動(dòng)力： 胃復(fù)安：10mg，置管前10-15min肌注或靜注 乳糖酸紅霉素：250mg靜脈滴注 12小時(shí)未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用陳純波：中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志、2009/29（）:39-41編輯ppt23步驟二：物品準(zhǔn)備 胃腸營(yíng)養(yǎng)管、手套、聽(tīng)診器 20ml、5ml注射器、治療碗 治療巾、紗布 PH試紙、膠布 浸泡腸管（水活性潤(rùn)滑劑附著 在尖端和管腔）編輯ppt24步驟三：測(cè)量管

9、道長(zhǎng)度及臥位 半臥位或仰臥頭高30 耳垂到鼻尖再到胸骨劍突的距離為第一標(biāo)記 以此為起點(diǎn)再50cm處為第二標(biāo)記編輯ppt25步驟四：留置腸管至胃內(nèi) 鼻腸管緩慢插入至第一標(biāo)記（胃內(nèi)） 推送至第一標(biāo)記，勿過(guò)深，防止管頭折返。編輯ppt26步驟五：右側(cè)臥位 給予患者右側(cè)臥位（45） 右側(cè)臥位45角，使腸管靠重力下垂編輯ppt27步驟六：注入空氣 胃內(nèi)注入氣體10ml/kg，注氣因人而異，最多不應(yīng)超過(guò)500ml 胃充盈使幽門(mén)打開(kāi)，上浮氣體進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)管位置編輯ppt28步驟七：置入腸內(nèi) 松開(kāi)導(dǎo)絲，食指頂住輕輕頂住導(dǎo)絲 沿胃小彎逐漸步向幽門(mén)，緩慢置入腸管 隨吸氣動(dòng)作緩慢送管，旋轉(zhuǎn)置入，每次進(jìn)1-2cm編輯

10、ppt29步驟八： 聽(tīng)診法：聽(tīng)氣過(guò)水聲最強(qiáng)音 吸引術(shù)：測(cè)消化液PH值 真空試驗(yàn)：回抽量7在腸腔以上方法均不可作為單一判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)多種方法聯(lián)合應(yīng)用，減低誤判率編輯ppt30步驟九：固定 鼻部采用蝶翼法 管路采用高舉平臺(tái)法固定于下頜角上方，避免管路壓迫皮膚 管路貼標(biāo)簽注明導(dǎo)管長(zhǎng)度及置管日期編輯ppt31步驟十：腹部X線確定腹部平片：金標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt32管道護(hù)理 四度四度： 高度、速度、濃度、溫度 三沖洗三沖洗： 喂藥前后 喂流質(zhì)前后 定時(shí)Q4h脈沖式?jīng)_洗編輯ppt33預(yù)防堵管 輸注不同藥液/營(yíng)養(yǎng)液前后均應(yīng)注意沖管 可使用小容量注射器（5/10ml）呈脈沖式?jīng)_管，可有效沖洗管壁的營(yíng)養(yǎng)液及藥液 喂養(yǎng)完畢后用5%碳酸氫鈉10ml封管