食管癌的教學查房電子教案

1、食管癌的教學查房概述 【定義】 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。 其發(fā)展一般經過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。 食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。解剖生理【食管分段】頸段（5cm ）食管入口-胸骨切跡胸段（18cm） 胸骨切跡-膈裂孔處 上胸段：胸骨切跡-主動脈弓上緣 中胸段：主動脈上緣-肺下靜脈 下胸段：肺下靜脈-膈裂孔腹段（2cm）膈裂孔-賁門 食管有三處生理性狹窄：第一處：在環(huán)狀

2、軟骨下緣平面，即食管入口處；第二處：在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管；第三處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性，但常為腫瘤、憩 室、瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。病因 亞硝胺類化合物：亞硝胺類化合物是一種很強的致癌物，已知有十幾種亞硝胺能引起動物的食管癌。這類化合物主要包括亞硝胺和亞硝酸胺兩大類。在食管癌高發(fā)區(qū)的糧食、蔬菜和飲水中均可以檢測到較高含量的亞硝胺及其前體，其含量與當地食管上皮增生、食管癌的發(fā)病率呈正相關。 吸煙和飲酒：長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)生有關。吸煙量多者食管癌發(fā)病率比不吸煙者高7倍，大量飲酒者比不飲酒者食管癌發(fā)病率要高50倍。 真菌霉素：已發(fā)

3、現(xiàn)有10多種真菌霉素，能誘發(fā)動物不同器官的腫瘤。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌患者的上消化道中切除的食管癌標本上，均能分離出多種真菌。其中某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進癌腫的發(fā)生。 食管損傷及炎癥：長期食用粗、硬食物和進食過快、過燙，易引起食管黏膜的機械性及物理性的刺激與損傷，反復損傷可造成粘膜上皮增生、間變，最后導致癌變。同時食管慢性損傷為致癌物質進入創(chuàng)造條件，從而促進癌的發(fā)生。各種原因引起的經久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其是有食管黏膜上皮細胞間變或不典型增生者，癌變的危險性更大。 營養(yǎng)和微量元素：某些微量元素缺乏，可能與食管癌的高發(fā)有關。長期缺乏

4、維生素和蛋白質，也是食管癌高發(fā)區(qū)的一個共同特點。 遺傳因素和基因：食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，河南林縣食管癌有陽性家族史者占60%。在食管癌高發(fā)家族中，染色體數目及結構異常者顯著增多。病理及分型95%以上為鱗狀上皮癌。中胸段食管癌最多，其次為下胸段及上胸段。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段?！痉中汀堪床±硇螒B(tài)，中晚期食管癌可分為5型：1、髓質型：約占臨床病例的60%。管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數累及食管周徑的全部或絕大部分，惡性程度高。切面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊。2、蕈傘型：占15%左右。瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突起。隆起的邊緣與周圍

5、的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。3、潰瘍型：占10%左右。瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。4、縮窄型（硬化型）：約占10%。瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀。5、腔內型：較少見，占2%5%。癌腫呈息肉樣向食管腔內突出。髓質型蕈傘型潰瘍型絞窄型【轉移途徑】主要通過淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚。1、直接擴散：癌腫最先向黏膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。2、淋巴轉移：首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區(qū)域淋巴管。上段食管癌常轉移至鎖骨上淋巴結及頸淋巴結，

6、中下段則多轉移至氣管旁淋巴結、賁門淋巴結及胃左動脈旁淋巴結。但各段均可向上端或下端轉移。3、血行轉移：較少見，主要向肺、肝、腎、肋骨、脊柱等轉移。臨床表現(xiàn)1、早期 癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。進展期：典型的癥狀為進行性吞咽困難。 先是難咽干硬食物 繼而只能進半流質、流質 最后滴水難進 病人逐漸消瘦及脫水晚期 癥狀： 持續(xù)性胸背疼痛：侵犯肋間神經及鄰近組織 聲音嘶?。憾嘁娪谏?、中段食管癌，侵及喉返神經 嗆咳：浸入氣管形

7、成食管氣管瘺，并發(fā)肺炎，肺膿 貧血、脫水、消瘦、惡病質 轉移至其他器官：（肝、腦、骨等）引致相應的癥狀 體征： 晚期病人常見的體征為鎖骨上淋巴結轉移，左側多于右側 ，嚴重者有腹水征。晚期病人出現(xiàn)惡病質輔助檢查 食管吞鋇造影：早期表現(xiàn)為：食管皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；潛在龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段管壁僵硬。嚴重狹窄者近端食管擴張。 內鏡及超聲內鏡檢查：食管纖維內鏡檢查可直視腫塊部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學檢查。超聲內鏡檢查可用于判斷腫瘤侵犯深度、食管周圍組織及結構有無受累，以及局部淋巴結轉移情況。 放射性核素檢查：利用某些親

8、腫瘤的核素，如32磷、131碘、67鎵、99m锝等檢查，對早期食管癌病變的發(fā)現(xiàn)有幫助。 氣管鏡檢查：腫瘤在隆嵴以上應行氣管鏡檢查，同時應注意腹腔臟器及淋巴結有無腫瘤轉移。 CT：胸、腹部CT檢查能先是食管癌向管腔外擴展的范圍及淋巴結轉移情況，輔助判斷能否手術切除。治療要點 以手術為主，輔以放療、化療等綜合治療。主要治療方法有內鏡治療、手術、放療、化療、免疫及中醫(yī)中藥治療等。 1、內鏡治療：食管原位癌可在內鏡下行黏膜切除，術后5年生存率可達86%100%。 2、手術治療、手術治療 手術是治療食管癌首選方法。若全身情況良好、有較好的心肺功能儲備、無明顯遠處轉移征象者，可考慮手術治療。一般以頸段癌長

9、度3厘米、胸上段癌長度4厘米、胸下段癌長度5厘米切除的機會較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動脈、氣管等緊密粘連而不能切除者。對較大的鱗癌估計切除可能性不大而患者全身情況良好者，可先采用術前放療，待瘤體縮小后再作手術。3、放射療法： 放射和手術綜合治療，可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。術前放療后，休息34周再做手術較為合適。對術中切除不完全的殘留癌組織處做金屬標記，一般在術后36周開始術后放療。 單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，這類患者的手術常常難度大，并發(fā)癥多，療效不滿意；也可用于有手術禁忌證而病變時間不長，患者尚可耐受放療者。病史簡介病例分析基本信息：謝德玉，男，8

10、9歲，床號：40床，住院號：201727766，已婚，退休，于2017-10-09入院。主訴：進食梗阻一月余?，F(xiàn)病史：患者一月余前開始出現(xiàn)進食梗阻癥狀，開始未予以重視，后癥狀逐漸加重，可進食軟食，遂就診于安醫(yī)附院行食管吞唄示：食管癌。因高齡未能行胃鏡及手術治療，現(xiàn)入我科行放療?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱，無頭暈頭痛等癥狀，有習慣性便秘，體重較前下降。 既往史：既往有高血壓病史十余年，口服非洛地平治療，否認其他疾病史。體格檢查：T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/85mmHg目前診斷：食管癌 高血壓病3級輔助檢查 2017-10-13 CT示：多發(fā)腔隙性腦梗塞；膽囊結石；肝臟多發(fā)低

11、密度病灶；兩肺結核伴部分胸膜增厚 2017-11-07 白細胞2.65血小板93 2017-11-16血小板56 白細胞3.7 2017-11-21血常規(guī)示：紅細胞3.37，血紅蛋白98血小板54，生化未見異常護理診斷1、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與進食量少有關2、疼痛 與咽部不適有關 3、皮膚完整性受損的危險 與放射治療對皮膚的刺激有關4、氣體交換受損 與患者放療后心衰情況有關5、有感染的危險6、有管道脫落的危險7、知識缺乏 與缺少疾病相關知識有關護理措施1、給予患者營養(yǎng)豐富、易消化軟食，要注意食物的色香味，清淡飲食，減少對口腔黏膜的刺激；必要時輸注營養(yǎng)藥。 2、患者放療后有咽部不適感，遵醫(yī)

12、囑予以復方甘露醇+地米+慶大+利多卡因口服治療 3、患者食管放療，告知患者放療部位皮膚忌用堿性肥皂，放療部位禁涂油劑、粉劑，切忌搔抓。 4、患者出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀予以吸氧，痰液較多時予以霧化吸入對癥治療，改善患者心肺功能 5、患者復查血象提示感染，白細胞及血小板低，醫(yī)囑予以升白，升血小板治療（瑞白，白介素-11、利可君口服） 6、患者置有PICC管,做好宣教，若出現(xiàn)以下情況及時與護士聯(lián)系：貼膜出現(xiàn)卷曲、松動、潮濕；穿刺點及周圍紅、腫、疼痛、滲出（白細胞低時應加強觀察）；導管外露刻度有變化 7、向患者家屬講解關于疾病的相關知識，做好保護性醫(yī)療。健康教育疾病預防：避免接觸引起癌變的因素，積極治療食管上皮增生，避免過燙過硬飲食等。加大防癌宣傳教育，在高發(fā)區(qū)人群中做普查和篩檢。飲食指導：根據不同術式，向病人講解術后進食時間，指導選擇合理的飲食及注意事項，預防并發(fā)癥的發(fā)生?；顒优c休息：保