食管癌放療講座ppt文檔知識分享

1、食管癌放療講座食管癌放療講座PPT文檔文檔 上端環(huán)狀軟骨下緣上端環(huán)狀軟骨下緣(C6)，下，下端端T11 全長全長25cm 3個生理狹窄：入口處、主個生理狹窄：入口處、主動脈弓、隔肌入口處動脈弓、隔肌入口處分段標(biāo)準(zhǔn)分段標(biāo)準(zhǔn)頸段：入口到胸骨切跡頸段：入口到胸骨切跡胸上段：胸骨切跡到氣管分叉胸上段：胸骨切跡到氣管分叉 胸中、下段：氣管分叉到賁門入口胸中、下段：氣管分叉到賁門入口再一分為二再一分為二食管的組織食管的組織 粘膜、粘膜下層、肌層、外膜粘膜、粘膜下層、肌層、外膜解解 剖剖直接浸潤：無漿膜直接浸潤：無漿膜 壁內(nèi)蔓延：可距原發(fā)灶壁內(nèi)蔓延：可距原發(fā)灶5-6cm（跳躍式）（跳躍式） 直接侵犯鄰近器官

2、直接侵犯鄰近器官 上段：下咽、喉部、氣管、喉返神經(jīng)、軟組上段：下咽、喉部、氣管、喉返神經(jīng)、軟組織，甚至甲狀腺（織，甚至甲狀腺（6% -12%）中段：氣管、支氣管、隆突、肺門、無名靜中段：氣管、支氣管、隆突、肺門、無名靜脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動脈脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動脈下段：下肺靜脈、心包、賁門等下段：下肺靜脈、心包、賁門等蔓延及轉(zhuǎn)移途徑蔓延及轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：主要沿縱行方向淋巴轉(zhuǎn)移：主要沿縱行方向 上上2/3主要流向頭側(cè)，可達主要流向頭側(cè)，可達5cm，甚至，甚至10cm下下1/3為腹側(cè)，很少超過為腹側(cè)，很少超過5cm 蔓延及轉(zhuǎn)移途徑蔓延及轉(zhuǎn)移途徑血源性轉(zhuǎn)移：較少見血源性轉(zhuǎn)移：較少見 氣管

3、食管瘺、氣管食管瘺、 氣管主動脈瘺氣管主動脈瘺 肝、肺、骨、腎、腹膜、腎上腺肝、肺、骨、腎、腹膜、腎上腺 蔓延及轉(zhuǎn)移途徑蔓延及轉(zhuǎn)移途徑早期早期食物通過時有滯留感、異物感（部位可不一致）食物通過時有滯留感、異物感（部位可不一致）胸骨后悶脹、疼痛胸骨后悶脹、疼痛咽喉緊縮不適咽喉緊縮不適下段者還可引起劍突下或上腹部不適，呃逆、下段者還可引起劍突下或上腹部不適，呃逆、 噯氣，但非特異噯氣，但非特異癥癥 狀狀癥癥 狀狀中晚期中晚期 吞咽困難，吞咽困難，2/3首發(fā)，進行性加重，與病變范圍、首發(fā)，進行性加重，與病變范圍、病理類型、部位有關(guān)。病理類型、部位有關(guān)。 10%無無 吐沫狀粘液：呈蛋清樣，夾雜泡沫、食

4、物殘渣，吐沫狀粘液：呈蛋清樣，夾雜泡沫、食物殘渣，偶見脫落腫瘤組織。可達偶見脫落腫瘤組織。可達1000-2000ml/d 疼痛：前胸或后背，與病變部位一致；鈍痛、隱疼痛：前胸或后背，與病變部位一致；鈍痛、隱痛、灼痛、或刺痛，持續(xù)性固定部位的疼痛提示痛、灼痛、或刺痛，持續(xù)性固定部位的疼痛提示有嚴(yán)重的外侵，如有嚴(yán)重的外侵，如伴發(fā)熱常是穿孔的前兆伴發(fā)熱常是穿孔的前兆癥癥 狀狀中晚期中晚期 聲音嘶啞聲音嘶啞 嗆咳嗆咳 其他其他 ：極度惡液質(zhì)、脫水、全身衰竭等，重要臟器：極度惡液質(zhì)、脫水、全身衰竭等，重要臟器轉(zhuǎn)移引起黃疸、胸水、昏迷、呼吸困難等，局部浸轉(zhuǎn)移引起黃疸、胸水、昏迷、呼吸困難等，局部浸潤引起縱

5、隔膿腫、食管氣管瘺、肺炎、肺膿腫、大潤引起縱隔膿腫、食管氣管瘺、肺炎、肺膿腫、大出血等出血等體體 征征 部分病例伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大部分病例伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大 累及喉返神經(jīng)者，可有聲帶麻痹累及喉返神經(jīng)者，可有聲帶麻痹輔助檢查輔助檢查 食管鋇餐食管鋇餐 纖維食管鏡檢查纖維食管鏡檢查 食管腔內(nèi)超聲食管腔內(nèi)超聲 食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查 胸部胸部CT MRI PET-CT食管鋇餐食管鋇餐 最基本、最常用最基本、最常用 可觀察食管的形態(tài)及運動功能改變可觀察食管的形態(tài)及運動功能改變 可較好地評估食管腔和粘膜表面的結(jié)構(gòu)，但不可較好地評估食管腔和粘膜表面的結(jié)構(gòu)，但不能評價管腔外浸潤、淋巴結(jié)狀況

6、能評價管腔外浸潤、淋巴結(jié)狀況 可估計腫瘤長度，但與可估計腫瘤長度，但與CT、組織病理學(xué)長度、組織病理學(xué)長度有差異有差異食管鋇餐重要征象食管鋇餐重要征象 食管蠕動停頓或逆蠕動食管蠕動停頓或逆蠕動 食管壁局部僵硬擴張不充分食管壁局部僵硬擴張不充分 食管粘膜紊亂、中斷、破壞食管粘膜紊亂、中斷、破壞 食管腔狹窄食管腔狹窄 不規(guī)則充盈缺損、潰瘍、或瘺管形成不規(guī)則充盈缺損、潰瘍、或瘺管形成 軸向異常軸向異常食管鋇餐診斷觀察要點食管鋇餐診斷觀察要點 病變部位病變部位 食管動力學(xué)改變食管動力學(xué)改變 管壁的舒張度管壁的舒張度 食管粘膜改變食管粘膜改變 充盈缺損和梗阻程度充盈缺損和梗阻程度 軸向改變軸向改變 潰瘍

7、大小和深度潰瘍大小和深度 有無瘺管形成有無瘺管形成早期早期X線改變線改變 扁平型：扁平、無蒂，管壁局限性僵硬，粘扁平型：扁平、無蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小顆粒狀改變或紊亂的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)膜呈小顆粒狀改變或紊亂的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 隆起型：斑塊狀或乳頭狀隆起，中央有潰瘍隆起型：斑塊狀或乳頭狀隆起，中央有潰瘍 凹陷型：呈凹陷改變，內(nèi)有顆粒狀結(jié)節(jié)，邊凹陷型：呈凹陷改變，內(nèi)有顆粒狀結(jié)節(jié)，邊緣清楚緣清楚中晚期中晚期X線改變線改變 髓質(zhì)型：髓質(zhì)型：56%-61%，管壁明顯增厚，呈坡狀隆，管壁明顯增厚，呈坡狀隆起，常有深淺不一的潰瘍。多侵犯管徑大部或起，常有深淺不一的潰瘍。多侵犯管徑大部或全部。全部。放療中等敏感放療中等

8、敏感 蕈樣型：蕈樣型：12.1%-17%，常呈卵圓形并突向管腔，常呈卵圓形并突向管腔內(nèi)，蘑菇狀，邊界明顯，多有淺潰瘍。多數(shù)不內(nèi)，蘑菇狀，邊界明顯，多有淺潰瘍。多數(shù)不累及食管全周。累及食管全周。放療敏感放療敏感中晚期中晚期X線改變線改變 潰瘍型：潰瘍型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，形成，多累及管壁一部份，形成一個深潰瘍，邊緣高。一個深潰瘍，邊緣高。放療抗拒放療抗拒 縮窄型：縮窄型：5.5%-8.5%，管腔明顯狹窄或梗阻，幾，管腔明顯狹窄或梗阻，幾乎累及管壁全周，局部食管?？s短。病變上段擴乎累及管壁全周，局部食管?？s短。病變上段擴張明顯。張明顯。放療抗拒放療抗拒 腔內(nèi)型：腔內(nèi)型：3.3%

9、，突向腔內(nèi)呈圓形或卵圓形，常有，突向腔內(nèi)呈圓形或卵圓形，常有糜爛和淺潰瘍。糜爛和淺潰瘍。放療敏感放療敏感 穿孔前穿孔前X線征象線征象 尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形 大龕影形成大龕影形成 扭曲成角扭曲成角 憩室樣變：多發(fā)生在放療后，管壁上有憩室樣變：多發(fā)生在放療后，管壁上有邊緣光滑的小袋狀憩室突出邊緣光滑的小袋狀憩室突出內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查 對所見病變必須進行細胞學(xué)涂片、活檢對所見病變必須進行細胞學(xué)涂片、活檢 涂片涂片+活檢的準(zhǔn)確性為活檢的準(zhǔn)確性為98.8%，單純活，單純活檢檢93.9%，單純涂片，單純涂片87.9% 能極好地檢查管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，但不能評價能極好地

10、檢查管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，但不能評價管腔外的淋巴結(jié)狀況管腔外的淋巴結(jié)狀況食管腔內(nèi)超聲食管腔內(nèi)超聲 臨床臨床TN分期的理想方法分期的理想方法 可區(qū)分食管各層，比可區(qū)分食管各層，比CT提供更準(zhǔn)確的侵犯深度提供更準(zhǔn)確的侵犯深度 與術(shù)后病理相比，與術(shù)后病理相比，T分期準(zhǔn)確性分期準(zhǔn)確性76%-89%, CT49%-59%；N分期準(zhǔn)確性分期準(zhǔn)確性70%-90%，CT46%-58% 缺點：不能確定和周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，有時由于缺點：不能確定和周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，有時由于嚴(yán)重狹窄而不能進行。不能用于靶區(qū)勾畫嚴(yán)重狹窄而不能進行。不能用于靶區(qū)勾畫食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查 普查：簡單易行普查：簡單易行 早期陽性率

11、早期陽性率90% 并發(fā)癥少：嘔吐、低血糖休克、支氣管痙攣并發(fā)癥少：嘔吐、低血糖休克、支氣管痙攣 禁忌癥：近期出血或出血傾向；靜脈曲張；禁忌癥：近期出血或出血傾向；靜脈曲張；食管深潰瘍；高血壓、心臟病、晚期妊娠者食管深潰瘍；高血壓、心臟病、晚期妊娠者胸部胸部CT 觀察粘膜下腫瘤浸潤和腫瘤外侵范圍及其與鄰觀察粘膜下腫瘤浸潤和腫瘤外侵范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系近結(jié)構(gòu)的關(guān)系 判斷氣管支氣管受侵的準(zhǔn)確率高達判斷氣管支氣管受侵的準(zhǔn)確率高達85%-100% 確定食管癌部位、長度、腫瘤大小、侵犯范圍確定食管癌部位、長度、腫瘤大小、侵犯范圍 判斷縱膈、腹腔、腹膜后判斷縱膈、腹腔、腹膜后LNM 診斷肺、肝、腎等遠處

12、轉(zhuǎn)移診斷肺、肝、腎等遠處轉(zhuǎn)移208例正常成人的食管壁例正常成人的食管壁CT厚度厚度 食管狀態(tài)食管狀態(tài) 閉合狀態(tài)：閉合狀態(tài)：5.5 0.8、4.4 0.4、4.2 0.7、4.4 0.8 mm，頸段最厚（均，頸段最厚（均P=0.000）擴張狀態(tài)：擴張狀態(tài)：4.4 0.8、3.4 0.5、3.4 0.7、3.6 0.7 mm，頸段最厚（均，頸段最厚（均P=0.000）不考慮閉合擴張狀態(tài)：不考慮閉合擴張狀態(tài)：4.8 0.9、3.8 0.7、3.7 0.8、3.9 0.9 mm，頸段最厚（均，頸段最厚（均P = 0.000）中華放射腫瘤學(xué)雜志中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2010, 19(2): 114-11

13、5. 性別性別 男男154例：例：5.00.9、3.90.7、3.90.7、4.10.9女女54例：例： 4.40.8、3.30.6、3.30.8、3.50.7男性各段厚度均大于女性相應(yīng)段別男性各段厚度均大于女性相應(yīng)段別(P = 0.000) 年齡年齡 在診斷食管癌或?qū)κ彻馨┗颊吖串嬙谠\斷食管癌或?qū)κ彻馨┗颊吖串婫TV時，時，應(yīng)注意到性別、病灶位置、開閉狀態(tài)應(yīng)注意到性別、病灶位置、開閉狀態(tài) 選擇適當(dāng)掃描時機：吞咽選擇適當(dāng)掃描時機：吞咽76%泛影普胺泛影普胺10ml 不建議采用劃一的標(biāo)準(zhǔn)，目前通用的以管壁不建議采用劃一的標(biāo)準(zhǔn)，目前通用的以管壁厚度厚度5 mm作為異常的標(biāo)準(zhǔn)似有進一步商榷作為異常的

14、標(biāo)準(zhǔn)似有進一步商榷的必要的必要 胸部胸部CT陽性淋巴結(jié)的陽性淋巴結(jié)的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 軸面短徑軸面短徑1cm 中央出現(xiàn)低密度壞死灶中央出現(xiàn)低密度壞死灶 3個以上的淋巴結(jié)聚集個以上的淋巴結(jié)聚集“成團成團”或或“成簇成簇” 淋巴結(jié)包膜侵犯，或周邊脂肪間隙不清淋巴結(jié)包膜侵犯，或周邊脂肪間隙不清 敏感性敏感性90%，特異性，特異性40%胸部胸部CTCT的局限性的局限性 不能顯示食管粘膜，對早期診斷無幫助不能顯示食管粘膜，對早期診斷無幫助 不能診斷大小在正常范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能診斷大小在正常范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)周圍缺乏脂肪對比時，淋巴結(jié)周圍缺乏脂肪對比時，LNM可能會漏診可能會漏診 不能依形

15、態(tài)和密度鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增生和炎癥不能依形態(tài)和密度鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增生和炎癥 腹膜、胸膜、腦膜等不顯像器官的應(yīng)用價值不大腹膜、胸膜、腦膜等不顯像器官的應(yīng)用價值不大MRI 可較好地分辨各種組織可較好地分辨各種組織 橫斷面、矢狀面掃描可顯示腫瘤及其與周圍組織橫斷面、矢狀面掃描可顯示腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系的關(guān)系 冠狀面掃描有助于觀察縱隔情況冠狀面掃描有助于觀察縱隔情況 對近肺門縱隔旁結(jié)節(jié)的鑒別優(yōu)于對近肺門縱隔旁結(jié)節(jié)的鑒別優(yōu)于CTPET-CT 2006年年NCCN診療指南改為術(shù)前常規(guī)檢查診療指南改為術(shù)前常規(guī)檢查 對于術(shù)前分期，特別是對于術(shù)前分期，特別是N、M評估優(yōu)于評估優(yōu)于CT 92%-100%原發(fā)

16、灶可呈高代謝原發(fā)灶可呈高代謝 檢測檢測LNM特異性為特異性為98%，敏感性為，敏感性為43% 預(yù)測新輔助放化療療效預(yù)測新輔助放化療療效 不能界定食管壁，無不能界定食管壁，無T分期價值分期價值鑒別診斷鑒別診斷 食管炎、重度增生：癌前病變？細胞學(xué)檢查食管炎、重度增生：癌前病變？細胞學(xué)檢查 功能性吞咽困難功能性吞咽困難 良性狹窄良性狹窄 外壓性食管狹窄外壓性食管狹窄/梗阻：主動脈瘤、縱隔原發(fā)或轉(zhuǎn)梗阻：主動脈瘤、縱隔原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大、老年人主動脈弓或左主移瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大、老年人主動脈弓或左主支氣管硬化支氣管硬化 良性腫瘤：平滑肌瘤：黏膜下，發(fā)展慢，病程長良性腫瘤：平滑肌瘤：黏膜下，發(fā)展

17、慢，病程長，癥狀輕，癥狀輕，X線線分期（分期（AJCC 2002）T：原發(fā)腫瘤：原發(fā)腫瘤 TX：原發(fā)腫瘤不能測定：原發(fā)腫瘤不能測定 T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)：無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis：原發(fā)癌：原發(fā)癌 T1：腫瘤只侵及黏膜固有層和黏膜下層：腫瘤只侵及黏膜固有層和黏膜下層 T2：腫瘤侵及肌層：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及外膜：腫瘤侵及外膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官：腫瘤侵及鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié) NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能判定：區(qū)域淋巴結(jié)不能判定 N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義 頸段：頸淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)

18、頸段：頸淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié) 胸段：縱隔、胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)胸段：縱隔、胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)M：遠處轉(zhuǎn)移：遠處轉(zhuǎn)移MX：遠處轉(zhuǎn)移不能判定：遠處轉(zhuǎn)移不能判定M0：無遠處轉(zhuǎn)移：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移：有遠處轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移的具體劃分遠處轉(zhuǎn)移的具體劃分 胸上段：胸上段：M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b：其他的遠處轉(zhuǎn)移：其他的遠處轉(zhuǎn)移胸中段：胸中段： M1a：不應(yīng)用：不應(yīng)用 M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)胸下段：胸下段： M1a：腹主動脈旁的淋巴結(jié)：腹主動脈旁的淋巴結(jié) M1b：其他的遠處轉(zhuǎn)移：其他的遠處轉(zhuǎn)移臨床分期組合臨床分期組

19、合0期期TisN0M0期期T1N0M0a期期T2N0 M0T3N0M0b期期T1N1 M0T2N1M0期期T3N1M0T4任何任何NM0期期任何任何T任何任何NM1a期期b期期任何任何T任何任何T任何任何N任何任何NM1a M1b治療原則治療原則 手術(shù)：手術(shù)：1/3，縮窄型、嚴(yán)重梗阻、出血傾向縮窄型、嚴(yán)重梗阻、出血傾向、 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者首選區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者首選 放療放療 綜合治療綜合治療放療手術(shù)放療手術(shù)放療化療手術(shù)放療化療手術(shù)化療手術(shù)化療手術(shù)手術(shù)放療手術(shù)放療/化療化療治療方法的選擇治療方法的選擇部位部位病病 期期、AABB頸段頸段單純放療單純放療同期放化療同期放化療同期放化療同期放化療姑息放

20、化療姑息放化療胸上段胸上段單純放療單純放療同期放化療同期放化療同期放化療同期放化療姑息放化療姑息放化療胸中段胸中段手術(shù)手術(shù)oror單純放療單純放療誘導(dǎo)放化療誘導(dǎo)放化療手術(shù)手術(shù)誘導(dǎo)放化療誘導(dǎo)放化療手術(shù)手術(shù)oror同期放化療同期放化療姑息放化療姑息放化療胸下段胸下段手術(shù)手術(shù)誘導(dǎo)放化療誘導(dǎo)放化療手術(shù)手術(shù)誘導(dǎo)放化療誘導(dǎo)放化療手術(shù)手術(shù)oror同期放化療同期放化療姑息放化療姑息放化療放放 療療 因內(nèi)科疾病不能或不愿手術(shù)者因內(nèi)科疾病不能或不愿手術(shù)者 T分期偏晚，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)前放療分期偏晚，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)前放療能提高切除率、降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率能提高切除率、降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 對已失去手術(shù)機會

21、的中晚期病人，可行根治對已失去手術(shù)機會的中晚期病人，可行根治性性/姑息性放療姑息性放療 手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)后、術(shù)后高危者手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)后、術(shù)后高危者 術(shù)后局部復(fù)發(fā)者術(shù)后局部復(fù)發(fā)者放療的方式放療的方式 體外放療體外放療按目的：根治性放療按目的：根治性放療 姑息性放療姑息性放療 術(shù)前放療術(shù)前放療 術(shù)后放療術(shù)后放療 復(fù)發(fā)后再程放療復(fù)發(fā)后再程放療按方式：常規(guī)放療按方式：常規(guī)放療 3DCRT IMRT 近距離后裝放療：腔內(nèi)照射近距離后裝放療：腔內(nèi)照射放療前的準(zhǔn)備工作放療前的準(zhǔn)備工作 病人及家屬的思想準(zhǔn)備病人及家屬的思想準(zhǔn)備 醫(yī)師的準(zhǔn)備：核實診斷，包括病理或細胞學(xué)診斷，醫(yī)師的準(zhǔn)備：核實診斷，包括病

22、理或細胞學(xué)診斷，食管造影片、食管造影片、CT（頸部、鎖骨上、胸部、腹腔淋（頸部、鎖骨上、胸部、腹腔淋巴結(jié)）、巴結(jié)）、B超檢查、食管內(nèi)超聲檢查、超檢查、食管內(nèi)超聲檢查、PET/CT 制定治療計劃：根據(jù)診斷分期，決定治療目的；做制定治療計劃：根據(jù)診斷分期，決定治療目的；做出放療計劃出放療計劃 做好放療前的對癥治療：改善營養(yǎng)狀況、及時治療做好放療前的對癥治療：改善營養(yǎng)狀況、及時治療并發(fā)癥和既往的疾病并發(fā)癥和既往的疾病根治性放療根治性放療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥一般情況好，病變較短一般情況好，病變較短食管狹窄不明顯（能進半流飲食）食管狹窄不明顯（能進半流飲食）無明顯外侵無明顯外侵無鎖骨上和腹腔無鎖骨上和腹腔LN

23、M無嚴(yán)重并發(fā)癥無嚴(yán)重并發(fā)癥 禁忌癥禁忌癥食管穿孔（食管氣管瘺、食管縱膈瘺）食管穿孔（食管氣管瘺、食管縱膈瘺）惡病質(zhì)惡病質(zhì)明確的多處遠處轉(zhuǎn)移明確的多處遠處轉(zhuǎn)移姑息性放療姑息性放療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 較寬，除禁忌癥外，均可行姑息性放療較寬，除禁忌癥外，均可行姑息性放療 禁忌癥禁忌癥已有食管穿孔或食管氣管瘺已有食管穿孔或食管氣管瘺惡病質(zhì)惡病質(zhì)X線模擬機定位的注意事項線模擬機定位的注意事項 多數(shù)食管癌是非對稱性生長，若以食管鋇餐多數(shù)食管癌是非對稱性生長，若以食管鋇餐造影顯示的管腔為設(shè)野中心，將有部分腫瘤造影顯示的管腔為設(shè)野中心，將有部分腫瘤被漏照或處于低劑量區(qū)被漏照或處于低劑量區(qū) 對食管外腫瘤浸潤的判斷有

24、困難，易出現(xiàn)腫對食管外腫瘤浸潤的判斷有困難，易出現(xiàn)腫瘤漏照區(qū)或低劑量區(qū)瘤漏照區(qū)或低劑量區(qū)模擬模擬CT定位特點定位特點 能夠?qū)崿F(xiàn)模擬機定位的所有功能能夠?qū)崿F(xiàn)模擬機定位的所有功能 參照各項影像學(xué)資料，準(zhǔn)確確定病灶參照各項影像學(xué)資料，準(zhǔn)確確定病灶 在三維方向上顯示危及器官與病灶的關(guān)系在三維方向上顯示危及器官與病灶的關(guān)系 給計劃設(shè)計提供更多信息，有利于計劃優(yōu)化給計劃設(shè)計提供更多信息，有利于計劃優(yōu)化 靶區(qū)及危及器官靶區(qū)及危及器官 放療靶區(qū)包括放療靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤的侵犯范圍原發(fā)腫瘤的侵犯范圍可能存在的亞臨床病灶可能存在的亞臨床病灶區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)區(qū)域淋巴結(jié)區(qū) 需要保護的重要器官需要保護的重要器官脊髓脊髓 肺肺

25、 心臟心臟判定侵犯范圍的注意事項判定侵犯范圍的注意事項 準(zhǔn)確確定亞臨床病灶和局限于粘膜的小病灶較難準(zhǔn)確確定亞臨床病灶和局限于粘膜的小病灶較難 跳躍性擴展，兩端蔓延的實際長度可能大大超出跳躍性擴展，兩端蔓延的實際長度可能大大超出影像學(xué)所見長度影像學(xué)所見長度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性？ 任何一段的食管癌都可出現(xiàn)鎖骨上區(qū)、全縱隔、任何一段的食管癌都可出現(xiàn)鎖骨上區(qū)、全縱隔、腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確定照射范圍的現(xiàn)狀確定照射范圍的現(xiàn)狀 國外：全食管、雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、上腹部。國外：全食管、雙鎖骨上區(qū)、全縱隔、上腹部。至少包括病灶上下緣至少包括病灶上下緣5cm的正常食管，周圍外放的正常食管

26、，周圍外放2cm。生存率無提高。生存率無提高 國內(nèi)：病灶上下國內(nèi)：病灶上下34cm，周圍，周圍1cm，視病灶位置，視病灶位置決定是否照射鎖骨上區(qū)決定是否照射鎖骨上區(qū)/胃左淋巴結(jié)區(qū)胃左淋巴結(jié)區(qū)常規(guī)照射野的設(shè)計常規(guī)照射野的設(shè)計 等中心照射：適用于腫瘤較小、對稱性浸潤者。等中心照射：適用于腫瘤較小、對稱性浸潤者。腫瘤內(nèi)劑量均勻，劑量梯度為腫瘤內(nèi)劑量均勻，劑量梯度為5%；脊髓受量多；脊髓受量多數(shù)數(shù)65%；肺受量低；肺受量低 源皮距照射：適用于腫瘤較大、不對稱性浸潤者源皮距照射：適用于腫瘤較大、不對稱性浸潤者；或有明顯的縱隔；或有明顯的縱隔LNM者。保證不漏照腫瘤，肺者。保證不漏照腫瘤，肺受量小。缺點是

27、腫瘤內(nèi)劑量分布不如等中心照射受量小。缺點是腫瘤內(nèi)劑量分布不如等中心照射均勻，前后對穿照射時脊髓受量大均勻，前后對穿照射時脊髓受量大等中心照射野等中心照射野 頸段、胸上段常設(shè)二前斜野頸段、胸上段常設(shè)二前斜野 二前野寬二前野寬4.55.0，機架角，機架角5060, 加加30楔楔形板形板 特點是特點是90%等劑量曲線包全腫瘤，徑線為等劑量曲線包全腫瘤，徑線為5.04.0時脊髓受量為時脊髓受量為22%，徑線為，徑線為6.54.5時脊髓受量為時脊髓受量為33%胸上段食管癌二前斜野照射示意圖胸上段食管癌二前斜野照射示意圖等中心照射野等中心照射野 中下段等中心照射野常設(shè)一前垂直野中下段等中心照射野常設(shè)一前垂

28、直野+二后斜野二后斜野 適用于腫瘤橫徑適用于腫瘤橫徑4.5，對稱性浸潤者，對稱性浸潤者，90%的的等劑量曲線包全腫瘤，脊髓量和肺受量低等劑量曲線包全腫瘤，脊髓量和肺受量低胸中段食管癌等中心三野照射示意圖胸中段食管癌等中心三野照射示意圖源皮距照射源皮距照射 頸段、胸上段源皮距照射常設(shè)縱隔鎖骨上區(qū)聯(lián)頸段、胸上段源皮距照射常設(shè)縱隔鎖骨上區(qū)聯(lián)合野。先前后對穿照射達合野。先前后對穿照射達36Gy，CT復(fù)位，根據(jù)復(fù)位，根據(jù)腫瘤縮小情況采用相應(yīng)斜野照射腫瘤縮小情況采用相應(yīng)斜野照射頸段、胸上段食管癌的縱隔鎖骨上區(qū)聯(lián)合野頸段、胸上段食管癌的縱隔鎖骨上區(qū)聯(lián)合野示意圖示意圖源皮距照射源皮距照射 胸中下段腫瘤胸中下段

29、腫瘤5、前后左右不對稱，或有明顯、前后左右不對稱，或有明顯的縱隔的縱隔LNM 設(shè)前后對穿野，照射設(shè)前后對穿野，照射3640Gy后后CT復(fù)位，根據(jù)復(fù)位，根據(jù)腫瘤縮小情況采用右前左后斜野或左前右后斜野腫瘤縮小情況采用右前左后斜野或左前右后斜野照射照射前后對穿野加右前左后斜野前后對穿野加右前左后斜野前后對穿野加左前右后斜野前后對穿野加左前右后斜野源皮距照射野的設(shè)計源皮距照射野的設(shè)計放射源的選擇放射源的選擇 頸段、胸上胸段選用頸段、胸上胸段選用60鈷鈷射線或射線或48MV-X線線 胸中、下段食管癌選用胸中、下段食管癌選用615MV-X線線 體厚體厚20cm者一般不宜選者一般不宜選60鈷鈷線或線或 4M

30、VX線線常規(guī)放療劑量常規(guī)放療劑量 每次每次1.82.0Gy，5次次/周周 預(yù)防照射：常規(guī)分割，至少預(yù)防照射：常規(guī)分割，至少50Gy 根治照射：常規(guī)分割，至少根治照射：常規(guī)分割，至少6070Gy 姑息照射：應(yīng)盡可能給予根治量或接近根治量姑息照射：應(yīng)盡可能給予根治量或接近根治量選擇照射劑量的根據(jù)選擇照射劑量的根據(jù) 消滅食管癌亞臨床病灶，常規(guī)分割至少需消滅食管癌亞臨床病灶，常規(guī)分割至少需50Gy 術(shù)前放療術(shù)前放療50Gy，手術(shù)標(biāo)本均有癌殘留，手術(shù)標(biāo)本均有癌殘留，5070Gy無癌殘留率僅無癌殘留率僅20% 消滅肉眼可見病灶，常規(guī)分割至少需消滅肉眼可見病灶，常規(guī)分割至少需6070Gy 腫瘤外侵，腫瘤外侵

31、，70Gy以上也難以增加局部控制率以上也難以增加局部控制率 食管癌對放射敏感性存在明顯差異食管癌對放射敏感性存在明顯差異劑量分隔方法及療程劑量分隔方法及療程 常規(guī)分割：常規(guī)分割： 1.82.0Gy/次，次，5次次/周，總劑量周，總劑量6070Gy/78周周 超分割：超分割： 1次次/天，天，5天天/周。每次劑量小于常規(guī)分割，總劑量略高周。每次劑量小于常規(guī)分割，總劑量略高，總療程相似，總療程相似 后程加速超分割：后程加速超分割： 先常規(guī)分割，先常規(guī)分割，41.4Gy/23次次/4.6周后縮野，周后縮野，1.5Gy，bid，27Gy，總量，總量68.4Gy/41次次/6.4周周常規(guī)放療的缺點常規(guī)放

32、療的缺點 腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，處方劑量腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)，處方劑量60Gy時覆蓋的時覆蓋的GTV僅僅36.6%，如果存在擺位誤差、呼吸誤差，如果存在擺位誤差、呼吸誤差5mm，則僅，則僅27%，即使采用擴大野，即使采用擴大野，60Gy時覆時覆蓋的蓋的GTV、CTV也僅為也僅為38%、33%3DCRT/IMRT 優(yōu)點優(yōu)點照射準(zhǔn)確性提高照射準(zhǔn)確性提高受照靶體積均達處方劑量受照靶體積均達處方劑量準(zhǔn)確計算正常組織和危及器官受照劑量準(zhǔn)確計算正常組織和危及器官受照劑量和體積和體積3DCRT/IMRT工作流程工作流程 CT模擬定位模擬定位局域網(wǎng)傳送局域網(wǎng)傳送CT圖像圖像勾勾畫靶區(qū)畫靶區(qū)物理師設(shè)計治療計劃物理師

33、設(shè)計治療計劃計劃評計劃評估、再優(yōu)化估、再優(yōu)化醫(yī)師、物理師、放療技術(shù)醫(yī)師、物理師、放療技術(shù)員在治療機下共同校對照射野員在治療機下共同校對照射野實施計實施計劃劃食管癌病變靶區(qū)勾畫食管癌病變靶區(qū)勾畫 GTV-T：管壁厚度：管壁厚度5mm或不含氣管腔直徑或不含氣管腔直徑10mm，參考食管造影和食管鏡結(jié)果，參考食管造影和食管鏡結(jié)果 CTV-T：GTV-T沿食管縱軸上下外放沿食管縱軸上下外放40mm，40Gy后后 20mm。軸向外放。軸向外放5mm PTV-T：CTV上下外擴上下外擴10mm，軸向外放，軸向外放5mm 頸段靶區(qū)：喉咽至上頸段靶區(qū)：喉咽至上2/3食管、下頸、鎖骨上區(qū)、食管、下頸、鎖骨上區(qū)、上

34、縱隔淋巴結(jié)區(qū)上縱隔淋巴結(jié)區(qū) 上頸及二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)是否應(yīng)當(dāng)包及還有爭議上頸及二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)是否應(yīng)當(dāng)包及還有爭議有認為在口咽癌、下咽癌癌時，有認為在口咽癌、下咽癌癌時，CTV包括上頸及包括上頸及二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)，支持頸段食管癌時也應(yīng)將這二腹肌區(qū)淋巴結(jié)區(qū)，支持頸段食管癌時也應(yīng)將這二個區(qū)域包括在內(nèi)二個區(qū)域包括在內(nèi) 腫瘤近端高于隆突，鎖骨上區(qū)必須包括在腫瘤近端高于隆突，鎖骨上區(qū)必須包括在CTV中中 位于下位于下2/3食管者，腹腔淋巴結(jié)必須包括在食管者，腹腔淋巴結(jié)必須包括在CTV中中 放療前接受化療者，放療前接受化療者，GTV必須包括化療前體積必須包括化療前體積 應(yīng)考慮到呼吸和蠕動引起的腫瘤移位應(yīng)考慮

35、到呼吸和蠕動引起的腫瘤移位術(shù)后放療靶區(qū)（術(shù)后放療靶區(qū)（CTV）勾畫）勾畫 胸上段：胸上段：上界：環(huán)甲膜上界：環(huán)甲膜下界：隆突下下界：隆突下2-3cm，包括吻合口、食管旁、下，包括吻合口、食管旁、下頸、鎖骨上區(qū)、頸、鎖骨上區(qū)、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)區(qū) 胸中下段：原發(fā)灶胸中下段：原發(fā)灶+上下各上下各5cm +相應(yīng)淋巴引相應(yīng)淋巴引流區(qū)（建議胸中段的上界設(shè)在流區(qū)（建議胸中段的上界設(shè)在T1上緣）上緣）確定術(shù)后放療范圍的根據(jù)確定術(shù)后放療范圍的根據(jù) 術(shù)前術(shù)前CT所示腫瘤可能殘存部位所示腫瘤可能殘存部位 外科醫(yī)師放置的金屬標(biāo)記外科醫(yī)師放置的金屬標(biāo)記 轉(zhuǎn)移比例較高的淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移比例較高的淋巴引流區(qū)

36、共共 識識 期根治術(shù)后預(yù)防性放療，可提高生存率期根治術(shù)后預(yù)防性放療，可提高生存率 根治術(shù)后淋巴結(jié)陽性時，術(shù)后放療的生存率根治術(shù)后淋巴結(jié)陽性時，術(shù)后放療的生存率高于單純手術(shù)高于單純手術(shù) 降低放療部位的復(fù)發(fā)率，但不增加吻合口狹降低放療部位的復(fù)發(fā)率，但不增加吻合口狹窄的發(fā)生率窄的發(fā)生率精確放療劑量精確放療劑量 早期：早期：95%PTV 50-60Gy/25-30次次+選擇性腔內(nèi)放療；選擇性腔內(nèi)放療； 95%PTV 50-60Gy/25次次+95%PTVT 10-14Gy/5-7次次 中晚期：中晚期：95%PTV 60-64Gy/30-33次；次； 同步放化療同步放化療95%PTV 56-60Gy/3

37、0次次 完全切除術(shù)后完全切除術(shù)后a期：期： 95%PTV 54-60Gy/27-30次次 完全切除手后完全切除手后b-期：期：95%PTV 54-60Gy/27-30次次正常組織劑量正常組織劑量 肺：平均劑量肺：平均劑量15Gy。雙肺。雙肺V565%，V1045%，V2028%，V3020%，同時化療者，同時化療者V2025% 脊髓：平均劑量脊髓：平均劑量9-21Gy，體積劑量，體積劑量45Gy 心臟：心臟：V4050%， Dmean30Gy 術(shù)后胸腔胃：術(shù)后胸腔胃：V4050%，不能有高劑量點，不能有高劑量點 若不能全部滿足，首先若不能全部滿足，首先脊髓、雙肺脊髓、雙肺V20上段食管癌上段食

38、管癌IMRT劑量分布劑量分布胸中段食管癌胸中段食管癌IMRT劑量分布劑量分布各種放療方式的比較各種放療方式的比較 常規(guī)放療時，總的受照肺體積、受照劑量常常超過正常肺組織的耐受劑量；3DCRT和IMRT則可以降低肺的照射體積和劑量 與3DCRT相比，IMRT顯著降低了肺V10、V20、V30的有效體積、平均肺劑量放療后復(fù)發(fā)的處理放療后復(fù)發(fā)的處理 診斷：與放療后狹窄、無癌性食管潰瘍相鑒別診斷：與放療后狹窄、無癌性食管潰瘍相鑒別 手術(shù)：無遠處轉(zhuǎn)移，一般狀況好手術(shù)：無遠處轉(zhuǎn)移，一般狀況好 再程放療：延長生存期再程放療：延長生存期 25%因身體狀況惡化、食管穿孔、大出血而終止因身體狀況惡化、食管穿孔、大

39、出血而終止 禁忌癥：全身情況不佳、梗阻嚴(yán)重、穿孔征象禁忌癥：全身情況不佳、梗阻嚴(yán)重、穿孔征象 放療后復(fù)發(fā)的照射野僅包括復(fù)發(fā)部位放療后復(fù)發(fā)的照射野僅包括復(fù)發(fā)部位 最好采用最好采用3DCRT/IMRT 劑量：劑量：5060Gy術(shù)前放療術(shù)前放療 放療使瘤體縮小，提高手術(shù)切除率放療使瘤體縮小，提高手術(shù)切除率 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降 不增加手術(shù)死亡率及吻合口瘺的發(fā)生率不增加手術(shù)死亡率及吻合口瘺的發(fā)生率 提高生存率提高生存率術(shù)前放療的方法術(shù)前放療的方法 快速：快速：2025Gy/45天，照射后天，照射后1周內(nèi)手術(shù)周內(nèi)手術(shù) 中等劑量：中等劑量：4050Gy/45周，照射后周，照射后46周手術(shù)周手術(shù)

40、 高劑量：高劑量：50 60Gy/67周，照射后周，照射后46周手術(shù)周手術(shù)對術(shù)前放療的評價對術(shù)前放療的評價 國內(nèi)國內(nèi)晚期病變手術(shù)有困難者應(yīng)行術(shù)前放療晚期病變手術(shù)有困難者應(yīng)行術(shù)前放療放療后病理顯示出重度放療反應(yīng)的，放療后病理顯示出重度放療反應(yīng)的，5年年OS明顯優(yōu)于中明顯優(yōu)于中度或輕度反應(yīng)者度或輕度反應(yīng)者放療應(yīng)包括相應(yīng)的淋巴引流區(qū)放療應(yīng)包括相應(yīng)的淋巴引流區(qū)推薦劑量推薦劑量4050Gy 國外國外大多數(shù)非隨機試驗肯定術(shù)前放療提高大多數(shù)非隨機試驗肯定術(shù)前放療提高OS嚴(yán)格的大宗隨機試驗結(jié)果并未顯示出術(shù)前放療與單純放嚴(yán)格的大宗隨機試驗結(jié)果并未顯示出術(shù)前放療與單純放療有明顯差異療有明顯差異姑息性放療姑息性放療

41、 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：KPS60分、病變長于分、病變長于10cm、梗阻、梗阻嚴(yán)重、遠地轉(zhuǎn)移、出血傾向、穿孔傾向、復(fù)嚴(yán)重、遠地轉(zhuǎn)移、出血傾向、穿孔傾向、復(fù)發(fā)者、單純手術(shù)探查發(fā)者、單純手術(shù)探查 照射野：局部小野，不包淋巴引流區(qū)照射野：局部小野，不包淋巴引流區(qū) 照射方式：力求簡單照射方式：力求簡單 劑量：不追求過高，劑量：不追求過高，50-55Gy放療增敏放療增敏 DDP：20mg d1-5, q21d; 5mg/m2, d1-5, 連續(xù)連續(xù)4周周 5-Fu：0.75 d1-5, q21d 替加氟：替加氟：1.0 d1-5, q21d 卡莫氟：卡莫氟：100mg tid 連續(xù)連續(xù)7周周 希羅達：希羅達：

42、 1000mg/m2 d1-14, q21d 甘氨雙唑鈉甘氨雙唑鈉放療中觀察項目放療中觀察項目 一般的臨床觀察項目一般的臨床觀察項目 放射性食管炎、放射性肺炎的出現(xiàn)時間和程度放射性食管炎、放射性肺炎的出現(xiàn)時間和程度 療中療中1-2次的食管鋇餐檢查，模擬機下校位，次的食管鋇餐檢查，模擬機下校位，以便了解治療效果，及時修正治療計劃以便了解治療效果，及時修正治療計劃 因進食困難，常伴有營養(yǎng)不良因進食困難，常伴有營養(yǎng)不良放射性食管炎放射性食管炎 1000-2000cGy/1-2周，咽下困難可能加重，可不處置周，咽下困難可能加重，可不處置或?qū)ΠY治療或?qū)ΠY治療 3000-4000cGy/3-4周，下咽痛及

43、胸骨后痛。耐心解釋周，下咽痛及胸骨后痛。耐心解釋；半流或全流食，控制食物溫度在；半流或全流食，控制食物溫度在30度以下；多飲度以下；多飲水；口服慶大霉素水；口服慶大霉素8萬單位，萬單位，3次次/日；重的給予抗生日；重的給予抗生素靜滴；嚴(yán)重者鎮(zhèn)痛治療或暫停放療，適當(dāng)補液素靜滴；嚴(yán)重者鎮(zhèn)痛治療或暫停放療，適當(dāng)補液 穿孔和出血：放療中持續(xù)性胸骨后疼痛、心率快、穿孔和出血：放療中持續(xù)性胸骨后疼痛、心率快、嗆咳、發(fā)熱，咯血、嘔血等嗆咳、發(fā)熱，咯血、嘔血等放射性氣管炎放射性氣管炎/肺炎肺炎 3000-4000cGy/3-4周，咳嗽，多為干咳。輕者止咳，周，咳嗽，多為干咳。輕者止咳，重者同時靜點抗生素重者同時靜點抗生素/停止放療停止放療 放射性肺炎