消化系統(tǒng)疾病病例討論

1、消化系統(tǒng)疾病病例討論病例摘要患者×××，男，43歲。職業(yè)：干部。主訴：右上腹隱痛、進(jìn)行性消瘦3月余，加重伴腹脹及黃疸10余天。 現(xiàn)病史：患者有乙肝病史10余年，3個月前自覺進(jìn)食后時有右上腹隱痛，食欲下降，逐漸消瘦，體重減輕。近1個月來上述癥狀明顯加重，且下腹有墜脹感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮腫。僅半個月來皮膚、鞏膜黃染，尿黃，右上腹部疼痛及腹脹加劇。期間曾嘔血，黑便各一次；保守治療后未嘔血，偶有黑便。既往史：不詳。體格檢查：T：36.3；P：80次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚。皮膚、鞏膜中度黃染，雙手掌

2、大魚際和小魚際發(fā)紅。腹部：全腹膨隆，叩診移動性濁音陽性，聽診腸鳴音弱；肝臟觸診，右鎖骨中線肋下3.5cm和劍突下5cm均可觸及肝臟，質(zhì)硬，有壓痛，活動度欠佳；脾可觸及。心臟：心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音；叩診：心界正常。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。雙下肢呈凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L，其中中性粒細(xì)胞占0.68、淋巴細(xì)胞0.26、單核細(xì)胞0.04和嗜酸性粒細(xì)胞0.02；紅細(xì)胞3.0×1012/L，Hb：80g/L。肝功能：總蛋白40g/L，其中白蛋白（A）10g/L，球蛋白（G）30g/L，A/G；1

3、/3；門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）486U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 61U/L，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）186U/L，堿性磷酸酶（ALP）548U/L；總膽紅素209.8mol/L，直接膽紅素148.3mol/L，間接膽紅素61.5mol/L。乙肝兩對半（病毒學(xué)）檢測：HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBe Ab，HBcAb。血清學(xué)檢測：甲胎蛋白（AFP）875 000ug/L。凝血功能檢測：凝血酶原時間（PT）16.1s，活化部分凝血活酶時間（APTT）36.5s、凝血酶時間（TT）26 s 和纖維蛋白原（Fbg）1.31g/L。影像學(xué)檢查 B超：大量腹腔積液。肝臟密布直徑不超過1cm的

4、小結(jié)節(jié)，肝右葉見一大小為14cm×13cm的球形陰影。X線：兩肺多個圓形陰影，直徑約0.8cm1.5cm。 胃鏡檢查 食管下段靜脈叢曲張，胃小彎近胃竇部見圓形潰瘍，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。住院經(jīng)過：入院后給予護(hù)肝及支持療法等仍覺右上腹疼痛、腹脹，皮膚、鞏膜中度黃染，下肢浮腫加重。死前2天出現(xiàn)神志不清楚，煩躁不安，昏迷，救治無效而死亡。尸體病理解剖所見（摘要）體表檢查：死者發(fā)育中等，營養(yǎng)不良，消瘦。皮膚、鞏膜中度黃染。雙下肢凹陷性浮腫。體內(nèi)檢查：（一）腹腔積液3500ml，透明，澄清。雙側(cè)胸膜腔未見明顯積液。 (二) 各臟器病變：1、肝臟 大體：肝臟重量2 320g（正常1 500 g

5、），表面見彌漫分布的細(xì)顆粒狀，切面見彌漫分布的暗綠色圓形大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑不超過1cm，結(jié)節(jié)間有灰白色纖維組織包繞。肝右葉見14cm×13cm大小的巨大結(jié)節(jié)，切面灰白，較疏松，結(jié)節(jié)中央可見出血壞死。肝門淋巴結(jié)腫大如核桃，切面灰白。鏡下：肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，被薄而均勻的纖維間隔包繞成大小不等的肝細(xì)胞團(tuán)，其中中央靜脈偏位或缺如，肝細(xì)胞排列紊亂，多數(shù)肝細(xì)胞胞漿疏松化和部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)有大小不一的脂滴空泡，部分區(qū)域可見點(diǎn)、灶狀壞死，部分區(qū)域見碎片狀壞死。門管區(qū)、纖維間隔和肝細(xì)胞團(tuán)中見大量淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤。（巨大結(jié)節(jié)）鏡下觀，多數(shù)瘤細(xì)胞排列成條索狀，部分區(qū)域成實(shí)性排列，瘤細(xì)胞異型性明

6、顯，病理性核分裂像多見，可見大小不等的出血壞死灶；間質(zhì)血管呈血竇樣。肝門淋巴結(jié)鏡下觀：淋巴結(jié)大部分結(jié)構(gòu)被破壞，部分被膜和淋巴小結(jié)殘留，可見與肝巨大結(jié)節(jié)相似的瘤細(xì)胞團(tuán)。病例討論圖1-3。診斷： 2雙肺 肉眼：雙肺腫大，部分區(qū)域暗紅色，切面雙肺下葉質(zhì)地較實(shí)，暗紅色，部分區(qū)域有粉紅色的泡沫液體流出。另外，近肺膜處可見多個大小在0.8cm1.5cm的圓形結(jié)節(jié)，切面灰白色。鏡下：多數(shù)肺泡壁明顯增寬，其內(nèi)毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充盈均勻粉紅染的水腫液體，未見有中性粒細(xì)胞。部分肺泡腔顯著擴(kuò)張，肺泡壁明顯變窄、部分?jǐn)嗔?。（結(jié)節(jié)）鏡下可見與肝巨大結(jié)節(jié)相似的瘤細(xì)胞團(tuán)。病例討論圖4。診斷3胃 大體：胃小彎近胃

7、竇處可見一直徑1.5cm的潰瘍，邊緣整齊形如刀切，周圍黏膜皺襞呈放射狀向潰瘍集中，潰瘍底部見少量暗紅色血凝塊。胃竇粘膜皺襞消失，表面見有細(xì)小顆粒。鏡下：潰瘍底從表面至深面見有炎性滲出層、壞死層、肉芽組織層和癍痕組織層，另外在炎性滲出層表面見有血凝塊，癍痕組織層底部有增殖性動脈內(nèi)膜炎。胃竇黏膜明顯變薄，固有層腺體明顯減少，腺上皮中可見較多杯狀細(xì)胞，固有層中小血管充血，有較多的淋巴細(xì)胞浸潤和明顯的纖維組織增生。病例討論圖5-6。診斷4、脾臟 大體：脾臟腫大，重300 g (正常150 g)，包膜緊張，切面質(zhì)地較實(shí)，暗紅色。鏡下：脾竇擴(kuò)張充血，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，脾小梁纖維組織增生。病例討論圖7。診

8、斷：5食管：大體：食管下段粘膜下靜脈擴(kuò)張。 鏡下：食道下段部分粘膜上皮壞死脫落，粘膜下數(shù)個靜脈高度擴(kuò)張充血和出血，食道各層見少量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)跑及淋巴細(xì)胞浸潤。診斷：6心臟 肉眼：心臟未見明顯異常，鏡下多數(shù)心肌細(xì)胞腫大，胞漿凝聚紅染粗顆粒，橫紋模糊甚至消失，心肌間質(zhì)明顯增寬，小血管擴(kuò)張充血和水腫，未見明顯的炎細(xì)胞浸潤。診斷討論題1、本例患者的主要病理診斷及診斷依據(jù)。2、結(jié)合本例的病理變化和臨床資料解釋腹水形成的原因。3、本例肝臟病變的發(fā)生、發(fā)展過程。4、肝臟巨大結(jié)節(jié)與肝門淋巴結(jié)腫大、雙肺多個結(jié)節(jié)之間的關(guān)系如何？5、.本例患者的死亡原因。附圖病例討論圖1 病變肝臟大體 病例討論圖2 病變肝臟

9、鏡下病例討論圖3 病變肝臟鏡下病例討論圖4 病變肺鏡下病例討論圖5 病變胃黏膜面大體病例討論圖6 胃黏膜缺損鏡下病例討論圖7 病變脾大體附：部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的正常參考范圍及臨床意義1、白蛋白/球蛋白（A/G）白蛋白由肝臟產(chǎn)生,肝功受損, 白蛋白產(chǎn)生減少, 其降低程度與肝炎的嚴(yán)重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白濃度降低。白蛋白在體內(nèi)起到營養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)白蛋白減少時，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)腹水。球蛋白是機(jī)體免疫器官產(chǎn)生的, 當(dāng)體內(nèi)存在病毒等抗原時,球蛋白產(chǎn)生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白產(chǎn)生減少，而同時球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。血清總蛋

10、白的正常值為6080g/L。血清白蛋白的正常值為4055g/L，球蛋白為2030 g/L，A/G比值為1.52.5。2ALT與AST丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT（或稱谷-丙轉(zhuǎn)氨酶，GPT）與門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST（或稱谷-草轉(zhuǎn)氨酶，GOT）主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。如果肝細(xì)胞壞死，ALT和AST就會升高。其升高的程度與肝細(xì)胞受損的程度相一致，因此是目前最常用的檢測肝功能的指標(biāo)。這兩種酶在肝細(xì)胞內(nèi)的分布是不同的。ALT主要分布在肝細(xì)胞漿，AST主要分布在肝細(xì)胞漿和肝細(xì)胞的線粒體中。因此，不同類型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。急性肝炎和輕度慢性肝炎，雖有肝細(xì)胞的損傷，

11、肝細(xì)胞的線粒體仍保持完整，故釋放入血的只有存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT，所以，肝功能主要表現(xiàn)為ALT的升高，則AST/ALT的比值1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝細(xì)胞的線粒體也遭到了嚴(yán)重的破壞，AST從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而表現(xiàn)出AST/ALT1。肝硬化和肝癌患者，肝細(xì)胞的破壞程度更加嚴(yán)重，線粒體也受到了嚴(yán)重的破壞，因此，AST升高明顯， AST/ALT1，甚至2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。ALT正常值均為040 U/L。AST正常值均為040 U/L。3ALP和GGT堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT或-GT）是診斷膽道系統(tǒng)疾病時常用的指標(biāo)。堿性磷酸酶幾乎

12、存在于機(jī)體的各個組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時此酶明顯升高。-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在體內(nèi)分布很廣，如腎、肝、胰等臟器均有此酶。但血清中的-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來自肝臟，因此具有較強(qiáng)的特異性。肝膽系統(tǒng)疾病時，此酶升高。當(dāng)肝炎恢復(fù)期時，ALT和AST已經(jīng)恢復(fù)正常后，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標(biāo)志。酒精性肝炎和阻塞性黃疸的患者GGT明顯升高。ALP的正常參考值成人53128ULGGT的正常參考值732UL4總膽紅素（T-Bil）和直接膽紅素

13、（D-Bil）人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接膽紅素（I-Bil），經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（D-Bil），組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（T-Bil）。上述的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，也就是說直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主?？偰懠t素的正常值為1.7117.1mol/L(110mg/L)直接膽紅素的正常值為1.717mol/L(14mg/L)。間接膽紅素的正常值為1.7-13.7molL。5 AFP甲胎蛋白是一種糖蛋白，英文縮寫AFP。主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達(dá)最高峰，以后逐漸下降，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，約4