抗生素地合理應用

1、抗生素的合理應用一、本次活動容3. 抗生素使用原則3.1 嚴格掌握適應癥， 凡屬可用可不用者盡量不用， 而且除考慮抗生素的抗菌作用的針 對性外，還必須掌握藥物的不良反應，體過程與療效關(guān)系。3.2 發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素。3.3 病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4 盡量避免抗生素的外用（如皮膚）。3.5 嚴格控制預防用抗生素的圍在下列情況下可預防治療： 風濕熱病人， 定期采用青霉 素G,以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風濕復發(fā)；風濕性或先天性心臟病進行手術(shù)前后用青 霉素 G 或其它適當?shù)目股兀苑乐箒喖毙约毦孕哪ぱ椎陌l(fā)生；感染灶切除時，依據(jù)病 菌的敏感性而選用適當?shù)目股?；?zhàn)傷或復合外傷后

2、，采用青霉素G 或四環(huán)素族以防止氣性壞疽；結(jié)腸手術(shù)前采用新霉素等作腸道準備；嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G 消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。4. 抗生素的聯(lián)合應用聯(lián)合應用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。抗生素按作用性質(zhì)可分為四類：繁殖期殺菌劑：有酰胺類、先鋒霉素類；靜止期殺菌劑：如氨 基甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)脂類等；慢效抑菌劑： 如磺胺類。聯(lián)合應用預期可能產(chǎn)生協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。4.1 聯(lián)合用藥適應癥混合感染；嚴重感染； 抗感染藥難以到達感染部位；抑制水解酶的 細菌感染；需較長時間應用抗感染藥，且細菌對其易致抗藥的（如結(jié)核桿菌）

3、。4.2 臨床常見聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時， 可憑經(jīng)驗選用抗生素進行治療， 一 旦藥敏試驗出結(jié)果后，根據(jù)藥敏試驗用抗生素。4.2.1 葡萄球菌感染敗血癥等嚴重感染時， 有人主以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應用 其它抗生素：如紅霉素加氯霉素；紅霉素加慶大霉素或卡那霉素。紅霉素加利福平或桿菌 肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。4.2.2 腸桿菌感染因易耐藥常采用氨基甙類加廣譜青霉素； 慶大霉素或丁胺卡那霉素加 氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）。4.2.3 綠膿桿菌感染多采用聯(lián)合用藥。 臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌

4、素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。4.2.4 變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應用氨芐青霉素。4.2.5 草綠色鏈球菌性心膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素效果很好。4.3抗菌藥的配伍青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的B-酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此氨基甙類與B -酰胺類聯(lián)用時，都應分別溶解分瓶輸注。頭孢類與青霉類相同，在溶液中穩(wěn)定性低且易受 pH 值影響，嚴禁與酸性藥物（如維生素 C 等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃 度的高低，短時間達到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時，宜將一次劑量的

5、藥物溶在 100ml 液體中，于 0.5 1 小時滴完。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也 增加，如兩種以上氨基甙類聯(lián)合應用常導致耳毒性和腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯增強，氨基甙 類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強；與強效利尿藥聯(lián)用，可使耳毒性增強，也可影響抗生 素療效。二、發(fā)現(xiàn)的問題1 無指征用藥 一些沒有感染跡象或可能導致感染的因素存在而使用抗生素。2 輕癥用重藥 較輕的感染，使用一般抗生素即可達到抗炎作用，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的病例使 用頭孢氨芐等強效抗菌劑，甚至多聯(lián)用藥。3 聯(lián)合用藥不當 聯(lián)合用藥的目的是擴大抗菌譜，發(fā)揮抗生素之間的協(xié)同作用及延緩耐藥 株的發(fā)生，減少不良反應。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不合理聯(lián)用有幾種

6、情況：具有藥理性拮抗藥聯(lián)用， 如林可霉素與紅霉素合用，因兩藥受體相同而互相競爭呈拮抗作用，抵消了林可霉素的抗 菌作用。重復聯(lián)用，如青霉素與先鋒霉素聯(lián)用，紅霉素與乙酰螺旋霉素合用，可增加不 良反應的發(fā)生率。毒性相同或相近藥物聯(lián)用，如頭孢類與氨基甙類均有腎毒性作用，兩藥合用可增加腎功能損害 匚刃。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)用，如青霉素與氯霉素合用，因后者使細菌不能進入繁殖期，使前者發(fā)揮不了殺菌作用。4更換藥物過頻檢查中發(fā)現(xiàn)有些病例 12天就撤換抗生素，一種用藥方案應于72小時后判定療效，更換過快無法確定其療效，容易產(chǎn)生耐受性，延誤病情。5 用藥時間過長 一般感染控制后 3 天可考慮停藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)

7、有的病例用藥時間過長， 甚至一直用到出院，不僅浪費藥物，又增加了病人的痛苦和不便。6用藥劑量過大如頭孢唑啉常用治療量是每天1.52.0g，重癥可增至每天 4.0g，檢查中發(fā)現(xiàn)有的病例用到 6.08.0g /天，藥量過大，造成不必要的浪費，增加副作用。7 預防性用藥過濫 一般無感染無需用抗菌藥物，僅在感染才用適當抗生素預防，而且療 程應盡量短、藥種盡量少、劑量盡量小。8 藥物選擇不當 未作藥敏試驗時，應根據(jù)不同的感染選擇適當?shù)目咕兀? 忽視特殊不良反應 如氯霉素可抑制骨髓造血功能，對于出血多或并有貧血癥的病人， 不宜使用， 丁胺卡那霉素的腎毒性反應， 在老年病人容易出現(xiàn)腎功能損害， 應避免使用

8、 .臨床路徑工作一、本次活動容臨床醫(yī)生職責：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。臨床路徑表治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。 對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標。定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。護士職責：依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分。監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目。負責病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。記錄和評價是否達到預期結(jié)果。負責提供病人與家屬的健康教育。制定和執(zhí)行出院計劃。有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理。定期閱讀變異分析報告，參與小組

9、討論并提議需要改良服務(wù)的項目。二、發(fā)現(xiàn)的問題1醫(yī)院實施的臨床路徑是根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求進行的，選擇的都是病理相對明確，治療技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定的病種，如闌尾炎、支原體肺炎、心肌炎等常見病。2、 臨床路徑更關(guān)注實踐性。從理論上看，要讓醫(yī)生對所有患者執(zhí)行同一種路徑是不現(xiàn)實的，因為患者之間存在個體差異。這也是不少臨床醫(yī)生對臨床路徑有些抵觸情緒的原因。3、在臨床路徑的方案設(shè)置上也有不少牽制。4、 臨床路徑對患者進入路徑的條件也較為苛刻，單病種一旦有并發(fā)癥的話，就很難進入。病案質(zhì)量監(jiān)控3.1建立健全各項規(guī)章制度除常規(guī)建立病案工作制度、病案歸檔制度、編碼員工作制度、病案借閱制度等等，還要建立病案

10、質(zhì)量檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。3.2提高病案管理監(jiān)控人員的自身素質(zhì) 組織自學疾病診斷和手術(shù)操作名稱與代碼標 準應用指南與醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)；并熟練掌握病案書寫規(guī)則。病案管理人員自身素質(zhì)和水平的提高，為病案質(zhì)量的監(jiān)控奠定了良好的基礎(chǔ)。3.3抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴格把關(guān)出院病歷在出科前，要求科主任、主治醫(yī)師、護士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質(zhì)控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時再進行監(jiān)控，這樣層層把關(guān)，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，及時更改。3.4制定有效可行的獎懲制度根據(jù)病案書寫和編目的順序，首先將查出容易出現(xiàn)的錯誤及容排列，然后根據(jù)錯誤的大小制

11、訂出和獎金相應的百分比，每天病案質(zhì)量檢查和編目 時，如發(fā)現(xiàn)錯誤，就在相應的項目上打勾，操作方便快捷。3.5及時反饋信息，更改錯誤病案質(zhì)量檢查與編目完畢，將有錯誤的病歷單獨放置，同時通知醫(yī)生來更改，并錄入我們自編的查詢程序，每月可綜合查詢出科室每個人累計錯 誤有多少條，應扣多少分，然后打印交科室負責人及經(jīng)管科，并每月在院周會通報。二、發(fā)現(xiàn)的問題其主要表現(xiàn)在病歷書寫質(zhì)量上，如診斷名稱術(shù)語不規(guī)，接診日期、出入院日期及天數(shù)漏填、 外部損傷和中毒原因不明、字跡潦草無法辨認，病案首頁、住院記錄、出院小結(jié)診斷排列 順序顛倒、出院記錄不及時完成，病案容記錄不完整等等。嚴重影響了病案信息的準確性 和作為法律依據(jù)

12、的可靠性，同時也會帶來一些不必要的糾紛?？剖壹本扔盟幤饭芾砑本扔盟幤窞閾尵燃蔽Ｖ匕Y患者所用，必須妥善嚴格管理，保證做到隨用隨上，不能延誤 搶救應用。一、急救藥品要有專柜存放，要有固定地點。二、急救藥品要有清晰的藥品目錄。三、急救藥品要齊全，以滿足臨床搶救病人的需要。四、 急救藥品要由專人管理，實行急救藥品日交接制和周核對制。每日交接。五、每周檢查一次，并在急救藥品登記本上做好登記。護士長每月檢查一次，并做好登記 簽名。六、急救藥的存放要由相對固定的放置位置，以便緊急時以最快的速度使用。七、急救藥品要注意防潮防曬，要放置在通風、干燥、避光處。八、要專人定期對急救藥品進行清點，對用過的藥品要及時補

13、充。對近效期管理的藥品要 及時采取預警，及時處置超過有效期、標記模糊的急救藥品。二、發(fā)現(xiàn)的問題 常用藥品、外用藥未區(qū)分 ，混合擺放或擺放凌亂，藥柜擺藥后未上鎖，有的藥品因用量少， 雖在有效期，但更新頻率較慢，到了梅雨季容易受潮變質(zhì) ，護士在平時管理中只看有效期 ，未 注意到藥品的潮解，到護理部每月一次的質(zhì)量檢查時才發(fā)現(xiàn)。 急救藥品未定點放置或擺放無序，遇搶救用藥時不能及時取到，延誤搶救時間；藥品標記不清或有誤，如初次備藥時氯嗪的領(lǐng)取劑量是50ml/支，用后再次補備時藥房的劑量為25ml/支，而護士只注意了藥名未注意劑量的改變，因此在該藥的登記處的文字標記中仍然為50ml/支，誤導醫(yī)生用藥，極易

14、引起差錯；急救藥品用后不及時補充 ，有時醫(yī)生不遵守制度，不屬緊急用藥為 圖 方便在急救箱取藥給病人用 無專人保管或保管人員對所管藥品情況不熟悉 保管的護士不了解 , 老護士對別名比較熟悉 出現(xiàn)誤解現(xiàn)象。, 過后不能及時補充 , 出現(xiàn)急救藥品缺失現(xiàn)象, 如許多搶救藥品除了化學名外 , 還有別名 , 而年輕護士對化學名較熟 , 導致在管理交接中 毒麻藥品未專柜加鎖保管 , 且不能做到班班交接 , 或者為了省事 , 只作口頭交接 , 不作現(xiàn)場 清點。 各種標識不統(tǒng)一 ,如有的科室對藥品的有效期標識到年、月、日, 有的標識到年、月 ,有的只標識到年 , 且書寫格式不統(tǒng)一。一次性無菌物品的使用一、本次活

15、動容按照領(lǐng)取 - 使用 -醫(yī)療廢物處置環(huán)節(jié)進行細節(jié)管理，完善一次性無菌物品科室使用環(huán)節(jié)管理 制度。臨床、醫(yī)技科室在進行醫(yī)療護理操作時，應確保物品在使用環(huán)節(jié)中的安全，禁止使用非正 常途徑提供的物品，嚴格按照一次性無菌物品使用管理規(guī)，做到使用前認真檢查產(chǎn)品質(zhì)量， 使用中發(fā)現(xiàn)問題及時向有關(guān)部門反饋，領(lǐng)取存放后定人定期清查 治療 室無菌柜中備用物品， 并注意按有效期順序存放和使用，禁止使用過期物品，禁止重復使用一次性無菌物品，使 用后一次性無菌物品嚴格按照醫(yī)療廢物分類處置要求，確保使用安全和無害化處理。應建立熱源反應追查制度，如有輸液反應，應留取標本送檢，并填寫一次性醫(yī)療用品使用情況反饋單，上報院感科

16、和設(shè)備科。設(shè)備科、供應中心應與使用科室充分溝通，及時聽取 反饋，滿足其使用要求。二、發(fā)現(xiàn)的問題1 使用過程中存在問題。 表現(xiàn)為未能按失效期的先后順序使用或使用者在使用前檢查產(chǎn)品質(zhì) 量意識不夠。在使用前，他們注重檢查產(chǎn)品名稱、規(guī)、包裝有無破損、失效期，但對產(chǎn)品 質(zhì)量檢查少。2 人為的污染。少數(shù)護士為節(jié)省時間，操作前，一次剪開數(shù)個同名小包裝（如引流袋或是注 射器），導致多拆包裝。3 反饋記錄。 科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用后出現(xiàn)異常情況或可疑時有反饋記錄， 常為口 頭報告護理部、醫(yī)院感染管理科和采購部門。醫(yī)務(wù)人員個人防護制度一、本次活動容1. 醫(yī)務(wù)人員所處的醫(yī)護辦公室應通風換氣，保持室空氣流通；2

17、. 醫(yī)院所有區(qū)域均應當采取標準預防的原則，在接觸病人體液、血液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應當戴手套，脫手套后立即洗手，一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應當立即洗手，醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時，應當戴一次性的外科口罩或醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙，處理所有的銳器時應當特別注意防止被刺傷；3. 醫(yī)護人員在每次接觸病人后立即進行手的消洗和消毒。手消毒可用75%乙醇或用0.3%0.5%碘伏、健之素手消毒液 35ml，嚴格按照洗手法搓揉 12分鐘，洗 手應采用非接觸式的洗手裝置 ；4. 醫(yī)護人員在上班

18、前應進行個人衛(wèi)生處置，進入、離開病區(qū)時要注意呼吸道及口腔、鼻腔粘膜和眼睛的防護，可用0.5%碘伏進行鼻粘膜、耳粘膜及呼吸道粘膜的擦拭消 毒。二、發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)療廢物管理一、本次活動容一、醫(yī)療廢棄物必須與生活垃圾分類管理。二、按醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定要求建立醫(yī)療廢棄物專用的密封貯存室，標明標志并加鎖，防止醫(yī)療廢棄物的流失，泄漏和擴散。三、由門診指定專人對輸液管和注射器類（經(jīng)過消毒、毀形）、玻璃器皿類、組織血液樣本、試管或其它類進行分類，分別用易燃無毒的軟包裝袋密封裝好，并貼上分類標識卡。四、分類包裝好的醫(yī)療廢棄物由清潔工人送至存放醫(yī)療廢棄物的貯存室的專用密封桶中。五、定期由后勤人員將醫(yī)療廢物送至縣衛(wèi)

19、生局指定地點，針頭等類物品定期焚燒處理。并如實填寫收運交接時間、種類、數(shù)量的醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)移聯(lián)單和經(jīng)辦人簽名。六、醫(yī)療廢棄物貯存室每天由清潔工人清洗，并用2500mg/L的含氯消毒劑噴灑消毒。七、對有關(guān)接觸處理醫(yī)療廢棄物的人員定期進行知識培訓。二、發(fā)現(xiàn)的問題1醫(yī)療廢物經(jīng)常與普通生活垃圾混雜在一起；醫(yī)療廢物分類收集工作剛處于起步階段。2 、貯存、運輸體系漏洞較多，不關(guān)心是否消毒，與對待普通生活垃圾無異；而且 在運輸過程中泄露現(xiàn)象嚴重。3 、處理、處置設(shè)施落后，二次污染比較嚴重；二是焚燒操作工專業(yè)技能低，焚燒 不完全，很難起到消毒殺菌作用；三是處理不及時，或只處理臨床醫(yī)療廢物，其它部分仍 然視同普通

20、生活垃圾處理。4 、公眾缺乏對醫(yī)療廢物管理有關(guān)知識的正確了解促進公眾對醫(yī)療廢物管理的了 解，提高公眾的衛(wèi)生和環(huán)保意識，是對醫(yī)療廢物實行有效管理的社會基礎(chǔ)。由于教育宣傳 不足和缺乏相關(guān)知識，公眾對醫(yī)療廢物的危害性缺乏足夠認識。有的回收一次性醫(yī)療用品， 重新回流到一些“三無”醫(yī)院或作別的用途。醫(yī)院感染的預防與控制一、本次活動容4.1 嚴格消毒滅菌消毒滅菌是預防醫(yī)院感染的一項重要措施，作為醫(yī)務(wù)工作者，人人都應重視消毒滅菌這個環(huán)節(jié)，嚴格消毒滅菌觀念，使醫(yī)院感染率降到最低。嚴格遵守醫(yī) 院消毒技術(shù)規(guī)中的規(guī)定，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須經(jīng)過滅菌，接觸皮膚 黏膜的器具和用品必須消毒。在進行消毒滅菌之

21、前根據(jù)物品的性質(zhì)和實際情況選擇消毒方 法和消毒劑，使用化學消毒劑時必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消 毒效果的因素等，配制和更換消毒液時要進行有效濃度的監(jiān)測。4.2 合理使用抗生素使用抗生素要有的放矢，根據(jù)患者的病情合理選用，在應用抑制免疫療法時要采取相應的保護措施，如先治療慢性病灶防止自身感染，定期檢查白細 胞動態(tài)與其他監(jiān)測，提供藥物預防等。嚴格掌握抗生素使用的時機、給藥劑量的大小、療 程的長短、是否聯(lián)合用藥等，針對不同的致病菌，首選敏感、窄譜及廉價的抗生素，嚴禁 一味追求新藥和廣譜抗生素，以防止菌群失調(diào)及耐藥菌株的產(chǎn)生。4.3 一次性醫(yī)療用品的管理 一次性醫(yī)療用品廣泛應用于

22、臨床的診斷和治療中，有 效地預防、控制了醫(yī)院感染，提高了工作效率和醫(yī)療護理質(zhì)量。但是近年來大量使用后的 一次性醫(yī)療用品流入社會，循環(huán)使用，造成醫(yī)源性感染性疾病的傳播。因此要加強對一次 性醫(yī)療器具的管理，采取采購、發(fā)放、回收專人負責制的全程管理。對設(shè)備科一次性醫(yī)療 用品的購買，必須在醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督、指導下進行，做到進貨渠道正規(guī)，“三證” （生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證、衛(wèi)生許可證）俱全。科室在使用一次性醫(yī)療器具前，必須嚴 格檢查外包裝是否完好及有效期等。對回收后的一次性醫(yī)療用品必須按照衛(wèi)生部醫(yī)療廢 物管理條例中規(guī)定的程序進行分類、消毒、毀形、焚燒等無害化處理，有登記本備查， 禁止重復使用，減少環(huán)

23、境污染，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率 .4.4 加強科室管理。各種醫(yī)療用品應做到一人一用一消毒，對HCV抗體、HBsAg陽性者應該使用專用的器械和設(shè)備，并做到一人一用一滅菌；對各種污染材料、器械應及時按 不同要求消毒處理；醫(yī)院供應室要保證消毒、滅菌的質(zhì)量，注意對手術(shù)室、重癥監(jiān)護室及 各科病房儀器、設(shè)備及環(huán)境的消毒和出院患者用過的物品的終末消毒。4.5 醫(yī)院廢物的處理 生活垃圾和醫(yī)療垃圾分類管理，要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢 物管理條例及其他有關(guān)醫(yī)療廢物管理的法律、法規(guī)，醫(yī)用垃圾裝在黃色塑料袋，生活垃 圾裝在黑色塑料袋，銳器裝在專用利器盒里，有醒目標志，由專人定時到各病室收集，專 車運送到指定地點處理、焚

24、燒。二、發(fā)現(xiàn)的問題（1）消毒液的配制方法或配制濃度不準確。（2）在感染控制和預防中執(zhí)行程序不規(guī)，如不能自覺地完成規(guī)的洗手程序。體格檢查的全面性與準確性一、本次活動容1. 加強教育，提高認識：提高體檢技能是新醫(yī)師上崗前教育的重要容。要教育住院醫(yī)師擺 正 4 個關(guān)系；即現(xiàn)代化診療手段與物理檢查的關(guān)系；體檢全面性、準確性與病歷質(zhì)量、醫(yī) 療質(zhì)量的關(guān)系；體檢基本功養(yǎng)成與科學工作作風的關(guān)系；體檢技能提高與提高專業(yè)技術(shù)水 平的關(guān)系，使住院醫(yī)師一進醫(yī)院就對體檢技能重要性有深刻認識，做到態(tài)度端正，自覺要 求，立足基礎(chǔ)，不斷提高。2. 統(tǒng)一規(guī)，強化訓練：要以國家衛(wèi)生部規(guī)劃教材為基礎(chǔ)，以醫(yī)療護理操作技術(shù)常規(guī) 和三基

25、訓練教材為依據(jù)，認真組織中初級人員開展繼續(xù)醫(yī)學教育，學習診斷學理論基 礎(chǔ)和體檢教程。有條件醫(yī)院要聘請專家教授統(tǒng)一示教，或組織觀看錄像，統(tǒng)一規(guī)，統(tǒng)一手 法，統(tǒng)一標準，一個動作一個動作組織體檢技能訓練。使每一位住院醫(yī)師的體檢技能都能 達到客觀、準確、熟練、系統(tǒng)、完整的要求。3. 制定標準，嚴格考核：體檢技能考核本身也是一種強化訓練的方法，醫(yī)院要依據(jù)有關(guān)質(zhì)量標準，制定容詳實的體檢技能考核評分標準，以此為依據(jù)，每年至少要組織 12次院、科二級考核，其中科室考核要按照住院醫(yī)師規(guī)性培訓辦法，對考核合格人員授于相 應學分。院級考核可采取比武、競賽的形式。區(qū)域或系統(tǒng)的醫(yī)院每年也可以組織院際間對 抗競賽，促進體

26、檢技能的提高。4. 聯(lián)系實際，學以致用：體檢技能是臨床工作基礎(chǔ)，提高體檢技能必須緊密聯(lián)系臨床實際，學以致用，才能提高全面工作能力。上級醫(yī)師在帶教中必須通過體檢技能的提高， 培養(yǎng)住院醫(yī)師其它能力提高。一是病案書寫能力，較高體檢技能能促進病案書寫能力，提 高病案質(zhì)量。二是詢問病史能力，通過體檢工作的系統(tǒng)性、完整性、促進詢問病史能力的 提高。同時也可提高保護性醫(yī)療觀念和向上級醫(yī)師匯報病歷的能力。三是診斷分析能力， 體檢技能提高可以準確而無遺漏的捕捉陽性體征和有意義陰性體征，有助于診斷、鑒別診 斷等分析能力的提高，有助于醫(yī)療質(zhì)量的提高。四是教學示能力。住院醫(yī)師也提負著進修、 學習人員的帶教任務(wù)，良好的

27、體檢技能將在帶教工作起到良好的示作用，有助于人才培養(yǎng)。 二、發(fā)現(xiàn)的問題(1) 體檢速度慢：規(guī)定 30 分鐘全面完成手法檢查，絕大多數(shù)應試者超出時間，最長的超出12 分鐘。頭部、胸部超出時間比較多見，揭示醫(yī)師對體檢項目不熟練，缺乏扎實、嫻熟的 基本功。(2) 手法不正確：視、觸、叩、聽基本功差，個別住院醫(yī)師“四診”掌握不好，結(jié)合不 好。如肺臟觸診，心臟觸診，手法不規(guī)、不到位、不統(tǒng)一。胸、腹部指指叩診動作不準確， 叩診質(zhì)量不高。肺部聽診區(qū)域不夠，個別醫(yī)師心濁音界、脾濁音界叩診不準確。(3) 體檢順序安排不當：主要表現(xiàn)為前后順序顛倒，視、觸、叩、聽順序顛倒，陰性體 征與陽性體征檢查順序顛倒，不同生理

28、系統(tǒng)顛倒、交叉。嚴重影響體檢的合理性、有序性、 系統(tǒng)性。(4) 概念不清：如不能正確回答常用深反射代表的神經(jīng)節(jié)段部位，反射障礙的臨床意義 模糊不清，甚至對腦膜刺激征 (Kernig 氏征和 Brudzinski 氏征 ) 名稱混淆，互為顛倒。(5) 體檢漏項： 體檢漏項發(fā)生比例及頻率較高。 按發(fā)生頻率計算， 以胸部、 頭部、 皮膚、 腹部體檢漏項最多，如胸部、腹部體檢，個別醫(yī)師漏掉了視診的全部容。有的漏掉了重要 器官和體征的檢查。(6) 專科檢查不細：主要表現(xiàn)為?？企w檢重點不突出，沒有詳盡、系統(tǒng)的對有關(guān)?？企w 征進行檢查，?？铺厣煌怀觥Ｉ霞夅t(yī)師查房記錄規(guī)性書寫一、本次活動容1、上級醫(yī)師查房記

29、錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療 效的分析及下一步診療意見等的記錄。2 、要標記查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。3 、住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各一次。4 、主治醫(yī)師首次查房在病危者入院當天、病重者入院次日、一般患者入院48 小時完成。5 、主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄對病危患者， 至少每天一次， 對病重者每日一次或隔日一次，最長不超過 3 天，對一般病人每周 1-2 次，病情變化快的，每周記錄 2-3 次。6 、主任、副主任醫(yī)師首次查房，危重患者48 小時，一般患者 1 周完成，每周至少一次，7 、三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄。8 、病危患者入院后當

30、天、危重患者入院后次日，應當有上級醫(yī)師查房記錄（包括主治 醫(yī)師）。9、查房的上級醫(yī)師應有選擇地審查、修改下級醫(yī)師書寫的“上級醫(yī)師查房記錄”并簽名。二、發(fā)現(xiàn)的問題1. 質(zhì)量不高 下級醫(yī)師查房時病史詢問不清、體檢馬虎了事、病情分析不全、診斷“跟著感覺走”；對 上級醫(yī)師查房不屑一顧，記錄不全、執(zhí)行不力。上級醫(yī)師查房流于形式，查房時間隨心所 欲，查房容隨興所至，查房指導空洞無物，使下級醫(yī)師無所適從。2. 落實不夠 臨床醫(yī)師對三級查房不重視，可查可不查，下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，自作主；上級醫(yī)師 不愿深入病房指導下級醫(yī)師，“事不關(guān)己”。遇到檢查或考核時，不少醫(yī)師忙著病案室修 改病歷，使病歷失去了真實性、完

31、整性和準確性，發(fā)生醫(yī)療糾紛時只好自認倒霉。3. 管理不嚴 科室部對三級查房的落實也比較放任，科主任抓質(zhì)量少，質(zhì)量不能提高。日常病程記錄的及時性與完整性一、本次活動容（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在 患者人院。 8 小時完成。首次病程記錄的容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃 等。（ 二 ） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫， 也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期， 另起一行記錄具體容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療 措施療效的分