耳鼻咽喉科專業(yè)2個單病種臨床路徑(共10頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上鼻中隔偏曲臨床路徑（2011年版） 一、鼻中隔偏曲臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞/鼻出血/頭痛。2.體征：鼻中隔偏曲。3.輔助檢查：內(nèi)鏡或CT檢查。有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行

2、鼻中隔矯正術(shù)。（四）標準住院日7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測試。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院

3、3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血劑。3.手術(shù)：見治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.必要時送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復4天。1.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。2.檢查和清理術(shù)腔。（十）出院標準。1.切口愈合較好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需相關(guān)診斷和治療等，導致住院時間延長，治療費用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長，治療

4、費用增加。 二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7 天日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理 普食臨時醫(yī)囑

5、： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻竇CT 酌情行鼻功能測試長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矯正手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準備 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天（手術(shù)日）住院第36天（術(shù)后第14日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家

6、屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 取出鼻腔填塞物 上級醫(yī)生查房，進行手術(shù)及傷口評估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護理 鼻中隔矯正手術(shù)*術(shù)后 護理常規(guī) 一級護理 半流飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 隨時觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 指導患者辦理出院手續(xù)病情變

7、異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式慢性扁桃體炎臨床路徑（2011年版）一、慢性扁桃體炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）。行扁桃體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.2)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.癥狀：有反復發(fā)作咽痛，發(fā)熱。2.體征：扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南耳鼻

8、喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。 行扁桃體切除術(shù)。 （四）標準住院日為57天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J35.0慢性扁桃體炎疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備2天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī); （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能; （3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）; （4）胸片、心電圖; （5）標本送病理學檢查。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：PSG

9、檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院后2-3天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.手術(shù)方式：見治療方案的選擇。 3.標本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復3天。 1.根據(jù)病人的情況確定復查的檢查項目。 2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥，可用含漱液漱口。（十）出院標準。 1.一般情況良好，局部無感染征象。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等，導致住院時間延長，治

10、療費用增加。 2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長，治療費用增加。專心-專注-專業(yè) 二、慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）行扁桃體切除術(shù)（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天 時間住院第1天住院第12天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署

11、手術(shù)知情同意書，自費用品協(xié)議書等 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/三級護理 普食 患者旣往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準備 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教等術(shù)前準備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式時間住院第23天（手術(shù)日）住院第34天（術(shù)后1-2日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估 完成出院記錄，出院證明書 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護理常規(guī) 扁桃體切除術(shù)*術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 冷流質(zhì)飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護 酌情