病歷2Zs8$和持續(xù)改進

1、.-病歷（案）管理與持續(xù)改進評審標準評審要點考評辦法完成人員改進措施【 C】【查閱資料】（時限為1 個年度）謝量按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科 / 室，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。1. 設(shè)置病案科 / 室。2. 配置病案管理人員滿足工作需要， 形成梯隊， 非相關(guān)專業(yè)的人員 <50%。3. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。4. 配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。【 B】符合“ C”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求?！?A】符合“ B”，并1. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱， 且從事病案管

2、理五年以上的人員負責病案科（室）。1. 查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科 （室）文件；2. 病案科（室）工作人員一覽表 （學歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限） ，非相關(guān)專業(yè)的人員小于 50%。3. 查看計算機硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級職稱。【現(xiàn)場核查】 核對病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊。【現(xiàn)場核查】核對病案科 （室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員20%。2. 非相關(guān)專業(yè)的人員 <20%。【 C】制定病案管1. 有病案工作制度和人員崗位職責。理、使用等方2. 有病案工作流程。面的制度、規(guī)3. 工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉

3、病案范、流程等管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【查閱資料】（時限為1 個年度）謝量1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責。.-執(zhí)行文件。并3、相關(guān)培訓資料。對相關(guān)人員【 B】符合“ C”，并【訪談?wù){(diào)查】 詢問 2 名工作人員， 了進行培訓與1.有人員培訓的規(guī)劃。解其對本崗位職能職責和相關(guān)法律、教育。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。法規(guī)知識知曉度，知曉率 100。3.病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，【現(xiàn)場核查】對存在問題與缺陷有改進措施。1、核查 病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查的情況。2、核查 繼續(xù)教育手冊記錄?！?A】符合

4、“ B”，并【跟蹤核實】 從職能部門及醫(yī)院負責1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。教育培訓管理部門的檢查記錄中，抽2.職能部門有監(jiān)管， 對改進措施進行追蹤與成效評取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題， 追蹤價。是否提出相應(yīng)的整改措施， 對整改成效的追蹤評估記錄。4.23.2.1【 C】【查閱資料 】（時限為 1 個年度）謝量按規(guī)定為門1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、 急診、住院患者病歷。1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)診、急診、住2.保存每一位來院就診患者的基本信息。范。院患者寫書3.住院患者的姓名索引：2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一符合病歷書（ 1）患者個人的基本信息。位來院就診患者的基本信息。寫

5、基本規(guī)范（ 2）項目包括： 姓名、性別、出生日期 （或年齡） 。3、職能部門的檢查記錄（此項結(jié)合要求病歷記應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至4.5.7.3 考核）。錄。照片信息。還應(yīng)當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息?！?B】符合“ C”，并【訪談?wù){(diào)查 】詢問 2 名醫(yī)師，了解對1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。病歷書寫要求的知曉度，知曉率2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷100%。書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整【現(xiàn)場核查】 核查質(zhì)量管理相關(guān)部.-改措施。【 A】符合“ B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。4.

6、23.2.2【 C】為每一位門1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日診、急診患者期、科別等基本信息。建立就診記2.為急診留觀患者建立病歷。錄或急診留3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。觀病歷。4.建立醫(yī)師工作站， 有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！?B】符合“ C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、 病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查， 對存在問題與缺陷提出整改措施?！?A】符合“ B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價。4.23.2.3【 C】為每一位住1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括院患者建立姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。并保存病案。2.

7、有唯一識別病案資料的病案號。3.有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行督查的資料?！靖櫤藢崱?從職能部門對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實情況?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）謝量1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標準。2、職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查 】抽查急診留觀病歷、急診病房（ ICU）病歷各 5 份，按照湖南省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲級病案率 90%。【跟蹤核實】 從職能部門對門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整

8、改措施落實情況?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）謝量1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，明確實行唯一識別病案資料的病案號。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。.-就診時對所需病案的可及性。【 B】符合“ C”，并1. 通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2. 保證病案的完整性、連續(xù)性。3. 職能部門對病案保存與使用情況進行檢查， 對存在的問題與缺陷提出整改措施。【 A】符合“ B”，并職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范， 調(diào)取方便， 臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。【 C】住院病案首1. 病案首頁上， 各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相頁應(yīng)有主管關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責

9、制。醫(yī)師簽字，應(yīng)2. 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到列出患者所100%。有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。【 B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查 】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理模塊，隨機抽取50 份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重號現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷，并在 15 分鐘內(nèi)獲得病案?！驹L談?wù){(diào)查 】詢問 10 名醫(yī)師，了解對病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度，滿意率 100%?！靖櫤藢崱?從職能部門對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）張益群1、查看職能科室的檢查記錄與檢查情況

10、通報。2、病案科（室）每月對病案首頁填寫準確性的統(tǒng)計表。【現(xiàn)場核查 】隨機抽取50 份紙質(zhì)病歷，查看并統(tǒng)計首頁三級醫(yī)師簽名符合率、診斷填寫完整率、 主要診斷的正確率，均為100%。【跟蹤核實 】從臨床科室的自查記.-1. 病案首頁中的疾病診斷順序、 主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2. 病案首頁中的診斷在病程、 檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3. 病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、 使用藥物、 器材所致不良反應(yīng)、 病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。 4. 有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查記錄

11、中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改的病歷（ 10 份）核查是否按要求整改?！?A】符合“ B”，并職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，管與持續(xù)改進有成效。4.23.2.5【 C】病程記錄及1.病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基時、完整、準本規(guī)范。確，符合衛(wèi)生2.相關(guān)人員知曉崗位職責。部病歷書【 B】符合“ C”，并寫基本規(guī)1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果范。有分析、 有判斷， 體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2. 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。【 A】符合“ B”，并【跟蹤核實 】職能部門提供案例說監(jiān)明，各科室對住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的

12、問題高度重視， 采取了相應(yīng)的整改措施，有持續(xù)改進的效果?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）張益群查看病案科 （室）對評審周期內(nèi)各年度的病歷質(zhì)量檢查資料進行統(tǒng)計分析的資料。【現(xiàn)場核查 】隨機抽取10 份在架住院病歷（隨機抽取，不限科室）核查病程記錄是否符合國家、省級衛(wèi)生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求，合格率 95%?！驹L談?wù){(diào)查 】詢問 2 名臨床醫(yī)師， 了解其對病程記錄規(guī)范的知曉地，知曉率 100%?！靖櫤藢崱?抽查 2 個病區(qū)，追蹤臨.-用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效?！?C】保持病案的1. 保持病案的可獲得性?？色@得性。（ 1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（ 2）病案如

13、果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2. 有 3年病案存放的發(fā)展空間。3. 對未歸的病案有催還的實際記錄。4. 對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5. 患者出院后，住院病歷在 7個工作日之內(nèi)回歸病案科達 90%?！?B】符合“ C”，并1. 患者出院后，住院病歷在 3個工作日之內(nèi)回歸病案科達 90%。2. 病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。【 A】符合“ B”，并1. 患者出院后，住院病歷在 2個工作日之內(nèi)回歸病案科達 95%，在 7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。2. 病案管理有序， 去向

14、明確， 保持病案的可獲得性。床科室質(zhì)控員對醫(yī)師病歷書寫平時檢查、質(zhì)控的情況， 評價科室病歷質(zhì)量檢查、評價措施是否落實?！静殚嗁Y料】( 時限為 1 個年度 )張益群1. 醫(yī)院制訂的病案報送、 核對、校正、評價等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2. 病案科 ( 室 ) 對違反規(guī)定情形的通報。3. 職能部門的檢查記錄。【現(xiàn)場核查 】隨機抽取已辦畢出院手續(xù) 3 天 5 天的患者住院號50 個，從病案室提取病歷， 可現(xiàn)場提交率90%。【現(xiàn)場核查】1. 隨機抽取已辦畢出院手續(xù) 2 天4 天的患者住院號50 個，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率100%；2. 從病歷借閱登記本， 追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（ 10 份 ) ，并

15、核實.-【 C】醫(yī)院有保護1. 保護病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預案病案及信息2. 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)安全的相關(guān)制度。制度，有應(yīng)急3. 有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。預案。4. 病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5. 配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！?B】符合“ C”，并1. 病案科工作人員知曉應(yīng)急預案及處臵流程。2. 指定專人負責安全管理。 3. 科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進?！?A】符合“ B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全?！?C】有病歷書寫1. 有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每

16、一基本規(guī)范位醫(yī)師。的實施文件，2. 病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基” 訓練主要內(nèi)容之發(fā)至每一位一。醫(yī)師。3. 病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。是否在借出人員處。【查閱資料】 ( 時限為 1 個年度 )張益群1. 查看醫(yī)院制訂的保護病案及信息安全相關(guān)制度。2. 配置消防器材的位置示意圖。3. 醫(yī)院制訂的應(yīng)急預案。4. 職能部門的檢查記錄。【現(xiàn)場核查】1. 核查病案庫設(shè)施 ( 含消防設(shè)施 ) 是否符合要求。2. 核查病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施是否達到規(guī)定要求。【訪談?wù){(diào)查】 詢問 1 名工作人員， 了解其對應(yīng)急預案和處理流程的知曉度，知曉率100%?！靖櫤藢崱?從職能部門對病案

17、庫安全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出整改措施的落實情況?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 查看醫(yī)院制訂的 病歷書寫基本規(guī)范的實施文件。2. 相關(guān)培訓資料。【訪談?wù){(diào)查】 詢問 2 名醫(yī)師，了解其對病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的.-4. 有病歷書寫的相關(guān)培訓與訓練計劃?！?B】符合“ C”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。【 A】符合“ B”，并新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率 95%，病歷書寫考核合格率 95%?！?C】有病歷質(zhì)量1. 有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以控制與評價上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的組織。人員主持。2. 有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價

18、標準， 相關(guān)醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。3. 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4. 職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。5. 院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。【 B】符合“ C”，并1. 醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】 核查實施培訓與訓練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓率 95%；培訓考核合格率 98%?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查實施培訓與訓練考核資料， 全院在崗醫(yī)師參訓率 95%；培訓考核合格率 98%。2. 核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 2 年內(nèi)的醫(yī)師，參訓率 100%。培訓考

19、核合格率 100%。【查閱資料】 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評價小組的文件，明確組成人員、 工作職責。2. 病歷質(zhì)量控制與評價小組的工作計劃與工作記錄。3. 病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準。4. 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價資料 (抽 2 個科 ) 。5. 職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報。 ( 此項結(jié)合考核 )【現(xiàn)場核查】1. 按 500 張床位 l 名專職院級質(zhì)控人員、每科 12 名兼職質(zhì)控人員的標準.-2. 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、 評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量?！?A】符合“ B”，并院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總

20、檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率 90%，無丙級病歷?！?C】采用衛(wèi)生部1. 對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)發(fā)布的疾病定。分類 ICD-102. 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。與手術(shù)操作3. 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。分類ICD-9-CM-3 ，對出院病案進行分類編碼。（）配備病歷質(zhì)控人員。2. 核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料 ( 專業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時間 ) 。3. 核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報告(每季度 ) 。【現(xiàn)場核查】1. 隨機抽取出院病歷 ( 內(nèi)、外、婦、兒科 C、D型非死亡病例 ) 10 份，依據(jù)湖南省住院病例( 案) 醫(yī)療質(zhì)量評定標準評價病例質(zhì)量，病歷

21、甲級率 90%，無丙級病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數(shù) ( 院、科二級檢查 ) 占總住院病案數(shù) 70% (抽 1 個病區(qū)評審前 1 年度的 ) 。【查閱資料 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 在崗編碼員一覽表 ( 專業(yè)、技術(shù) 職稱、資質(zhì)證、培訓資料 ) ，要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)專科以上學歷或接受過較系統(tǒng)的培訓，取得相應(yīng)資質(zhì)。2. 編碼員接受省級及以上專門的培訓資料，及所取得培訓合格證。3. 衛(wèi)生行政部門、 醫(yī)院組織對編碼準確率抽查情況的通報?！粳F(xiàn)場核查】抽取 20 份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，.-【 B】符合“ C”，并1. 落實培訓計劃， 提供技術(shù)支持， 提升培訓

22、與教育質(zhì)量。2. 病案科（室） 定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量?！?A】符合“ B”，并1. 編碼員編碼準確性不斷提高。2. 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3. 有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.23.5.2【 C】建立出院病1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。案信息的查2.病案首頁內(nèi)容完整、準確。詢系統(tǒng)。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2年以上完整信息?！?B】符合“ C”，并1. 查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（ 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復

23、合查詢住院的病案信息。2. 能提供 3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。【 A】符合“ B”，并編碼準確率 95%?！粳F(xiàn)場核查】1. 抽查 2 名編碼員的資質(zhì)與培訓合格證。2. 核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（DRGs)情況?！粳F(xiàn)場核查】抽取20 份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準確率 98%。【訪談?wù){(diào)查】詢問5 名醫(yī)師（中、初級），了解其對疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識知曉度，知曉率90%?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部資料信息 (抽看 2 例) 。【現(xiàn)場核查】1. 抽查 20 份病案首頁 ( 電子版 )

24、，核對其內(nèi)容是否完整。2. 核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3. 能否采用單一條件或復合查詢 3年內(nèi)的病案信息。【現(xiàn)場核查】 核查是否能采用單一條能提供 5年完整病案首頁信息。4.23.5.3【 C】有制度和程1.醫(yī)院對“住院病歷首頁” 各項信息的定義符合 衛(wèi)序保障“住生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求。院病歷首頁”2.對相關(guān)人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息各項信息的定義。填寫、錄入正3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄確、可靠。入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率90%。【 B】符合“ C”，并1. 醫(yī)院將 “住院病歷首頁” 各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控

25、考核的組成部分。2. 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。3. 病歷質(zhì)量控制與評價組織有評價， 記錄其存在問題與缺陷。4. “住院病歷首頁”各項信息的正確率95%。【 A】符合“ B”，并1. 職能部門履行監(jiān)管職責， 對臨床科室與醫(yī)師、 對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2. “住院病歷首頁”各項信息的正確率98%?！?C】有病案服務(wù)1. 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程管理制度，為序。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人2. 病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及件查詢或兩個或兩個以上的項目復合查詢 5 年內(nèi)病歷首頁完整信息?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )1. 查看醫(yī)院制訂

26、的病案服務(wù)管理制度。2. 醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。.-徐湘平徐湘平.-員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。3. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)， 履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4. 有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5. 有完整的病案服務(wù)登記信息， 包括借閱人、 借閱與歸還時間、 借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容， 保留相關(guān)借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。 5. 有完整的病案服務(wù)登記信息，包括

27、借閱人、 借閱與歸還時間、 借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容， 保留相關(guān)借閱、 復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料?！?B】符合“ C”，并病案服務(wù)能力不低于當年出院的病案人數(shù)。3. 職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查病案登記、借閱、審批、復印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2. 核查提供病案服務(wù)的能力 ( 人員、設(shè)備設(shè)施 ) ?！?A】符合“ B”，并職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私?！?C】【跟蹤核實】 從職能部門對病案服務(wù)檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題， 評價病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實。【查閱資料】 ( 時限為 1 個年度 )徐湘平1. 查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建.-醫(yī)院有電子病歷