病歷2Zs8$和持續(xù)改進(jìn)

1、.-病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法完成人員改進(jìn)措施【 C】【查閱資料】（時限為1 個年度）謝量按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科 / 室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。1. 設(shè)置病案科 / 室。2. 配置病案管理人員滿足工作需要， 形成梯隊， 非相關(guān)專業(yè)的人員 <50%。3. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4. 配設(shè)計算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！?B】符合“ C”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求?！?A】符合“ B”，并1. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱， 且從事病案管

2、理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。1. 查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科 （室）文件；2. 病案科（室）工作人員一覽表 （學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限） ，非相關(guān)專業(yè)的人員小于 50%。3. 查看計算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級職稱?！粳F(xiàn)場核查】 核對病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊。【現(xiàn)場核查】核對病案科 （室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員20%。2. 非相關(guān)專業(yè)的人員 <20%?！?C】制定病案管1. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。理、使用等方2. 有病案工作流程。面的制度、規(guī)3. 工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉

3、病案范、流程等管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！静殚嗁Y料】（時限為1 個年度）謝量1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)。.-執(zhí)行文件。并3、相關(guān)培訓(xùn)資料。對相關(guān)人員【 B】符合“ C”，并【訪談?wù){(diào)查】 詢問 2 名工作人員， 了進(jìn)行培訓(xùn)與1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。解其對本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、教育。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。法規(guī)知識知曉度，知曉率 100。3.病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查，【現(xiàn)場核查】對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1、核查 病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查的情況。2、核查 繼續(xù)教育手冊記錄?！?A】符合

4、“ B”，并【跟蹤核實】 從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé)1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽2.職能部門有監(jiān)管， 對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題， 追蹤價。是否提出相應(yīng)的整改措施， 對整改成效的追蹤評估記錄。4.23.2.1【 C】【查閱資料 】（時限為 1 個年度）謝量按規(guī)定為門1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、 急診、住院患者病歷。1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)診、急診、住2.保存每一位來院就診患者的基本信息。范。院患者寫書3.住院患者的姓名索引：2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一符合病歷書（ 1）患者個人的基本信息。位來院就診患者的基本信息。寫

5、基本規(guī)范（ 2）項目包括： 姓名、性別、出生日期 （或年齡） 。3、職能部門的檢查記錄（此項結(jié)合要求病歷記應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至4.5.7.3 考核）。錄。照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！?B】符合“ C”，并【訪談?wù){(diào)查 】詢問 2 名醫(yī)師，了解對1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。病歷書寫要求的知曉度，知曉率2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷100%。書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整【現(xiàn)場核查】 核查質(zhì)量管理相關(guān)部.-改措施?！?A】符合“ B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。4.

6、23.2.2【 C】為每一位門1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日診、急診患者期、科別等基本信息。建立就診記2.為急診留觀患者建立病歷。錄或急診留3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。觀病歷。4.建立醫(yī)師工作站， 有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！?B】符合“ C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、 病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查， 對存在問題與缺陷提出整改措施?！?A】符合“ B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價。4.23.2.3【 C】為每一位住1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括院患者建立姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。并保存病案。2.

7、有唯一識別病案資料的病案號。3.有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行督查的資料?！靖櫤藢崱?從職能部門對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實情況?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）謝量1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查 】抽查急診留觀病歷、急診病房（ ICU）病歷各 5 份，按照湖南省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲級病案率 90%?！靖櫤藢崱?從職能部門對門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整

8、改措施落實情況?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）謝量1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，明確實行唯一識別病案資料的病案號。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。.-就診時對所需病案的可及性?！?B】符合“ C”，并1. 通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2. 保證病案的完整性、連續(xù)性。3. 職能部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查， 對存在的問題與缺陷提出整改措施?！?A】符合“ B”，并職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范， 調(diào)取方便， 臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。【 C】住院病案首1. 病案首頁上， 各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相頁應(yīng)有主管關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)

9、制。醫(yī)師簽字，應(yīng)2. 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到列出患者所100%。有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！?B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查 】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理模塊，隨機(jī)抽取50 份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重號現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷，并在 15 分鐘內(nèi)獲得病案?！驹L談?wù){(diào)查 】詢問 10 名醫(yī)師，了解對病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度，滿意率 100%?！靖櫤藢崱?從職能部門對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中， 追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）張益群1、查看職能科室的檢查記錄與檢查情況

10、通報。2、病案科（室）每月對病案首頁填寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計表。【現(xiàn)場核查 】隨機(jī)抽取50 份紙質(zhì)病歷，查看并統(tǒng)計首頁三級醫(yī)師簽名符合率、診斷填寫完整率、 主要診斷的正確率，均為100%?！靖櫤藢?】從臨床科室的自查記.-1. 病案首頁中的疾病診斷順序、 主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2. 病案首頁中的診斷在病程、 檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3. 病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、 使用藥物、 器材所致不良反應(yīng)、 病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。 4. 有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查記錄

11、中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改的病歷（ 10 份）核查是否按要求整改?！?A】符合“ B”，并職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，管與持續(xù)改進(jìn)有成效。4.23.2.5【 C】病程記錄及1.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基時、完整、準(zhǔn)本規(guī)范。確，符合衛(wèi)生2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。部病歷書【 B】符合“ C”，并寫基本規(guī)1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果范。有分析、 有判斷， 體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2. 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！?A】符合“ B”，并【跟蹤核實 】職能部門提供案例說監(jiān)明，各科室對住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的

12、問題高度重視， 采取了相應(yīng)的整改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！静殚嗁Y料 】（時限為 1 個年度）張益群查看病案科 （室）對評審周期內(nèi)各年度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計分析的資料?！粳F(xiàn)場核查 】隨機(jī)抽取10 份在架住院病歷（隨機(jī)抽取，不限科室）核查病程記錄是否符合國家、省級衛(wèi)生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求，合格率 95%?！驹L談?wù){(diào)查 】詢問 2 名臨床醫(yī)師， 了解其對病程記錄規(guī)范的知曉地，知曉率 100%?！靖櫤藢崱?抽查 2 個病區(qū)，追蹤臨.-用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效?！?C】保持病案的1. 保持病案的可獲得性?？色@得性。（ 1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（ 2）病案如

13、果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2. 有 3年病案存放的發(fā)展空間。3. 對未歸的病案有催還的實際記錄。4. 對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5. 患者出院后，住院病歷在 7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá) 90%?！?B】符合“ C”，并1. 患者出院后，住院病歷在 3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá) 90%。2. 病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！?A】符合“ B”，并1. 患者出院后，住院病歷在 2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá) 95%，在 7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。2. 病案管理有序， 去向

14、明確， 保持病案的可獲得性。床科室質(zhì)控員對醫(yī)師病歷書寫平時檢查、質(zhì)控的情況， 評價科室病歷質(zhì)量檢查、評價措施是否落實?！静殚嗁Y料】( 時限為 1 個年度 )張益群1. 醫(yī)院制訂的病案報送、 核對、校正、評價等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2. 病案科 ( 室 ) 對違反規(guī)定情形的通報。3. 職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查 】隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù) 3 天 5 天的患者住院號50 個，從病案室提取病歷， 可現(xiàn)場提交率90%?！粳F(xiàn)場核查】1. 隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù) 2 天4 天的患者住院號50 個，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率100%；2. 從病歷借閱登記本， 追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（ 10 份 ) ，并

15、核實.-【 C】醫(yī)院有保護(hù)1. 保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案病案及信息2. 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)安全的相關(guān)制度。制度，有應(yīng)急3. 有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。預(yù)案。4. 病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5. 配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！?B】符合“ C”，并1. 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。2. 指定專人負(fù)責(zé)安全管理。 3. 科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)?！?A】符合“ B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全?！?C】有病歷書寫1. 有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每

16、一基本規(guī)范位醫(yī)師。的實施文件，2. 病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基” 訓(xùn)練主要內(nèi)容之發(fā)至每一位一。醫(yī)師。3. 病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。是否在借出人員處?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )張益群1. 查看醫(yī)院制訂的保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度。2. 配置消防器材的位置示意圖。3. 醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。4. 職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查病案庫設(shè)施 ( 含消防設(shè)施 ) 是否符合要求。2. 核查病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施是否達(dá)到規(guī)定要求?！驹L談?wù){(diào)查】 詢問 1 名工作人員， 了解其對應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉度，知曉率100%?！靖櫤藢崱?從職能部門對病案

17、庫安全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出整改措施的落實情況。【查閱資料】 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 查看醫(yī)院制訂的 病歷書寫基本規(guī)范的實施文件。2. 相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】 詢問 2 名醫(yī)師，了解其對病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的.-4. 有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃?！?B】符合“ C”，并有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！?A】符合“ B”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率 95%，病歷書寫考核合格率 95%?！?C】有病歷質(zhì)量1. 有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以控制與評價上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的組織。人員主持。2. 有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價

18、標(biāo)準(zhǔn)， 相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3. 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4. 職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5. 院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進(jìn)?！?B】符合“ C”，并1. 醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】 核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率 95%；培訓(xùn)考核合格率 98%?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料， 全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率 95%；培訓(xùn)考核合格率 98%。2. 核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 2 年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率 100%。培訓(xùn)考

19、核合格率 100%?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評價小組的文件，明確組成人員、 工作職責(zé)。2. 病歷質(zhì)量控制與評價小組的工作計劃與工作記錄。3. 病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)。4. 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價資料 (抽 2 個科 ) 。5. 職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報。 ( 此項結(jié)合考核 )【現(xiàn)場核查】1. 按 500 張床位 l 名專職院級質(zhì)控人員、每科 12 名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn).-2. 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、 評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！?A】符合“ B”，并院科落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總

20、檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率 90%，無丙級病歷?！?C】采用衛(wèi)生部1. 對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)發(fā)布的疾病定。分類 ICD-102. 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。與手術(shù)操作3. 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。分類ICD-9-CM-3 ，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）配備病歷質(zhì)控人員。2. 核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料 ( 專業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時間 ) 。3. 核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報告(每季度 ) ?！粳F(xiàn)場核查】1. 隨機(jī)抽取出院病歷 ( 內(nèi)、外、婦、兒科 C、D型非死亡病例 ) 10 份，依據(jù)湖南省住院病例( 案) 醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)評價病例質(zhì)量，病歷

21、甲級率 90%，無丙級病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數(shù) ( 院、科二級檢查 ) 占總住院病案數(shù) 70% (抽 1 個病區(qū)評審前 1 年度的 ) ?！静殚嗁Y料 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 在崗編碼員一覽表 ( 專業(yè)、技術(shù) 職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料 ) ，要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。2. 編碼員接受省級及以上專門的培訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3. 衛(wèi)生行政部門、 醫(yī)院組織對編碼準(zhǔn)確率抽查情況的通報?！粳F(xiàn)場核查】抽取 20 份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，.-【 B】符合“ C”，并1. 落實培訓(xùn)計劃， 提供技術(shù)支持， 提升培訓(xùn)

22、與教育質(zhì)量。2. 病案科（室） 定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！?A】符合“ B”，并1. 編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2. 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3. 有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.23.5.2【 C】建立出院病1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。案信息的查2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。詢系統(tǒng)。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2年以上完整信息。【 B】符合“ C”，并1. 查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（ 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)

23、合查詢住院的病案信息。2. 能提供 3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！?A】符合“ B”，并編碼準(zhǔn)確率 95%?！粳F(xiàn)場核查】1. 抽查 2 名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合格證。2. 核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（DRGs)情況?！粳F(xiàn)場核查】抽取20 份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率 98%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問5 名醫(yī)師（中、初級），了解其對疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識知曉度，知曉率90%?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )楊偉軍1. 查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部資料信息 (抽看 2 例) 。【現(xiàn)場核查】1. 抽查 20 份病案首頁 ( 電子版 )

24、，核對其內(nèi)容是否完整。2. 核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3. 能否采用單一條件或復(fù)合查詢 3年內(nèi)的病案信息?！粳F(xiàn)場核查】 核查是否能采用單一條能提供 5年完整病案首頁信息。4.23.5.3【 C】有制度和程1.醫(yī)院對“住院病歷首頁” 各項信息的定義符合 衛(wèi)序保障“住生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求。院病歷首頁”2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息各項信息的定義。填寫、錄入正3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄確、可靠。入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率90%?！?B】符合“ C”，并1. 醫(yī)院將 “住院病歷首頁” 各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控

25、考核的組成部分。2. 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。3. 病歷質(zhì)量控制與評價組織有評價， 記錄其存在問題與缺陷。4. “住院病歷首頁”各項信息的正確率95%?！?A】符合“ B”，并1. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)， 對臨床科室與醫(yī)師、 對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2. “住院病歷首頁”各項信息的正確率98%?！?C】有病案服務(wù)1. 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程管理制度，為序。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人2. 病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及件查詢或兩個或兩個以上的項目復(fù)合查詢 5 年內(nèi)病歷首頁完整信息?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )1. 查看醫(yī)院制訂

26、的病案服務(wù)管理制度。2. 醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。.-徐湘平徐湘平.-員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)， 履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。4. 有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5. 有完整的病案服務(wù)登記信息， 包括借閱人、 借閱與歸還時間、 借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容， 保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。 5. 有完整的病案服務(wù)登記信息，包括

27、借閱人、 借閱與歸還時間、 借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容， 保留相關(guān)借閱、 復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料?！?B】符合“ C”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。3. 職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2. 核查提供病案服務(wù)的能力 ( 人員、設(shè)備設(shè)施 ) ?！?A】符合“ B”，并職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私?！?C】【跟蹤核實】 從職能部門對病案服務(wù)檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題， 評價病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實?！静殚嗁Y料】 ( 時限為 1 個年度 )徐湘平1. 查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建.-醫(yī)院有電子病歷