精選-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ RA ）藥物治療1、非甾體類抗炎藥（ NSAIDs） 治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選藥物。 非選擇性 NSAIDS：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、 美洛昔康、吡羅昔康等COX-2選擇性 NSAIDs：塞來昔布 選擇應(yīng)用 NSAIDs時，應(yīng)全面評估患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及胃腸道安 全性；對胃腸道和心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)低危的人群，建議可以選擇 非選擇性 NSAIDs；對單純性胃腸道不良事件高危的人群，可以應(yīng)用 COX-2選擇 性 NSAIDs、非選擇性 NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇治療；對心血管不 良事件高危人群以及腎功能減退者，使用 NSAIDs時需謹(jǐn)慎

2、，并避免大劑量和長 時間使用。2、糖皮質(zhì)激素 可顯著減輕臨床癥狀，但是長時間使用可引起水、鹽代謝和糖、脂肪、蛋白 質(zhì)代謝紊亂， 嚴(yán)重感染等不良反應(yīng)。 但在下述情況可考慮適當(dāng)使用： 如急性發(fā)作 期伴有發(fā)熱、多關(guān)節(jié)腫痛、用 NSAIDs無效者；或伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如血管 炎、心包炎、胸膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變、重度鞏膜炎、 Felty 綜合癥等）。使用激 素量可依據(jù)病情的嚴(yán)重程度及病程而定。 對于抗慢性關(guān)節(jié)炎藥物難以控制的 RA， 宜用小劑量激素維持，一般為潑尼松 510mg/d，病情嚴(yán)重者短時間內(nèi)可給予中 等或大劑量，待取得療效后再調(diào)整劑量至最??；對全身癥狀已控制，僅留 12 個關(guān)節(jié)癥狀較重者，可行

3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，常用制劑如曲安奈德2.510mg/ 次或醋酸倍他米松 1.56.0mg/ 次，一年內(nèi)同一關(guān)節(jié)內(nèi)用藥一般不得超過 35 次。全身用藥者建議每天加服鈣劑 1500mg，維生素 D 400800IU，以預(yù)防骨質(zhì)疏 松。3、改變病情藥（ DMARDs） 該類藥物起效時間較慢（需要 36 個月），故又稱慢性用藥。 抗瘧藥： 磷酸氯喹 150200mg/d、硫酸羥氯喹 300400mg/d；常見不良反應(yīng) 有惡心、嘔吐，血細(xì)胞減少，神經(jīng)肌肉癥狀，心臟毒性，長期使用可造成角膜蓄 積，致角膜損害，視網(wǎng)膜炎，嚴(yán)重者可引起視力減退甚至失明。柳氮磺吡啶： 推薦劑量 1.53.0g/d ，常見不良反應(yīng)

4、為胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)表 現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭昏、眩暈等，其他有皮疹、男性精子數(shù)減少和骨髓 抑制等。青霉胺：宜從小劑量開始治療， 緩慢加量至 0.250.5g/d 。不良反應(yīng)有惡心、 嘔吐、口腔潰瘍、味覺異常、血細(xì)胞下降、蛋白尿、血尿、重癥肌無力，偶爾出 現(xiàn) Goodpasture 綜合癥。金制劑： 金制劑有口服金和注射金兩種，注射金常用的有硫代蘋果酸金鈉、 硫代葡萄糖金和放射性膠體 198金（可做關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射） ?？诜鹬苿┙鹬Z芬是一 種烷磷化氫金烴基化合物， 一般劑量為口服 6mg/d。常見不良反應(yīng)有皮疹、 腹瀉、 蛋白尿、全血細(xì)胞減少等。甲氨蝶呤（ MTX）： MTX治療 RA療效肯定

5、，而且小劑量治療毒性反應(yīng)較輕， 因此，常作為治療 RA的首選 DMARD。s用藥劑量 7.525mg，每周 1 次，口服或注 射。MTX常見的不良反應(yīng)包括惡心、納差、口炎、脫發(fā)、骨髓抑制等，聯(lián)合葉酸 的補(bǔ)充療法有助于減輕上述不良反應(yīng)，降低 MTX的停藥率。 MTX嚴(yán)重的不良反應(yīng) 包括肝臟損害和肺部病變。 因此有慢性活動性乙型肝炎、 酒精性肝病等肝臟疾患 者應(yīng)慎用，對 MTX用藥總量超過 1.52.0g 后，應(yīng)注意檢測肝功能，必要時可行 肝穿刺。肺部病變發(fā)生率很低，與使用劑量無關(guān)，一旦出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥 者應(yīng)立即停藥，對癥處理或使用糖皮質(zhì)激素。來氟米特： 為新型免疫調(diào)節(jié)劑，經(jīng)口服吸收后在腸道

6、和肝臟迅速轉(zhuǎn)化為A771726，在體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。常見不良反應(yīng)包括腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、 肝功能異常、高血壓等。硫唑嘌啉：口服 1.02.0mg/（kg.d ），但不良反應(yīng)較多， 為非首選治療藥物， 常見的不良反應(yīng)有腸道不適、骨髓抑制、肌無力、肝毒性和流感樣癥狀。環(huán)磷酰胺（ CTX）：為一種周期非特異性烷化劑，能抑制 DNA合成，抑制各種 細(xì)胞增殖，特別是對 IL-2 依賴的某些免疫細(xì)胞。常用劑量口服 1.02.0mg/ （kg.d ），靜脈注射為 200mg，每 2 周 1 次。 CTX的不良反應(yīng)較大，非治療 RA的 首選和常用藥物， 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重血管炎、 間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重情況時可選用

7、。 常見不 良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等。環(huán)孢素（ CsA）：作用于 CD4+早期活化過程，抑制 IL-2 和其他細(xì)胞因子的分 泌，阻止細(xì)胞免疫在 RA的致病作用； 還可抑制細(xì)胞因子誘發(fā)的 B細(xì)胞活化。 CsA 的毒性較大，最突出的是腎毒性，常致血清肌酐升高和近端腎小管分泌功能障礙。 其他還有肝損害、胃腸道不適、皮疹、高血壓等。雷公藤： 研究發(fā)現(xiàn)雷公藤總苷在體外能減少外周血單個核細(xì)胞產(chǎn)生 IgM 和 IgM-RF。對病情為輕、 中度的患者治療效果較好。 雷公藤總苷治療劑量 1020mg， 3 次 / 天。不良反應(yīng)包括皮疹、口炎、血細(xì)胞減低、腹瀉、肝功能異常等，經(jīng)減

8、 量或?qū)ΠY處理后可消失。 雷公藤制劑對男女生殖系統(tǒng)有毒性， 育齡婦女服藥后出 現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性患者精子數(shù)目減少和活性降低，引起不育，故對未婚男 女慎用。其他植物藥： 青藤堿、白芍總苷 等可單用或聯(lián)合其他二線藥物使用。 青藤堿 可引起皮疹、皮膚瘙癢、血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，有哮喘病史、再生障礙性貧血 者慎用。4、生物制劑（1）抗炎性細(xì)胞因子生物制劑腫瘤壞死因子（ TNF）拮抗劑：英夫利昔單抗 （每次 3mg/kg，第 0、2、6 周 以及以后每 8 周一次靜脈應(yīng)用）、依那西普（25mg，皮下注射，每周 2 次）、阿達(dá) 木抗體 ，有研究證實(shí) TNF拮抗劑與 MTX合用較單獨(dú)用 MTX療效好，目

9、前推薦在 2 種非生物 DMARD（s其中之一為 MTX）充分治療無效或不耐受的 RA中使用。 TNF 拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為感染， 因此該類藥物不能用于現(xiàn)時感染者。 伴有充血 性心力衰竭著或有神經(jīng)脫髓鞘病史者不宜應(yīng)用。IL-1 受體拮抗劑（ IL-1Ra ）：建議用于 TNF拮抗劑治療失敗后的患者，本藥 可以單獨(dú)應(yīng)用或與 MTX聯(lián)合應(yīng)用。用法為 100mg/d，皮下注射?？?IL-6 受體單克隆抗體： 410mg/kg，每 4 周 1 次。（2）去 B 細(xì)胞治療利妥昔單抗 ：抗 CD20單克隆抗體， 常見的不良反應(yīng)包括血小板減少、 發(fā)熱、 皮疹、輕度低血壓、無癥狀室性期前收縮。B淋巴細(xì)胞刺

10、激物： 包括 BAFF、TALL-1、 THAN、K TNFSF13B等。（3）抑制 T細(xì)胞活化生物制劑 CTLA4：建議用于 DMARD充s 分治療后無效或 TNF拮抗劑治療失敗后的患者。用法： 10mg/kg靜脈輸注，每周 1 次。5、干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植可以改善關(guān)節(jié)癥狀、 降低 RF滴度，療效通常可持續(xù) 24 個月， 但有較多復(fù)發(fā)率。對于病程早期、病情低度活動不伴有不良預(yù)后因素的患者建議應(yīng)用包括羥氯 喹、甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶治療。不論病程長短，如果病情活動且伴 有不良預(yù)后因素，建議對于這一類有關(guān)節(jié)侵蝕可能的高?；颊邞?yīng)早期接受甲氨蝶 呤或來氟米特或聯(lián)合 2 種及 2 種以上 DMARD藥s 物。常用的聯(lián)合治療方案包