系統(tǒng)性血管炎鮑春德

1、系統(tǒng)性血管炎鮑春德血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類(lèi)型，大小，部位及病理特點(diǎn)不同而不同。血管炎可以是一個(gè)單 發(fā)的疾病，也可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)之一， 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎，干燥綜合癥，腫瘤，感染等，此為繼發(fā)性血管炎。鑒于血管炎的復(fù)雜性和多 樣性，稱(chēng)之為血管炎綜合癥。由于常見(jiàn)的血管炎多引起系統(tǒng)損害，故又稱(chēng)之為系 統(tǒng)性血管炎。目前對(duì)血管炎的分類(lèi)仍不統(tǒng)一，現(xiàn)主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)血管炎進(jìn)行了 命名和定義：Chapel Hill會(huì)議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及其定義一、大血管的血管炎1. 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎主動(dòng)脈及其分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎，特別

2、易發(fā)于頸動(dòng)脈的顱外分支。常累及顳動(dòng)脈，多發(fā)于50歲以上患者，常并有風(fēng)濕性多肌痛。2. 大動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥，多發(fā)于50歲以下患者。二、中等大小血管的血管炎1. 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典的結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝┲袆?dòng)脈及小動(dòng)脈的壞死性炎癥，不伴有腎小球腎炎、無(wú)微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、或微小靜脈的炎癥。2川崎病 累及大、中、小動(dòng)脈的血管炎，并伴有皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥。 常累及冠狀動(dòng)脈，并可累及主動(dòng)脈及靜脈，多見(jiàn)于兒童。三、小血管的血管炎1. 韋格納肉芽腫*累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死 性血管炎（如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈、動(dòng)脈），壞死性腎小球沿多見(jiàn)。2. Churg

3、-Strauss綜合癥*（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）累及呼吸道的高嗜性粒 細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎， 并伴有哮喘和高 嗜酸性粒細(xì)胞血癥。3. 顯微鏡下多血管炎*累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動(dòng)脈） 的壞死性血管炎，很少或無(wú)免疫沉積，也可能涉及小及中等動(dòng)脈。壞死性腎小球 炎很多見(jiàn)，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。4. 過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schonlen purprua）累及小血管（毛細(xì)血管、微小 靜脈、微小動(dòng)脈）的、伴有IgA免疫物沉積為主的血管炎，典型的累及皮膚、腸 道及腎小球，伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。5. 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、

4、微小動(dòng)脈）的、伴有冷球蛋白免疫物沉積和冷球蛋白血癥的血管炎。皮膚及腎小球常被累及。6. 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎局限性皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，無(wú)系統(tǒng)性血管炎或腎小球炎。注：大血管指主動(dòng)脈及走向身體主要部位（如肢體、頭頸）的最大分支。中等動(dòng)脈指主要臟器動(dòng)脈（如腎、 肝、冠狀、腸系膜動(dòng)脈）。小血管指微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微小靜脈及實(shí)體內(nèi)與微小動(dòng)脈連接的遠(yuǎn)端動(dòng)脈分 支。有些小及大血管的血管炎病，可能累及中等動(dòng)脈，但大及中等血管的血管炎不累及比小動(dòng)脈小的血管。 *:與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體密切關(guān)聯(lián)第一節(jié)大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎又稱(chēng)高安?。═akayasu，arteritis ），無(wú)脈癥，主動(dòng)脈弓綜合癥等， 是指主動(dòng)

5、脈及其分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥引起血管不同部位的狹窄或閉 塞。主要累及主動(dòng)脈及其重要分支，肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈亦常累及，導(dǎo)致節(jié)段性動(dòng) 脈管腔狹窄以致閉塞，并可繼發(fā)血栓形成，少數(shù)引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。流行病學(xué)本病多發(fā)生于年輕女性，男女比例約為1: 4,發(fā)病年齡為545歲，平均22 歲，30歲以?xún)?nèi)發(fā)病約占90%世界各地由于地域不同發(fā)病率也有差異，大樣本報(bào)告主要來(lái)自日本、中國(guó)、印度和墨西哥等國(guó)家，因此一般認(rèn)為本病在日本、中國(guó) 等亞洲國(guó)家和南美洲地區(qū)較為常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制本病病因未明。雖有本病與各種感染有關(guān)的報(bào)道，但目前尚無(wú)充分依據(jù)證實(shí) 大動(dòng)脈炎發(fā)病與病原體感染有直接關(guān)系。 本病中發(fā)現(xiàn)的各種自身抗體如抗內(nèi)

6、皮細(xì) 胞抗體支持本病是一自身免疫病。目前，細(xì)胞分子學(xué)研究證實(shí)大動(dòng)脈炎的病理變 化是細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為T(mén)淋巴細(xì)胞，其他也包括樹(shù)突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒 細(xì)胞等，這些炎癥細(xì)胞首先侵入血管外膜， 可能通過(guò)識(shí)別經(jīng)HLA處理及呈遞的自 身抗原而誘發(fā)了自身免疫反應(yīng)，分泌大量的炎癥細(xì)胞因子和粘附分子， 導(dǎo)致組織 損害。臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)主要包括系統(tǒng)癥狀和動(dòng)脈狹窄或閉塞后導(dǎo)致的組織和器官 缺血癥狀。（一）系統(tǒng)癥狀部分病人在出現(xiàn)組織或器官缺血癥狀前數(shù)周至數(shù)月有較為明顯的炎癥癥狀， 如乏力、發(fā)熱、納差、體重下降、盜汗等。在出現(xiàn)缺血癥狀后出現(xiàn)明顯的系統(tǒng)炎 癥表現(xiàn)提示病情的急劇加重。部分病人偶皮膚、關(guān)節(jié)癥狀，如皮

7、膚結(jié)節(jié)紅斑、血 管神經(jīng)性水腫、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)疼痛等。（二）局部動(dòng)脈閉塞所致缺血癥狀大動(dòng)脈炎的具體表現(xiàn)因受累部位不同而差異較大，臨床按病變部位不同分5種類(lèi)型：1. 頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）主要累及主動(dòng)脈及其頭臂動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的狹窄和閉塞可引起腦和頭面部不同程度的缺血癥狀。表現(xiàn)為頭昏、眩暈、頭痛、記憶力減退、單側(cè)或雙側(cè)視力減退、視野缺失甚至失明。 嚴(yán)重腦缺血者可反復(fù)暈厥、抽搐、失語(yǔ)、偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè)或雙 側(cè)上肢無(wú)力、發(fā)涼、酸痛、麻木甚至肌肉萎縮，脈搏減弱或出現(xiàn)無(wú)脈癥，雙臂血 壓（收縮壓）相差大于 10mmH，單側(cè)或雙側(cè)上肢血壓下降，甚至測(cè)不到血壓。 少數(shù)患者出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈竊血

8、綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)發(fā)生一過(guò)性頭暈或 暈厥，并可在頸動(dòng)脈或鎖骨動(dòng)脈下聽(tīng)到血管雜音。2. 胸-腹動(dòng)脈型 病變位于胸腹主動(dòng)脈及其分支，尤其是腹主動(dòng)脈和兩側(cè)髂 總動(dòng)脈可出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、無(wú)力、疼痛和間隙性跛行等癥狀，若累及腸系 膜血管狹窄可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腸功能紊亂，甚至腸梗阻。3. 主-腎動(dòng)脈型 主要累及降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈狹窄可引起腎血管性 高血壓、腎衰竭。伴高血壓者可有眩暈、頭痛、心悸，由于下肢缺血也可出現(xiàn)下 肢發(fā)涼、麻木、無(wú)力、疼痛和間隙性跛行等癥狀。4. 混合型（廣泛型） 具有上述三種類(lèi)型中的兩種以上的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患 者病情較嚴(yán)重。此型病變廣泛，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。5. 肺

9、動(dòng)脈型 約一半病人有肺動(dòng)脈病變，本型常與主動(dòng)脈合并受累。臨床可 有心悸、氣短、咯血。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：主要提示非特異性炎癥反應(yīng)，如血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高； 輕度白細(xì)胞、血小板升高，貧血；血清 丫球蛋白增高；少數(shù)抗核抗體或類(lèi)風(fēng)濕 因子陽(yáng)性。血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高是本病活動(dòng)的重要指標(biāo)。2. 血管彩色多普勒：超聲波對(duì)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等血管狹窄的診斷具有較高的 特異性和敏感性，能區(qū)別血管壁的增厚或管腔內(nèi)血栓。 另外，血管超聲波可觀察 到血管內(nèi)膜增厚，此可幫助早期診斷血管炎。3. 影像學(xué)檢查：血管造影是目前診斷大動(dòng)脈炎最有效的檢查， 能確定受累血 管的部位和狹窄的

10、嚴(yán)重程度。全身血管造影可以發(fā)現(xiàn)早期的大動(dòng)脈炎。磁共振（MRD可以清晰地顯示動(dòng)脈瘤，部分肺動(dòng)脈病變也可被發(fā)現(xiàn)，還可以了解血管 壁的厚度及發(fā)現(xiàn)附壁血栓。診斷可依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院診斷（分類(lèi)）標(biāo)準(zhǔn)：符合下表中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上者可 診斷為大動(dòng)脈炎。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院大動(dòng)脈炎診斷（分類(lèi)）標(biāo)準(zhǔn)條目定義發(fā)病年齡w 40歲40歲前出現(xiàn)和大動(dòng)脈炎有過(guò)的癥狀或體征肢體缺血活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體尤其是上肢出現(xiàn)逐漸 加重的無(wú)力和肌肉不適肱動(dòng)脈脈搏減弱一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈脈搏減弱血壓差 10mmHg上肢間收縮壓相差10mmHg鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈 區(qū)雜音一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈區(qū)可聽(tīng)及 血管雜音血管造影異常主動(dòng)脈及其分支、上下肢

11、大血管的局部或階段 性狹窄或閉塞，除外動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育 不良等病因治療大動(dòng)脈炎的治療原則是：在急性炎癥期給予早期和有效的治療以抑制炎癥反 應(yīng)，避免組織和器官的損傷；隨后進(jìn)入長(zhǎng)期的維持期治療以避免疾病的復(fù)發(fā)。同時(shí)，對(duì)于重要的器官血管受累，影響功能的患者，可給予手術(shù)治療，包括血管成 形術(shù)等。急性期或活動(dòng)期可用：1. 糖皮質(zhì)激素 激素是治療大動(dòng)脈炎的基礎(chǔ)藥物，但應(yīng)掌握好劑量。起始劑 量一般為強(qiáng)的松0.51mg/Kg體重，每日一次，至患者的全身炎癥反應(yīng)基本緩解 后逐漸減量，以每日510mg維持1至2年以上。2. 免疫抑制劑只有半數(shù)的患者對(duì)單純激素治療有效，因此建議加用免疫抑 制劑治療，常用環(huán)

12、磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，環(huán)抱素 A等。環(huán)磷酰胺用法一 般首選沖擊治療。維持期的治療可用甲氨蝶呤每周一次 1015mg或硫唑嘌呤每 日50100mg或環(huán)抱素A每日每公斤體重12mg3外科治療 包括球囊擴(kuò)張術(shù)，介入治療及血管成形術(shù)等，可改善重要器官 的供血，以減少功能影響。4. 對(duì)癥治療包括擴(kuò)血管，降血壓及預(yù)防血栓形成等。預(yù)后大動(dòng)脈炎在漫長(zhǎng)的病程中形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，因此只要不侵犯主要內(nèi)臟， 預(yù)后尚好。本病患者5年生存率為93% 10年為90%最常見(jiàn)的死亡原因?yàn)槟X出 血、腎衰竭及心力衰竭。第二節(jié)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa, PAN是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)

13、段性血管全層炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。尤其好發(fā)于血管的分叉處， 導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤形成、血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂出血以及器官的梗死。病因PAN是 一種系統(tǒng)性的壞死性血管炎，其病因可能是多方面的，但確切病因尚 不清楚。部分病毒感染和PAN的發(fā)病可能有關(guān)，尤其是表面抗原陽(yáng)性的HBV感染。 其他和PAN相關(guān)的病毒還包括人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）、巨細(xì)胞病毒（CMV、細(xì) 小病毒B19人類(lèi)T細(xì)胞嗜淋巴病毒I型以及丙型肝炎病毒（HCV。除病毒外， PAN可能和細(xì)胞感染、疫苗接種、漿液性中耳炎、以及用藥，尤其是安非他明有 關(guān)。病理PAN是 一種不均一的病變，在未受影響的血管之間存在明顯的壞死和炎癥區(qū) 域。病

14、變血管常見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成，尤其是腸系膜血管。在血管壁及其周?chē)M織間可 見(jiàn)纖維素樣壞死，其數(shù)量和中性粒細(xì)胞的數(shù)量之間存在顯著相關(guān)性。主要病理表現(xiàn)為中、小肌層動(dòng)脈中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴內(nèi)膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及 動(dòng)脈瘤形成等，以及受累組織缺血和梗死。臨床表現(xiàn)PAN見(jiàn)于各個(gè)種族的各個(gè)年齡段。其發(fā)病男性略大于女性。發(fā)病高峰為40 60歲。PAN經(jīng)常急性起病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，常伴有前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、腹痛、 體重下降以及關(guān)節(jié)痛等，從數(shù)周至數(shù)月不等；也有少數(shù)患者呈暴發(fā)性起病，嚴(yán)重 者病變迅速發(fā)展，甚至死亡。在疾病初期，病情容易反復(fù)，但癥狀控制后，復(fù)發(fā) 相對(duì)少見(jiàn)。PAN可累及全身小到中等血管，但常累及四肢、

15、胃腸道、肝、腎臟的 中等動(dòng)脈以及神經(jīng)滋養(yǎng)血管。肺以及腎小球多不受累。1. 全身癥狀 起病時(shí)，大多數(shù)患者具有急性全身癥狀，包括乏力、厭食、 發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛。2. 神經(jīng)系統(tǒng) PAN患者多有神經(jīng)系統(tǒng)受累，包括周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng) 系統(tǒng)。50%70%的患者有周?chē)窠?jīng)病變，表現(xiàn)為感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。小于 10%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。另有 8%的患者可以出現(xiàn)精神異常，主 要為嚴(yán)重的抑郁。3. 骨骼肌肉系統(tǒng) 骨骼肌肉表現(xiàn)常見(jiàn)，其中肌痛約占 30%73%,關(guān)節(jié)痛 約占50%，非對(duì)稱(chēng)性的關(guān)節(jié)炎20%。4. 皮膚 25%60%患者可見(jiàn)皮膚受累，皮膚痛性潰瘍、網(wǎng)狀青斑、缺血和 壞疽是PAN最常見(jiàn)的

16、皮膚表現(xiàn)。5. 胃腸道表現(xiàn) 胃腸道受累是PAN最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，約見(jiàn)于34%的患者， 經(jīng)常表現(xiàn)為腹痛，常為持續(xù)的鈍痛。胃腸道受累常因腸系膜血栓形成和 缺血所致，出現(xiàn)頑固性的腹痛、影響進(jìn)食并導(dǎo)致體重下降。嚴(yán)重者還可 有腸穿孔和出血、胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎以及肝梗死和脾梗死。6. 泌尿生殖系統(tǒng) 30%60%的患者有腎臟受累，常表現(xiàn)為高血壓以及輕到 中度的氮質(zhì)血癥。PAN的急性腎動(dòng)脈壞死性血管炎可導(dǎo)致血栓形成和腎 梗死。腎血管周?chē)慕M織受損可致動(dòng)脈瘤形成，可形成多發(fā)性微動(dòng)脈瘤 和狹窄。動(dòng)脈瘤的破裂可以引起腹膜后和腹膜內(nèi)大出血。繼發(fā)于腎臟瘢 痕攣縮的慢性腎功能衰竭可以在 PAN治愈后的數(shù)月或數(shù)年發(fā)生。

17、此外， 睪丸受累多見(jiàn)，多表現(xiàn)為睪丸疼痛。7心血管系統(tǒng) 約10%30%的患者可有心臟受累，引起冠狀動(dòng)脈炎、高 血壓（最常見(jiàn)）、與體溫不對(duì)稱(chēng)的竇性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭、心臟 擴(kuò)大、心包摩擦音和心律失常。8. 眼部癥狀 PAN的眼部表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜脫離以及絮狀斑 點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 PAN缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，部分檢查對(duì)PAN的診斷 具有提示意義。如：ESR增快，常大于60mm/h, CRP水平升高，血清白 蛋白水平下降，白細(xì)胞升高，正細(xì)胞正色素的貧血，部分患者血小板升高。腎臟損害時(shí)尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐可增高。2. 免疫學(xué)檢查 ANCA陽(yáng)性率僅

18、10.7%27.3%。3. 影像學(xué)檢查懷疑PAN而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時(shí)可行血管造影檢查。 血管造影的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)包括動(dòng)脈瘤形成、梭性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈逐 漸變細(xì)。動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于腎、肝以及腸系膜動(dòng)脈。4. 病理活檢對(duì)于有癥狀的組織可先行組織活檢。臨床常進(jìn)行活檢的組織 包括皮膚、腓腸神經(jīng)、睪丸以及骨骼肌。組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)為灶性的壞死性 血管炎，血管壁通常伴有細(xì)胞浸潤(rùn)。5. 肌電圖檢查 對(duì)于有周?chē)窠?jīng)累及的患者可行肌電圖檢查，可見(jiàn)周?chē)窠?jīng)損害。診斷PAN作為一種少見(jiàn)病，具有復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，不易診斷。對(duì)于新發(fā)咼血 壓得患者。同時(shí)伴有系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、體重下降以及關(guān)節(jié)痛，則提示 PAN 診斷可能，必

19、要根據(jù)病變情況行活檢以及血管造影等診斷。下表列出了1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1990年P(guān)AN的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1.體重下降4 kg自發(fā)病起，體重下降4kg，除外飲食及其他因素2.網(wǎng)狀青斑四肢或軀干的網(wǎng)狀青斑3.睪丸疼痛或觸痛睪丸疼痛或壓痛，除外感染、創(chuàng)傷或其他原因4.肌痛、無(wú)力或下肢壓痛彌漫性肌痛(除外肩胛和骨盆帶)，或肌無(wú)力以及下肢肌肉壓 痛5.單神經(jīng)病或多神經(jīng)病出現(xiàn)單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)根炎或多神經(jīng)病6.舒張壓 90mmHg出現(xiàn)高血壓，舒張壓90mmHg7.BUN或Cr水平升高尿素氮 14.28mmol/L或肌苷 133mmol/L，除外脫水或尿路 如梗阻等腎外因

20、素8.乙型病毒性肝炎血清HBsAg或HBsAb陽(yáng)性9.動(dòng)脈造影異常動(dòng)脈造影顯示內(nèi)臟動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成或動(dòng)脈血管阻塞，除外動(dòng) 脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎性因素10.小到中等動(dòng)脈活檢見(jiàn)多形血管壁組織學(xué)檢查見(jiàn)粒細(xì)胞或粒細(xì)胞和單核細(xì)胞核細(xì)胞符合3條或3條以上可診斷為PAN,敏感性和特異性為82.2%和86.6%治療與預(yù)后藥物治療的目的是控制病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)激素和CTX的治療,PAN的病情在12個(gè)月內(nèi)多能控制良好，因此用藥時(shí)間以 12個(gè)月為宜。1. 糖皮質(zhì)激素 PAN的初始藥物治療為糖皮質(zhì)激素，通常采用潑尼松1mg/ (kgd),若病情嚴(yán)重則需沖擊治療，如甲強(qiáng)龍1g/d，連續(xù)使用不超過(guò)

21、3天。隨后改為1mg/ (kg d)的潑尼松口服。治療68周或疾病活動(dòng)控制后開(kāi)始 緩慢減藥。2. 免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺(CTX)常和激素聯(lián)合使用，以減少激素用量以及激 素的副作用，通常給予100mg/日口服。環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療的劑量應(yīng) 個(gè)體化，從0.52.5g、每周1次到每月1次不等，根據(jù)患者的血液學(xué)檢查以 及腎功能決定。可選用的其他免疫抑制劑包括硫唑嘌呤 24mg/(kgd);甲氨蝶呤1525mg/ 周；苯丁酸氮芥0.1mg/ / kg d);但仍以CTX的治療效果最好。3. 血漿置換 PAN患者使用血漿置換并不能增加 CTX或激素治療的療效。但 對(duì)于難治性的PAN、透析替代治療的患

22、者以及 HBV相關(guān)的PAN患者，可考 慮使用血漿置換。4. 手術(shù)治療 部分患者因血管炎導(dǎo)致器官缺血、臟器梗死時(shí)需手術(shù)治療，如肢 體壞疽、腸梗死以及動(dòng)脈瘤破裂和臟器內(nèi)出血以及膽囊炎和闌尾炎。5. 其他治療 其他使用的藥物還有大劑量免疫球蛋白靜脈注射/IVIG),已證 實(shí)對(duì)細(xì)小病毒B19引起的PAN有效。預(yù)后結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎有5個(gè)預(yù)后不良因素：腎功能不全，血清肌酐水平140卩mol/L (1.58mg/dl);球蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量1g；胃腸道受累； 心肌病；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。當(dāng)上述 5個(gè)指標(biāo)的全部缺乏時(shí)，5年預(yù)期死亡率 為12%;有其中一個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性時(shí)，5年預(yù)期死亡率為26%;當(dāng)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)

23、 以上指標(biāo)時(shí)，5年預(yù)期死亡率為46%。無(wú)危險(xiǎn)因素的PAN,單用激素即可控制病 情，在病情持續(xù)、復(fù)發(fā)、激素減量困難時(shí)可加用CTX。如初治時(shí)已有1個(gè)或1個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，則在開(kāi)始使用激素時(shí)即可聯(lián)合使用CTX。完全恢復(fù)的PAN復(fù)發(fā)性很小，10年生存率為80%。第三節(jié)韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫(Wegeners granulomatosis, WG)是以毛細(xì)血管、微小動(dòng)靜 脈受累為主的全身性壞死性肉芽腫性血管炎。其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻粘膜和肺組織的局灶性肉芽 腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺部病變

24、和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳和皮膚， 亦可侵犯心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等。流行病學(xué)本病男性略多于女性，可見(jiàn)于從兒童到老年人的任何年齡段，但通常以中年 人多發(fā)，85%的患者大于15歲，4045歲是本病的發(fā)病高峰，平均年齡是41歲。 最近報(bào)道的年齡范圍在591歲之間。各種人種均可發(fā)生韋格納肉芽腫。病因與發(fā)病機(jī)制本病病因未明，可能的病因有以下幾種。1。遺傳 WG可能和B50、B55、HLA-DR1以及HLA-DQw7有關(guān)，具體關(guān) 系仍有待進(jìn)一步研究。2。 感染 有研究認(rèn)為WG可能和病毒感染以及細(xì)菌感染有關(guān)， 如EB病毒、 巨細(xì)胞病毒以及金黃色葡萄球菌，但多數(shù)病例的支氣管肺泡灌洗液，開(kāi)胸肺活檢 標(biāo)本

25、并未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、支原體以及呼吸道病毒。3。 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體(antin eutrophilcytoplasmic antibody,ANCA)，尤其是抗蛋白酶 3 (Proteinase-3 PR3)抗體可能 參與了韋格納肉芽腫的發(fā)生，提示韋格納肉芽腫的發(fā)生與體液免疫有關(guān)。ANCA按其熒光類(lèi)型可分為c-ANCA和p-ANCA。c-ANCA靶抗原為PR3,對(duì)活動(dòng)性韋 格納肉芽腫的診斷有較高的敏感性及特異性，其滴度與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。中性粒細(xì)胞與腫瘤壞死因子-a接觸后，蛋白酶3與髓過(guò)氧化物表達(dá)于細(xì)胞表面，與 ANCA作用后中性粒細(xì)胞脫粒破裂。中性粒細(xì)胞吸附于內(nèi)皮細(xì)

26、胞時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì) 胞受損誘發(fā)血管炎。4?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA )早WG的發(fā)病機(jī)制中也起一定的作用5。免疫介導(dǎo) 除體液免疫外，T細(xì)胞也參與 WG的發(fā)病，分析發(fā)現(xiàn) WG患 者的T細(xì)胞處于或化狀態(tài)，呈多克隆特性。表達(dá) CD28的T細(xì)胞數(shù)量增加。此 外。有一些細(xì)胞因子在韋格納肉芽腫中也有異常。以上都說(shuō)明細(xì)胞免疫也有可能 參與了韋格納肉芽腫的發(fā)病。病理典型的韋格納肉芽腫病理改變包括壞死、肉芽腫形成以及血管炎。鏡下可 見(jiàn)小動(dòng)脈、小靜脈血管炎，動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在炎性血管的周?chē)橛屑?xì)胞浸潤(rùn)形成的肉芽腫，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球

27、。WG肺部病變的特點(diǎn)是壞死性肉芽腫性肺部炎癥，偶爾可以是肺泡毛細(xì)血管炎。前者導(dǎo)致高密度的結(jié)節(jié)影， 后者則引起彌漫性肺出血。腎臟病變的特點(diǎn)是局灶性壞死和不伴免疫球蛋白及補(bǔ) 體沉積的新月體形成，亦稱(chēng)為微量免疫復(fù)合物的腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)1。一般癥狀 韋格納肉芽腫可以起病緩慢，也可以表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。 起初的癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變 和虛弱。2。上呼吸道癥狀 大部分患者首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀。主訴包括流鼻涕、 鼻竇炎、鼻粘膜潰瘍和結(jié)痂、因耳朵感染影響聽(tīng)力，咳嗽、鼻出血、咯血和胸膜 炎。嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo) 致聽(tīng)力

28、喪失。部分患者可因聲門(mén)下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞以及呼吸喘鳴。3。 下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約 50%的患者 在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變?？?嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀，其他還有胸悶、氣短以及肺內(nèi)陰影。4。腎臟損害 20%的患者在起病時(shí)具有腎臟病變，在整個(gè)病程中則有約80% 的患者腎臟受累。腎臟病變一旦出現(xiàn)常進(jìn)展迅速，患者可出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì) 胞及管型尿，病情嚴(yán)重時(shí)伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。 部分患者在起病時(shí)可無(wú)腎臟病變，但可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。5。眼受累 眼受累的比例最高可達(dá)50%以上，其中約15%

29、的患者為首發(fā)癥 狀之一?？杀憩F(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙、失明等。6。皮膚粘膜 多數(shù)患者有皮膚粘膜損害，可表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多 形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。 其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。7。神經(jīng)系統(tǒng) 有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類(lèi)型。部分患者還可出現(xiàn)第 對(duì)顱神經(jīng)受累。約10%勺患者因腦血管炎出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。&肌肉關(guān)節(jié)病變 關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，發(fā)病時(shí)約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，總計(jì)可有約70%的患者關(guān)節(jié)受

30、累。多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以 及肌痛，另有30%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。9。其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累 時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損，包括壞死、血管炎以及 肉芽腫形成。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)韋格納肉芽腫的診斷并不特異，只是提示患者有炎性疾病。血沉增快和 C反應(yīng)蛋白升高；白細(xì)胞、血小板升高，貧血；血清免疫 球蛋白增高；類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，后者對(duì)腎小球腎炎有診斷意義。2。抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體（ANCA） 90%以上病情活動(dòng)的韋格納肉芽腫患 者血清中出現(xiàn)胞漿型抗中性粒

31、細(xì)胞細(xì)胞漿抗體 （c-ANCA），其針對(duì)的抗原是蛋白 酶3 （PR3），病情靜止時(shí)約40%的患者陽(yáng)性，因此c-ANCA對(duì)韋格納肉芽腫有 診斷意義且與其活動(dòng)性有關(guān)。3。X線檢查 胸部X線對(duì)韋格納肉芽腫的診斷是非常重要的。胸片顯示 雙肺多發(fā)性病變，以下肺多見(jiàn)，病灶呈結(jié)節(jié)樣、粟粒樣、局灶性浸潤(rùn)，可有空洞 形成，具遷移性，也可自行消失，這是本病的特點(diǎn)。出現(xiàn)彌漫的毛玻璃樣改變， 肺透亮度下降，提示肺泡出血可能。但早期診斷時(shí)肺部 CT檢查敏感性更高。上 呼吸道X線可顯示副鼻竇粘膜增厚，甚至鼻或副鼻竇骨質(zhì)破壞。4。病理活檢 上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷韋格納肉芽腫的重 要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管

32、的類(lèi)纖維蛋白變性， 血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)， 局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽腫形成，腎病理為局灶性、節(jié) 段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白以及補(bǔ)體 沉積。診斷有一定困難時(shí)，可行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷依據(jù)。 支氣管鏡檢 查的陽(yáng)性率較低，但對(duì)排除感染有重要意義。診斷為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。對(duì)有以下情況者 應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活檢：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀； 慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢 查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可 變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。癥狀不典型者， ANCA

33、以及鼻竇和肺的CT掃描有助于早期診斷?？刹捎妹绹?guó)風(fēng)濕病學(xué)院1990年制定的韋格納肉芽腫診斷標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1990年制定的韋格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1 鼻或口腔癥炎2異常的胸部X線片3 尿沉渣異常4 .組織活檢有肉芽腫炎性改變逐漸加重的痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片顯示有結(jié)節(jié)、固定位置的肺浸潤(rùn)或空洞存在鏡下血尿(紅細(xì)胞5/高倍視野)或尿沉渣中有紅細(xì)胞管型 組織學(xué)改變顯示在動(dòng)脈內(nèi)、血管周?chē)?、或血管外有肉芽腫炎 性改變具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，可診斷韋格納肉芽腫治療韋格納肉芽腫的治療原則為早期診斷，早期治療，其治療又可分為3個(gè)期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。一 糖皮質(zhì)激素 活動(dòng)期

34、用強(qiáng)的松1.01.5mg/(kg d)，對(duì)嚴(yán)重病例例如中 樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可 采用沖擊療法，甲強(qiáng)龍1.0g/d*3d, 般糖皮質(zhì)激素用46周，病情緩解后減量 并以小劑量維持。二.免疫抑制劑1. 環(huán)磷酰胺 通常給予每天口服環(huán)磷酰胺 1.52mg/kg,對(duì)病情平穩(wěn)的患 者可用1mg/kg維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予CTX1.Cg沖擊治療，每34周一次，同 時(shí)給予每天口服環(huán)磷酰胺100mg。CTX是治療本病的基本藥物，可使用一年或 數(shù)年，撤藥后患者能長(zhǎng)期緩解。2. 硫唑嘌呤硫唑嘌呤為嘌呤類(lèi)似藥，有時(shí)可替代 CTX。一般用量為14mg/ (kg.d )，總量

35、不超過(guò) 200mg/d。3. 甲氨蝶呤 MTX 一般用于無(wú)腎臟累及患者的維持治療，用量為1015mg, 一周一次，口服、肌注或靜注療效相同。4. 環(huán)抱素 常用劑量為35 mg/ (kg d)5. 靜脈用丙種球蛋白丙種球蛋白通過(guò)Fc介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)作用，通過(guò) Fab干擾抗原反應(yīng)或參與抗獨(dú)特型抗體交叉作用而抑制抗體形成，抑制T淋巴細(xì)胞增殖及減少自然殺傷細(xì)胞的活性。大劑量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌 作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300400 mg/ (kg d)，連用57天。三。其他治療1。 復(fù)方新諾明片復(fù)方新諾明片可用于防止機(jī)會(huì)感染，對(duì)于病變局限于 上呼吸道以及已用激素和免疫抑制

36、劑控制病情者，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防 復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期。2。 生物制劑近來(lái)認(rèn)為T(mén)NF- a受體阻滯劑與強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療 能增加療效，減少后者的副作用；對(duì)強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療無(wú)效的患者也可試用TNF-a受體阻滯劑。對(duì)于頑固性患者可用抗 CD20單抗治療。3。血漿置換 對(duì)活動(dòng)期或危重病例，如透析患者、嚴(yán)重的肺出血患者以及患有抗腎小球基底膜抗體疾病的患者可用血漿置換治療作為臨時(shí)治療。一般與激素及其他免疫抑制劑合用。4。 透析急性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析，55%90%的患者回 透析成功，恢復(fù)足夠的功能，40%70%的患者能脫離透析三年或以上。5。外科治療 對(duì)于出現(xiàn)聲門(mén)下狹窄、支氣管

37、狹窄的患者可以考慮外科治 療。預(yù)后韋格納肉芽腫通過(guò)糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療和嚴(yán)密隨診，能誘導(dǎo)和 維持長(zhǎng)期的緩解。早期診斷有助于提高療效。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的 感染和不可逆的腎臟損害。第四節(jié)顯微鏡下的多血管炎顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangitis， MPA)是一種主要累及小血管 的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小 靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球炎和肺毛細(xì)血管。 因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小 血管，故現(xiàn)多稱(chēng)為顯微鏡下多血管炎。1990年的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院的血管炎的分 類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)并未將MPA單獨(dú)列出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸屬于

38、結(jié)節(jié)性多 動(dòng)脈炎，極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫。目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立系統(tǒng) 性壞死性血管炎，很少或無(wú)免疫復(fù)合物沉積，常見(jiàn)壞死性腎小球腎炎以及肺的毛 細(xì)血管、小靜脈或微動(dòng)脈無(wú)免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。PAN和MPA的區(qū)別在于，前者主要累及小動(dòng)脈，無(wú)毛細(xì)血管、微靜脈或微動(dòng)脈的累及。病因顯微鏡下多血管炎的病因仍然不清楚， 有資料表明與病人體內(nèi)的免疫異常有 關(guān)，細(xì)胞因子介導(dǎo)的黏附分子的表達(dá)和功能異常，以及白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的 異常激活在MPA勺發(fā)病中可能都起一定作用，但具體的啟動(dòng)因素尚不清楚。ANCA 可能在MPA的發(fā)病中起了一定作用。丙基硫氧嘧啶等藥物也可引起MPA的發(fā)病。病理除受累血管

39、大小外，MPA與PAN的壞死性動(dòng)脈炎在組織學(xué)上相似。顯微鏡 下多血管炎病理特征為小血管的節(jié)段性纖維樣壞死，無(wú)壞死性肉芽腫性炎，在小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈壁上，有多核白細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，可有血栓形成。在毛細(xì)血管后靜脈可見(jiàn)白細(xì)胞破碎性血管炎。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。電子顯微鏡檢查顯高電子密度。肺的病理改變是壞死性毛細(xì)血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細(xì)血管血栓形成、II型上皮細(xì)胞過(guò)度增生。肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見(jiàn)小到中等靜脈的壞死性血管炎。臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，但4050歲最常見(jiàn)，發(fā)病

40、率為13/100000，男性發(fā)病 率略高于女性，男：女為11.8 : 1,發(fā)病急緩不一。MPA可呈急性起病表現(xiàn)為 快速進(jìn)展性腎小球炎和肺出血、咯血，有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、 輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚、肺、腎的臨床表現(xiàn)。1. 全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕。2. 皮膚表現(xiàn) 可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見(jiàn)。還 可有網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹 和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù)24小時(shí)以上。3腎臟損害是本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)腎

41、功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功 能衰竭。但是極少數(shù)患者可無(wú)腎臟病變。4. 肺部損害有一半的患者有肺部損害發(fā)生肺泡壁毛細(xì)血管炎，12%29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見(jiàn)呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。由于彌漫性的 肺間質(zhì)改變和炎癥細(xì)胞的肺部浸潤(rùn)，約 1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量 的肺出血導(dǎo)致呼吸困難、甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。5. 神經(jīng)系統(tǒng)部分患者出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。6. 消化系統(tǒng) 表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛， 嚴(yán)重 者可出現(xiàn)穿孔等，系腸胃道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。7心血管系統(tǒng)

42、部分患者有胸痛和心衰癥狀，臨床可見(jiàn)高血壓、心肌梗死以 及心包炎。8. 其他如鼻竇炎，易與韋格納肉芽腫相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān) 節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視 網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查 反映急性期炎癥的指標(biāo)如ESR、CRP升高，部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板增多。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型，血清 肌酐和尿素氮水平升高。C3和C4水平升高。2. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA ） 約80%的MPA患者抗中性粒細(xì)胞胞漿 抗體（ANCA ）陽(yáng)性，是MPA的重要診斷依據(jù)，其中約60%抗原是髓過(guò)氧化 物酶陽(yáng)性（M

43、PO-ANCA,p-ANCA ），肺受累及者常有此抗體，另有約40%的患 者為抗蛋白酶-3陽(yáng)性（PR3-ANCA，c-ANCA）。約40%的患者可查到抗心磷 脂抗體（ACL），少部分人ANA陽(yáng)性。3. 影像學(xué)改變 胸部X線及肺部CT檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或 小泡狀浸潤(rùn)影，雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影，肺空洞少見(jiàn)，可見(jiàn)繼發(fā)于肺泡 毛細(xì)血管炎和肺出血的彌漫性肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影。中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。診斷本病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn) 可觸及的紫癜應(yīng)考慮MPA的診斷，尤其是還有p-ANCA陽(yáng)性者。腎活檢及皮膚 或其他內(nèi)臟活檢有利于 MPA的診斷。部分患者需除

44、外感染性心內(nèi)膜炎。確定診 斷之前，需于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和韋格納肉芽腫相鑒別。治療MPA的臨床表現(xiàn)各異，有的僅表現(xiàn)為輕微的系統(tǒng)性血管炎和輕微的腎功能不 全；有的則急性起病，病情兇險(xiǎn)，快速進(jìn)展為腎功能衰竭，并可因肺動(dòng)脈毛細(xì)血 管肺泡炎導(dǎo)致呼吸衰竭。因此本病的治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進(jìn)展情況以 及炎癥的程度來(lái)決定。治療 MPA的藥物與治療WG相似。但由于急性期的顯微 鏡下多血管炎臨床表現(xiàn)多更急和更重，有 2/3的病人在急性期死于腎功能衰竭、 肺出血和治療并發(fā)癥。隨訪中的顯微鏡下多血管炎更容易復(fù)發(fā)。所以治療初期更 強(qiáng)調(diào)大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療，尤其對(duì)于腎功能衰竭和肺出血者。預(yù)后經(jīng)治療90%的MPA患

45、者能得到改善，75%的患者完全緩解，約30%的患者 在12年后復(fù)發(fā)。本病治療后的2年和5年生存率大約為75%和74%。與PAN 相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及 肺臟受累。疾病過(guò)程重應(yīng)密切監(jiān)測(cè)ESR水平，MPA中ANCA的滴度與病情活動(dòng) 相關(guān)性較差。第五節(jié)Chrug-Strauss綜合征Chrug-Strauss綜合癥（Chrug-Strauss syndrome, CSS）又稱(chēng)變應(yīng)性肉芽腫血 管炎或過(guò)敏性肉芽腫性血管炎，是一主要累及中、小動(dòng)脈和靜脈的系統(tǒng)性壞死性 血管炎，病理特征為受累組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和血管外肉芽腫形成及壞 死性血管炎。最早 C

46、hrug和Strauss于1951年首先報(bào)道了 13例具有哮喘、嗜酸 性粒細(xì)胞增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎， 故得名。 1993年Chapel Hill會(huì)議將Churg-Strauss綜合癥定義為伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞 增多癥累及呼吸道的、有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和血管外肉芽腫形成的影響到中等大小血管的壞死性血管炎。病因與病理目前病因尚不清楚，可能同其他系統(tǒng)性血管炎一樣，發(fā)病機(jī)制與免疫異常尤其是過(guò)敏有關(guān)。表現(xiàn)為高丙種球蛋白血癥、血清IgE水平升高、RF以及ANCA陽(yáng)性，但其具體的免疫機(jī)制尚不清楚?？赡芘c患者對(duì)環(huán)境與藥物過(guò)敏有關(guān)。病理 特點(diǎn)是主要累及小動(dòng)脈和小靜脈，冠狀動(dòng)

47、脈等中等血管也可受侵犯，大血管受累 者少見(jiàn)。病變多分布于肺、皮膚、外周神經(jīng)、胃腸道、心臟以及腎臟。典型的病 理改變?yōu)椋航M織及血管壁大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)； 血管周?chē)娜庋磕[形成； 節(jié)段性纖維素樣壞死血管炎。其中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及壞死性血管炎缺乏特 異性，亦可見(jiàn)于其他疾病，如 WG和PNA，典型的血管外的肉芽腫相對(duì)特異。臨床表現(xiàn)發(fā)病率相對(duì)低，大約2.5/100000成年人每年。男性發(fā)病略多于女性。發(fā)病年 齡從1570歲，平均年齡為38歲。本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和 血管炎。CSS疾病可分為3個(gè)階段，過(guò)敏性鼻炎和哮喘；嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病， 如嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸

48、炎；第3期為小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎。從哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需37年時(shí)間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。但并非所有的患者都將經(jīng)歷上述3個(gè)階段。CSS最突出的癥狀和體征是肺、心、皮膚、腎以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中單神經(jīng)或多神經(jīng)受累。1. 呼吸系統(tǒng)變應(yīng)性鼻炎常是CSS的初始癥狀，伴有反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎和 鼻息肉，主要癥狀為鼻塞，排出膿性或血性分泌物。哮喘是CSS的主要表現(xiàn)之一， 呈進(jìn)行性加劇，無(wú)誘因而頻繁發(fā)作，聽(tīng)診可及哮鳴音和干羅音，一般藥物不宜控 制。變應(yīng)性鼻炎和哮喘可在診斷血管炎之前 37年出現(xiàn)。嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎 是CSS的主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)在CSS的初始或血管炎期，多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)

49、浸潤(rùn)性 病變，胸片無(wú)特征性，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，無(wú) 特定的好發(fā)部位，很少形成空洞，易變性是其特點(diǎn)，陰影可迅速消失，嚴(yán)重者可 出現(xiàn)慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。此外，27%也可出現(xiàn)胸腔摩擦音，嚴(yán)重者還可有 肺泡出血，并出現(xiàn)咯血。2. 神經(jīng)系統(tǒng) 大多數(shù)（62%可見(jiàn)外周神經(jīng)受累，多為多發(fā)性單神經(jīng)炎、 對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變或不對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病、缺血性視神經(jīng)炎。少數(shù)可累及顱神經(jīng)， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少。3. 皮膚 約50%CS患者有明顯的紫癜，常出現(xiàn)三種皮疹為紅斑丘疹性皮 疹、出血性皮疹、皮膚后皮下結(jié)節(jié)。4. 心臟 心臟是CSS的主要靶器官之一，是由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)心肌及冠 狀動(dòng)脈炎引起，

50、主要病變?yōu)榧毙钥s窄性心包炎、 心力衰竭和心肌梗塞，如不及時(shí) 治療，常是CSS的主要死亡原因。心外膜上肉芽腫小結(jié)節(jié)可導(dǎo)致心室功能障礙， 嚴(yán)重者可致充血性心力衰竭。5. 消化系統(tǒng) 表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見(jiàn)，穿孔是由缺血致嚴(yán)重的胃腸道粘膜受損引起，當(dāng)嚴(yán)重的肉芽腫形成是，出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊，壓迫胃腸道，引起胃腸梗阻。嗜酸性粒細(xì)胞還可侵犯漿膜引起腹 膜炎，部分患者還可出現(xiàn)闌尾炎以及胰腺炎。6. 腎臟 CSS腎臟受累沒(méi)有 WG及 PAN常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白 尿，可自行緩解。部分患者可以出現(xiàn)腎性高血壓，極少進(jìn)展為腎功能衰竭，因腎 臟受累死亡者少見(jiàn)。CSS另一特點(diǎn)是較常影

51、響下尿道及前列腺，可出現(xiàn)下尿道的 梗阻。7. 眼睛 CSS患者也可由眼睛受累包括結(jié)膜炎、鞏膜外層炎、全眼色素層 炎、角膜邊緣潰瘍形成。8. 關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛，可有關(guān)節(jié)腫脹，CCS血管炎的早期常 出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，尤其是腓腸肌痙攣性疼痛最具特征性。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1. 血常規(guī) 外周嗜酸性粒細(xì)胞增多，一般在 1.5 X 109/L以上，此為CSS的 特征性指標(biāo)之一。部分患者可有貧血。2. 尿常規(guī)尿沉渣檢查異常，有蛋白尿、顯微鏡下血尿以及紅細(xì)胞管型。血 清中IgE水平：血清中IgE升高是CSS另一特點(diǎn)，隨病情緩解而下降，血管炎 反復(fù)發(fā)作者IgE可持續(xù)增高。3. ANCA 70%CS患者可

52、有 ANCZ陽(yáng)日性主要是 MPO-ANCA(P-ANCA).4. 其他血清學(xué)檢查病情活動(dòng)時(shí)，ESR CRP 丫球蛋白升高，補(bǔ)體下降以及RF陽(yáng)性，但滴度不高。5. X線檢查胸片無(wú)特征性，多變性肺部陰影是其特點(diǎn)。多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，很少 形成空洞，陰影可迅速消失。27%也可出現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液常規(guī)檢查可有嗜 酸性粒細(xì)胞升高。偶有肺門(mén)淋巴結(jié)增大。肺出血者胸片顯示大片或斑片狀陰影。6. 肺部CT檢查外周可見(jiàn)類(lèi)似于慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎的毛玻璃樣肺實(shí)變影。可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張以及支氣管壁增厚。 偶有實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，部分可見(jiàn)空洞及支 氣管影征。HRCT可見(jiàn)肺的

53、外周動(dòng)脈擴(kuò)大，呈星狀或不規(guī)則狀的血管炎模型。7. 支氣管肺泡灌洗液(BAL) 33%勺病例BAL中嗜酸性粒細(xì)胞升高。8. 病理檢查 有局部臟器受累時(shí)可行組織活檢，有助于診斷，如皮膚、肺 的開(kāi)胸肺活檢或支氣管鏡檢查、腎、神經(jīng)以及肌肉的活檢。其中肺活檢最有意義。 肺活檢可見(jiàn)特征性的病理改變，包括小的壞死性肉芽腫、以及包括小靜脈和小動(dòng) 脈的壞死性血管炎。肉芽腫中間為嗜酸性粒細(xì)胞組成的核心， 放射狀地圍以巨噬 細(xì)胞以及上皮樣巨細(xì)胞。診斷結(jié)合臨床特點(diǎn)以及體檢發(fā)現(xiàn)多能作出診斷。除了哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞升高，皮膚病變、腎臟病變以及多發(fā)性單神經(jīng)炎是本病的特征，其中肺部病變是最顯著的特征，對(duì)于成人出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎和

54、哮喘并有嗜酸性粒細(xì)胞增多及臟器受累者應(yīng) 考慮CSS的診斷，并注意尋找其他部位的系統(tǒng)性血管炎。1984年，Lanham曾建議根據(jù)臨床和病理發(fā)現(xiàn)進(jìn)行診斷， 須符合3條要求：哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1500/ml以及累及2個(gè)或2個(gè)以上器官的系統(tǒng)性血管炎。表 8-5-4給出了 1990 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院對(duì)CSS的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，1993的Chapel Hill會(huì)議沒(méi)有對(duì)此分類(lèi) 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR ）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1.哮喘喘鳴史或呼氣時(shí)有彌漫高調(diào)啰音2.嗜酸性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞計(jì)數(shù)中嗜酸性粒細(xì)胞 10%3.單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變由于系統(tǒng)性血管炎所致單神經(jīng)病變，多發(fā)單神經(jīng)病變或 多神經(jīng)病變（即手

55、套/襪套樣分布）4.非固定性肺浸潤(rùn)由于系統(tǒng)性血管炎所致，胸片上為遷移性或暫時(shí)性肺浸 潤(rùn)（不包括固定浸潤(rùn)影）5.副鼻竇炎急性或慢性副鼻竇疼痛或壓痛史，或影像檢查示副鼻竇 不透光6.血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)病理示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、靜脈外周有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)符合上述4條或4條以上者可診斷為 CCS，其敏感性和特異性分別為 85%和99.7%鑒別診斷CSS主要應(yīng)與其他系統(tǒng)性、壞死性血管炎，伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多的 某些疾病如高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征以及支氣管哮喘或喘息型支氣管炎相鑒別。治療糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療應(yīng)為首選治療，出現(xiàn)危及生命的臟器受累時(shí)還可選用大劑量激素靜脈沖擊治療。其他的治療還包括靜脈用

56、丙種球蛋白（IVIG）、IFN- a以及血漿置換，后者對(duì)病變過(guò)程無(wú)改善。具體用藥可參考韋格 納肉芽腫的治療。預(yù)后早期而有效的治療預(yù)后較好，經(jīng)治療的CSS的1年存貨率為90%,5年存活率為62%。未接受治療的5年生存率為25%。死亡率較PAN低，五年存活率為 78.9%，最常見(jiàn)的死因是繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈血管炎的心肌炎和心肌梗死。影響CSS不良因素有：氮質(zhì)血癥（肌酐1.5mg/dl ）;蛋白尿（ lg/d ）;胃腸道受累；心肌病；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。第六節(jié)皮膚血管炎一、過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜(anaphylactoid purpura)，又稱(chēng)為變應(yīng)性紫癜(allergic purpura) 或HenochSchcnlein紫癜，是由于多種原因引起的一種以毛細(xì)血管和細(xì)小動(dòng)脈受 累的系統(tǒng)性血管炎，臨床上以皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑為主要表現(xiàn)， 部分患者可累及 關(guān)節(jié)、胃腸道或腎臟。病因和發(fā)病機(jī)制本病病因不明。感染(鏈球菌、金黃色葡萄球菌、病毒等)、藥物、食物、花 粉吸入、昆蟲(chóng)叮咬及寒冷刺激等可能在發(fā)病中起一定作用。目前認(rèn)為本病為一種免疫復(fù)合物疾病，患者皮損區(qū)、非皮損區(qū)及腎臟病變的小血管壁可檢測(cè)到IgA和 補(bǔ)體C3的沉積。臨床表現(xiàn)本病可見(jiàn)于任何年齡，但好發(fā)于兒童及青少年，發(fā)病前1-3周常有上感、低熱、全