電子病歷規(guī)范

1、電子病歷基本規(guī)范（試行）第一章總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等法律、法 規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使 用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī) 療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī) 范所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工 作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

2、療安全。第二章電子病歷基本要求第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準確、及 時、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求 表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子 病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名 稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身 份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身 份標(biāo)識的使用負責(zé)。

3、第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完 成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子 簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的 權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予 電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身 份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準確的修改時間和修改人 信息。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù) 庫（包括姓名、性別、由生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、 工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療 保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對

4、應(yīng)。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴格的復(fù)制管理功 能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不 同患者的信息不得復(fù)制。第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級 保護制度與標(biāo)準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀 壞電子病歷。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi) 生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技 術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑 管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床 位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管 理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體 系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行

5、為，提高醫(yī) 院管理水平。第三章實施電子病歷基本條件第十五條 醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條 件：（一）具有專門的管理部門和人員，負責(zé)電子病歷系統(tǒng) 的建設(shè)、運行和維護。（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包 括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，由現(xiàn)系統(tǒng)故障時 的應(yīng)急預(yù)案等。第十六條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù) 據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體 系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)由現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病 歷業(yè)務(wù)的連續(xù)

6、性。（二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱 私。（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯 能力。（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準數(shù)據(jù)應(yīng) 當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第四章電子病歷的管理第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備 專職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子 病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第十八條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查 閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷 資料。第十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng) 當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱

7、、內(nèi)容完整。第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接 診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條 住院電子病歷隨患者由院經(jīng)上級醫(yī)師于患 者由院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管 理。第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、 知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化 后納入電子病歷并留存原件。第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保 存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng) 統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?份數(shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng) 電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)

8、確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使 用。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密 制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印 電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人 員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機構(gòu)和人員負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身 份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保

9、險合同等復(fù)印件。受理 申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理 人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材 料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡 證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬 的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患 者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患 者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng) 按照相應(yīng)基本醫(yī)療保

10、障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件， 承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法 定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦 人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的 法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條 公安、司法機關(guān)因辦理案（事）件，需要 收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機 關(guān)由具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提 供。第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子 病歷資料的范圍按照我部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。第三十條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料中 請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無 誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記， 或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，