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1、第十一章電解質(zhì)檢測(cè)與血?dú)夥治鋈梭w內(nèi)存在的液體稱為體液(bodyfluid)。體液中有無機(jī)物和有機(jī)物，無機(jī) 物與部分以離子形式存在的有機(jī)物統(tǒng)稱為電解質(zhì)。葡萄糖、尿素等不能解離的有 機(jī)物稱為非電解質(zhì)。體液以細(xì)胞膜為界，可分為兩大部分，即細(xì)胞內(nèi)液(intracellulerfluid , ICF)和細(xì)胞外液(extracellulerfluid , ECF)。細(xì)胞外液因 其存在部分不同，又可分為血漿和細(xì)胞間液，后者包括淋巴液。各部位體液之間 處于動(dòng)態(tài)平衡，其內(nèi)的水與電解質(zhì)也處于動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡狀態(tài)，很易受外界或機(jī)體內(nèi)部因素的影響，導(dǎo)致破壞出現(xiàn)代謝紊亂，即水電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平 衡紊亂。第一節(jié) 鈉

2、、鉀、氯代謝和檢驗(yàn)氯和鈉是細(xì)胞外液的主要陰陽(yáng)離子。 體內(nèi)Na+約有50 %分布于細(xì)胞外液，約 40 %存在于骨骼，約10 %存在于細(xì)胞內(nèi)。機(jī)體通過膳食及食鹽形式攝入氯和鈉， 成人每日需要量5-9g, 一般是攝入體內(nèi)NaCL的量大于其需要量，所以，一般情 況下，人體不會(huì)缺鈉缺氯。Na +、CL-主要從腎排出，腎排鈉量與食入量保持平衡。腎對(duì)保持體內(nèi)鈉的含量 起有很重要的作用。當(dāng)無鈉攝入時(shí)，腎排鈉減少，甚至可以不排鈉，而讓鈉保留 于體內(nèi)，以維持體內(nèi)鈉的平衡。鈉的攝入與排出往往伴隨有氯的出入，鈉與氯還有少部分以出汗形式丟失。體液中Na+主要分布在細(xì)胞外液，K+主要分布在細(xì)胞內(nèi)液。Na+有65%-71%

3、 是可交換的，其中85%存在于細(xì)胞外液，15%在細(xì)胞內(nèi)液。用同位素標(biāo)記 Na + 的實(shí)驗(yàn)證明，Na+既能透過細(xì)胞膜，還可通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，即細(xì)胞上存在的鈉 鉀泵將Na+從細(xì)胞內(nèi)泵出到細(xì)胞外，使細(xì)胞內(nèi)的 Na+保持在低水平。人體中K+約90%是可交換的，大部分存在于細(xì)胞內(nèi)液。體液中細(xì)胞外液的Na+濃度高于細(xì) 胞內(nèi)液，K+是細(xì)胞內(nèi)液高于細(xì)胞外液。一、體液電解質(zhì)及其生理功用血漿中主要電解質(zhì)有Na +、C、K+o細(xì)胞間液是血漿的超濾液，其電解質(zhì)成分 和濃度與血漿極為相似，不同之處是血漿含有較多的蛋白質(zhì)，而細(xì)胞間液不含或 僅含少量的蛋白質(zhì)，由于蛋白質(zhì)是大分子量物質(zhì)，不易通過細(xì)胞膜，故血漿蛋白 含量高于細(xì)

4、胞間液。由于測(cè)定細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)含量很困難，所以臨床都以細(xì)胞外液的血漿或血清的 電解質(zhì)含量作為診療的參考依據(jù)。細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)濃度是從肌肉活檢或紅細(xì)胞標(biāo)本中測(cè)得，或以同位素示蹤方法計(jì)算。細(xì)胞種類不同，其內(nèi)電解質(zhì)的種類及含量是有區(qū)別的。 細(xì)胞內(nèi)液主要 陽(yáng)離子是K+和Mg2+,主要陰離子是蛋白質(zhì)和有機(jī)磷酸鹽，而 Na +、Cl： HCO3 一則很少。細(xì)胞內(nèi)高K+和低Na+的維持，不是依賴細(xì)胞膜對(duì)這些離子的不同滲透 性，而是依賴膜上的鈉鉀泵的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。鈉鉀泵除了維持細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度外， 還有助于腎的Na+和K+的轉(zhuǎn)動(dòng)，并在調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)的濃度方面起有重要的 作用。按Donnan平衡論，體液中陰離子總

5、數(shù)應(yīng)與陽(yáng)離子總數(shù)相等，并保持電中性， 往往是陰離子隨陽(yáng)離子總量的改變而變化， 升高或降低陰離子以適應(yīng)陽(yáng)離子的改 變。血漿中Cl、HCO3-總和與陽(yáng)離子Na+濃度之間保持有一定比例關(guān)系，即：Na+=HCO3 -+Cr+ 12 （或 10） mmol/L若已知血漿Hco3和CL濃度，Na+濃度可以從上式求得。各體液滲透壓均處于同一水平，即滲量摩爾為 294-296mOsm/L ,理論滲透 壓為 756-760kPa。二、鈉、鉀的測(cè)定方法（一）樣品的采集和處理：以血清，肝素化的血漿位常用的標(biāo)本。及時(shí)分離血清是測(cè)定鉀、鈉最需注意 的。因?yàn)殁c在紅細(xì)胞中的濃度僅為血漿的1/40,明顯溶血會(huì)使測(cè)定結(jié)果下降。

6、鉀 在溶血吼可使結(jié)果明顯升高，因?yàn)榧t細(xì)胞中的的鉀比血漿中高25倍。所以鉀、鈉測(cè)定時(shí)，樣本需嚴(yán)格防止溶血。血漿鉀比血清鉀低0.1 0.7mmol/L （因?yàn)槟^程中血小板破裂釋放鉀之 故）。全血未及時(shí)冷藏或分離均可使血鉀升高。血清鈉、鉀的測(cè)定方法有：化學(xué)法；火焰光度法；離子選擇電極法；原子吸 收分光光度法四種。（二）火焰光度法火焰光度法是一種發(fā)射光譜分析，利用火焰的熱能使原子被激發(fā)而發(fā)射出特 異性的光譜來進(jìn)行測(cè)定的方法。根據(jù)使用儀器的結(jié)構(gòu)的不同，可分為內(nèi)標(biāo)法和外 標(biāo)法兩類。1 . 內(nèi)標(biāo)法用含鋰的稀釋也稀釋樣品，溶液中的鈉、鉀、鋰同時(shí)發(fā)出各自特異的光譜。鈉、 鉀發(fā)生的特異光譜經(jīng)各自相應(yīng)的波長(zhǎng)濾色

7、片過濾后，照射在光電池或光電管上產(chǎn)生各自的光電流，而鋰的特異光譜照射在另一個(gè)光電管上也產(chǎn)生光電流。以標(biāo)本 與標(biāo)準(zhǔn)液的Na/Li比值，K/Li比值，再計(jì)算鈉、鉀的濃度。因?yàn)殇嚨臐舛群愣? 其比值的改變只反映鈉，鉀濃度的改變，從而測(cè)出鈉和鉀的含量。內(nèi)標(biāo)法可減少 霧化，火焰波動(dòng)所引起的誤差。2 .外標(biāo)法用去離子水稀釋樣品，經(jīng)壓縮空氣霧化后，與可然氣混合燃燒成火焰。樣品中 的鈉離子，鉀離子受火焰的激發(fā)，有基態(tài)轉(zhuǎn)變成激發(fā)態(tài)（不穩(wěn)定） ，再轉(zhuǎn)化未基 態(tài)的同時(shí)放能，發(fā)射出該元素特有的波長(zhǎng)輻射譜線，鈉離子未589nm，鉀離子未 767 nm ,用檢流計(jì)讀出，與標(biāo)準(zhǔn)比較，求出鈉離子與鉀離子的濃度。（三）離子選擇

8、電極（ISE）用ISE測(cè)鈉、鉀有兩種方法，直接電位法和間接電位法。1 .直接電位法血樣和標(biāo)準(zhǔn)液不經(jīng)稀釋直接進(jìn)測(cè)定儀器的管道做電位分析，ISE只對(duì)水相中的 活化離子產(chǎn)生選擇型響應(yīng)，與樣品中的脂肪，蛋白質(zhì)等無關(guān)，所以直接法能真實(shí) 反映血清中的離子活度（因?yàn)殡x子活度的對(duì)數(shù)與電池的電動(dòng)勢(shì)呈線性關(guān)系）2 .間接電位法：樣品和標(biāo)準(zhǔn)液要用一定離子強(qiáng)度和 pH的稀釋液作定量稀釋，再送入一起種 測(cè)定其電位。這時(shí)樣品和標(biāo)準(zhǔn)品的 pH和離子濃度一致（因?yàn)樵诤芟〉娜芤褐校?活度系數(shù)為1 ,離子活度2 =活度系數(shù)f x離子濃度c所以間接電位法測(cè)定結(jié)果就相當(dāng)于離子濃度，以mmol/L計(jì)。第二節(jié) 氯化物的測(cè)定氯離子為細(xì)胞外

9、液的主要陰離子，它的代謝與鈉離子有密切關(guān)系，排出途徑 同鈉離子。血鈉的升高或下降常伴有氯離子的升高和下降。測(cè)定方法有：滴定法，比色法和電量分析法。1 .滴定法Hg2+2Clk HgCl2 (可溶但不解離)當(dāng)?shù)味ńK點(diǎn)達(dá)到時(shí)，標(biāo)本中全部氯離子與汞離子結(jié)合，Hg2+十二苯卡巴腺紫紅色化合物干擾因素：血中過多的膽紅素，血脂，及血紅蛋白對(duì)結(jié)果干擾很大。2 .比色法Hg(SCN) 2 + 2Cl -HgCl 2 + 2SCN -3 SCN- + Fe3+Fe(SCN) 3橙紅色影響因素：溫度，膽紅素，血紅蛋白，及高脂血癥。4 .電量分析法Ag+ + Cl- AgCl (沉淀)5 .離子選擇電極法是目前測(cè)定

10、氯離子最好的方法正常范圍：96 105mmol/L第二節(jié)鈣、磷、鎂及微量元素檢測(cè)鈣、磷、鎂是人體的重要組成物質(zhì)，具有廣泛的生理功能，其代謝異常在臨床上亦較多見。微量元素(traceelements )在體內(nèi)具有廣泛的生物學(xué)作用和臨 床意義，已引起醫(yī)學(xué)界的重視。、血清鈣、磷、鎂的測(cè)定血漿（清）鈣的60%是可擴(kuò)散鈣，其中一部分（占血漿總鈣的15%）是復(fù) 合鈣，即是與檸檬酸、重碳酸根等形成不解離的鈣。發(fā)揮血鈣生理作用的部分是 離子鈣，占總鈣的45%,非擴(kuò)散鈣與離子鈣之間可以互相轉(zhuǎn)化。血清中離子鈣是總鈣中具有生理活性的部分。故測(cè)定離子鈣比測(cè)總鈣具有更高的臨床價(jià)值。臨床上常測(cè)定血清總鈣量以觀察血清離子鈣

11、的變化情況，方法簡(jiǎn)便。目前已可應(yīng)用離子選擇電極等方法直接測(cè)定血清中離子鈣的濃度，其正常參考值為 0.94-1.26mmol/L 。測(cè)定時(shí)的注意點(diǎn)：1.采血后應(yīng)放在密閉容器中離心，立即測(cè)定。（可避免 二氧化碳的丟失使pH升高，從而導(dǎo)致改例子的下降）2.不可使用EDTA,檸檬酸鹽，草酸鹽合氟化物抗凝。測(cè)定時(shí)最好用血清，如 急需檢測(cè)可用肝素抗凝。（一）血清鈣的測(cè)定測(cè)定方法：滴定法， 比色法1）鄰甲苯胺絡(luò)合銅法（O-CPC）2）甲基麝香草酚藍(lán)法（MTB） 火焰光度法原子吸收分光光度法I同位素稀釋質(zhì)譜法（IDMS）決定性方法酶法：1.鄰甲酚獻(xiàn)絡(luò)合銅法（O-CPC）鄰甲酚獻(xiàn)絡(luò)合銅是一種金屬絡(luò)合染料， 也是

12、酸堿指示劑。在堿性條件下可與 鈣鰲合成紫紅色的鰲合物，與同樣處理的鈣標(biāo)準(zhǔn)液比色（波長(zhǎng) 575nm）,可求得 血清鈣的含量。缺點(diǎn)：鄰甲酚猷絡(luò)合銅可和 Ga2+鰲合的同時(shí)亦可與鎂鰲合，所以在試劑中 加入一定量的8羥基唾咻，以消除標(biāo)本中鎂離子的干擾。8羥基唾咻與鎂離子的結(jié)合比鈣離子強(qiáng)的多，但受緩沖液 pH的影響。PH 在10.5以下時(shí)，8羥基唾咻與鎂離子的結(jié)合增強(qiáng)，而 pH在11.0時(shí)，僅有8%的 鈣離子與其絡(luò)合，而鎂離子完全被遮蔽。Ga2+與O-CPC的絡(luò)合也僅在堿性環(huán)境下才顯色，在 pH10.5 12時(shí)，反應(yīng) 敏感型最好，所以，測(cè)定時(shí)宜選用 pH為11最好。3.甲基麝香草酚藍(lán)（MTB）MTB是一

13、種酸堿指示劑和絡(luò)和劑，在堿性溶液中可與鈣鰲合，反應(yīng)液有淡綠 色變成藍(lán)色，在612 nm下比色，與同樣處理的鈣標(biāo)準(zhǔn)液比較，可求得血清總鈣 的含量。缺點(diǎn)：1） MTB在酸性溶液中pH <4.0中穩(wěn)定，在堿性溶液中不穩(wěn)定。所以顯 色劑需新鮮配置。2）也需用8羥基唾咻消除鎂（Mg2+）離子、銘（Cr）和銅離子的干擾3）同樣，顯色必需控制在pH10-13之間進(jìn)行。參考范圍：2.1 -2.7 mmol/L（二）血清磷的測(cè)定人體內(nèi)的磷元素不能直接測(cè)定，臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的無機(jī)磷測(cè)定實(shí)際上只是直 接分析磷酸鹽陰離子方法：磷鋁酸還原法；磷鋁酸非還原法；酶法。1 .磷鋁酸還原法磷酸鹽+鋁酸磷鋁酸（無色）磷鋁酸+

14、還原劑鋁藍(lán)（藍(lán)色）對(duì)甲氨基酚硫酸鹽（常用的還原劑：對(duì)苯二酚、氨基奈磺酸、氯化亞錫、硫酸亞鐵胺、米吐爾）與同樣處理的標(biāo)準(zhǔn)液在620 - 650nm比色。缺點(diǎn)：需采用無蛋白血濾液，需沉淀蛋白（因?yàn)榈鞍子懈蓴_）不除蛋白需加 一些非離子型表面活性劑。2 .磷鋁酸非還原法這類方法不使用還原劑，直接測(cè)定磷鋁酸濃度或用染料（孔雀綠，結(jié)晶紫） 與磷鋁酸結(jié)合進(jìn)行定量測(cè)定。黃疸、溶血、高脂血癥對(duì)本法有干擾，需作空白對(duì) 照。3 .酶法特異性好，準(zhǔn)確度高。常用喋咻核甘酸化酶（PNP）和黃喋琳氧化酶（XOD） 偶聯(lián)+ POD為指示劑參考范圍：0.6 1.6 mmol/L（三）血清鎂的測(cè)定鎂是體內(nèi)第四位含量豐富的金屬元素

15、，血漿中的鎂離子的濃度為0.67 1.23mmol/L 。存在形式1） Mg2+,約占血漿總鎂量55%;2）與血漿蛋白結(jié)合（清蛋白、球蛋白）約占 30%3）其余15%與重碳酸、檸檬酸、磷酸結(jié)合。功能：1.作為酶的輔助因子3.對(duì)神經(jīng)、肌肉有興奮作用 測(cè)定方法：（原子吸收分光光度法 （甲基麝香草酚藍(lán)比色法i Calmagita比色法（鈣鎂試劑法）1 . MTB 法：MTB是一種金屬絡(luò)合劑，在堿性溶液中能與血清 Mg2+、Ca2+絡(luò)合，生成藍(lán)紫 色復(fù)合物。測(cè)鎂時(shí)加入特殊的鈣鰲合劑 EGTA （乙二醇雙一四乙酸），以掩蔽鈣的干擾。EGTA在堿性條件下能絡(luò)合電?而不絡(luò)合鎂，但 EGTA濃度過高也能絡(luò)合鎂

16、離子， 所以配置EGTA濃度要準(zhǔn)確。2 .鈣。鎂試劑比色法血清鎂+鈣鎂試劑在堿性條件下生成紫紅色復(fù)合物參考范圍：0.67 1.23 mmol/L（四）鐵的測(cè)定血清鐵的含量很低，均以Fe3+與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合，體內(nèi)的鐵常以血清鐵和血 清總鐵結(jié)合力來表示。正常情況下，體內(nèi)的運(yùn)鐵蛋白僅有20 55 %與血清鐵結(jié)合，其余的鐵處于 不飽和狀態(tài)。如果在血清中加入過量的鐵,使之與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合達(dá)到飽和, 除掉 多余的鐵，再按血清鐵的測(cè)定方法測(cè)定的鐵就叫總鐵結(jié)合力（ TIBC ） o鐵飽和度=血清鐵/總鐵結(jié)合力1 .測(cè)定血清鐵:首先需要使Fe3+與運(yùn)鐵蛋白分離（常常是讓鐵冉酸性環(huán)境下與運(yùn)鐵蛋白分離）, 然后再加還原

17、劑使鐵還原成Fe2+0常用的還原劑有：肌、維生素 C、鹽酸羥胺、 琉基乙酸等。鐵被還原后再用能與鐵結(jié)合的顯色劑絡(luò)合 Fa2+進(jìn)行比色測(cè)定。2 .測(cè)定總鐵結(jié)合力先在血清樣本中加足量的鐵使之與運(yùn)鐵蛋白飽和，過量的鐵用輕質(zhì)碳酸鎂粉去除，離心取上清液，最后按測(cè)定血清鐵的方法測(cè)定總鐵結(jié)合力。正常參考范圍：血清總鐵結(jié)合力 48.3-71.6 mol/L。血清鐵 9.0 30.4 業(yè) mol/L。第二節(jié)血?dú)夥治錾幕咎卣魇遣粩嗟貜沫h(huán)境中攝入營(yíng)養(yǎng)物、水、無機(jī)鹽和氧氣，同時(shí)又 不斷地排出廢物、呼出二氧化碳。機(jī)體需要氧氣，用于體內(nèi)的氧化過程，并主要 用于能量代謝。追索到上億年前，生物在進(jìn)化過程中，逐漸地適應(yīng)了

18、有氧的環(huán)境， 高等生物在有氧環(huán)境下，才能讓其體內(nèi)代謝物釋放出大量能量，以維持生命活動(dòng)。有無氧或少氧狀態(tài)下，能量釋放不完全，O2被機(jī)體利用的過程中，產(chǎn)生了 CO2并排出體外，這種消耗O2產(chǎn)生CO2的過程中，均有賴于機(jī)體的氣體交換系統(tǒng)， 血液在氣體交換中起有重要的作用。一般而言，血?dú)馐侵秆褐兴?O2和CO2氣體。血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)病人呼吸、氧化及酸堿平衡狀態(tài)的必要指標(biāo)。它包括血液的pH、PO2、PCO2的測(cè)定值，還包括經(jīng)計(jì)算求得如 TCO2、AB、BE、SatO2、ContO2等參數(shù)。血?dú)夥治?的有關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)臨床疾病的診斷和治療發(fā)揮著重要的作用。一、氣體在血液中的運(yùn)輸(一)氧的運(yùn)輸1 .氧的運(yùn)輸氧

19、的運(yùn)輸主要是指肺部的O2通過血液暈倒組織的過程。O2在血液中的存在形 式是：物理溶解1.5%;化學(xué)結(jié)合98.5%。這是因?yàn)镺2在血液中溶解度很小。所以O(shè)2主要是以氧合血紅蛋白的形式而存在 (HbO2)o并進(jìn)行運(yùn)送，少部分以物理溶解形式存在，隨血流送往全身各組織器官。血液中O2和CO2只有極少量以物理溶解形式存在，大部分 O2以Hb為載體 在肺部和組織之間往返運(yùn)送。Hb是運(yùn)輸O2和C02的主要物質(zhì)，將O2由肺運(yùn)送到組織，又將CO2從組織 運(yùn)到肺部，在O2和Co2運(yùn)輸?shù)恼麄€(gè)過程中，均有賴于 Hb載體對(duì)O2和CO2親 和力的反比關(guān)系：當(dāng)PO2升高時(shí)，促進(jìn)O2與Hb結(jié)合，PO2降低時(shí)O2與Hb解 離。

20、肺部PO2(13.3kPa)高，Hb與O2結(jié)合而釋放CO2;相反，組織中PCO2高, PO2(2.66-7.32kPa)低，CO2與Hb作用使O2從HbO2中釋放到組織細(xì)胞供利用。1L血漿僅能溶解O22.3ml,而97% -98 %的Q是與Hb分子可逆性結(jié)合而運(yùn)輸， 每gHb能結(jié)合O21.34ml,若1L血液含140gHb,則能攜帶02188ml其攜帶 Q能 力要比血漿溶解的量高81倍。若不是依賴Hb運(yùn)送氧，單靠血漿溶解狀態(tài)的氧運(yùn) 輸，血液就得循環(huán)81次才能達(dá)到與Hb載體同等的運(yùn)輸O2勺能力，這是不現(xiàn)實(shí)的。測(cè)定動(dòng)脈血和靜脈血中存在的這種形式的。含量及其差值，可以說明血液的O2!輸狀況。血液中H

21、b并未全部與O咨合，如將血液與大氣接觸，因?yàn)榇髿?PO為 21.147kPa(159mmHg)遠(yuǎn)高于肺泡氣的 PO213.566kPa(102mmHg)止匕時(shí)血液中所 含的O2總量稱為氧容量，其中與Hb結(jié)合的部分稱為氧結(jié)合量，氧結(jié)合量的多少 決定于Hb量的多少。Hb與OM逆結(jié)合的本質(zhì)及解離程度主要取決于血液的PO。血液與不同的PO的氣體接觸，待平衡時(shí)，其中與。結(jié)合成為HbO的量也不同，PO越高，變成HbO 量就越多，反之亦然。血液中 HbO2l與Hb總量（包括Hb和HbO）之比稱為血氧 飽和度：血氧飽和度=Hbq（Hb + Hb若以PO2S為橫座標(biāo)，血氧飽和度為縱座標(biāo)作圖，求得血液中 HbO2

22、勺O解離曲 線，稱為HbO解離曲線。血氧飽和度達(dá)到50%時(shí)相應(yīng)的PO呼為P50,如圖5-5 所示。P50是表明Hb對(duì)O2親和力大小或?qū)2較敏感的氧解離曲線的位置。P50正常參考值為3.54kPa。2 .影響O2運(yùn)輸?shù)囊蛩豴H值：當(dāng)血液pH值由正常的7.40降至7.20時(shí)，Hb與O2的親和力降低， 氧解離曲線右移，釋放 O2增加。pH上升至7.6時(shí)，Hb對(duì)O2親和力增力口，曲線 左移，這種因pH值改變而影響Hb攜帶O2能力的現(xiàn)象稱為Bohr效應(yīng)。反應(yīng)式 如下：上述兩方面因素增加了 H+濃度，產(chǎn)生Bohr效應(yīng)，影響Hb對(duì)02勺親和力， 并通過影響HbO酌生成與解離，來影響 Q的運(yùn)輸。溫度：當(dāng)溫度

23、升高時(shí)，Hb與02s和力變低，解離曲線右移，釋放出 O2;當(dāng)溫度降低時(shí)，Hb與O咨合更牢固，氧解曲線左移。2, 3二磷酸甘油酸(2, 3-DPG： 2, 3-DPG是紅細(xì)胞糖酵解中2, 3-DPG 側(cè)支循環(huán)的產(chǎn)物。2, 3-DPG濃度高低直接導(dǎo)致H的構(gòu)象變化，從而影響Hb對(duì)O2 親和性。因?yàn)槊撗鮤b中各亞基間存在8個(gè)鹽鍵，使Hb分子呈緊密型(taut或 tenseform , Tform,)即T型，當(dāng)氧合時(shí)(HbO),這些鹽鍵可相繼斷裂，使 HbO2 呈松馳型(relaxedform,Rform )即R型，這種轉(zhuǎn)變使O* Hb的結(jié)合表現(xiàn)為協(xié) 同作用(coordination )。Hb與Q的結(jié)合

24、過程稱為正協(xié)同作用(positivecooperation ),當(dāng)?shù)谝粋€(gè)O*脫氧Hb結(jié)合后，可促進(jìn)第二O*第二 個(gè)亞基相結(jié)合，依次類推直到形成 Hb(Q)4為止。第四個(gè)O2W Hb的結(jié)合速度比 第一個(gè)。的結(jié)合速度快百倍之多。同樣，O與Hb的解離也現(xiàn)出負(fù)協(xié)同作用，反 應(yīng)式如下：上式表明，H+、2,3DPG或CO等物質(zhì)濃度的變化對(duì)Hb氧合作用有相同的影響，其中任一物質(zhì)濃度的變化都將影響 Hb的R型與T型之間的平衡，從而改變Hb與O2勺親和力，反應(yīng)式如下：（二）CO酌運(yùn)輸血液中CO酌存在形式有三種，即：物理溶解；HCO3結(jié)合；與Hb結(jié)合成 氨基甲酸血紅蛋白（HbNHCOO3。CO在血液中的這三種存在

25、形式，實(shí)際上也是 其三種運(yùn)輸方式。動(dòng)脈血中CO容量比靜脈血低，二者之差為2.17mmol/L,與O2 恰好相反。因?yàn)榻M織細(xì)胞代謝過程中產(chǎn)生的CO2I細(xì)胞進(jìn)入PCO2: PCO2對(duì)O2運(yùn)輸?shù)挠绊懪cpH作用相同，一方面是 CO2可直接與Hb分子的某些基團(tuán)結(jié)合并解離出 H+:也可以是CO2與凄O結(jié)合形成HCO并解離出H+:血液的靜脈端毛細(xì)血管，使血漿中PCO升高，其大部分CO反擴(kuò)散入紅細(xì)胞，在 紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酉干酶（carbonicanhydrase , C.A）的作用下，生成H2CO3再解離 成H+和HCO3形式隨循環(huán)進(jìn)入肺部。因肺部 PCO低，PO2I,紅細(xì)胞中HCO3 + H-H2CO3CO4

26、H2O的方向生成CO2并通過呼吸排出CO到體外。紅細(xì)胞中一 部分CO2U R-NHCOT形式運(yùn)送，約占CO2運(yùn)輸總量的13 %-15%,溶解狀態(tài)運(yùn)送 的CO2僅占8.8%。組織缺O(jiān)2M,糖酵解加強(qiáng)，致使紅細(xì)胞中2, 3-DPGt曾力口，P1低了 Hb與O2 的親和力，使HbO在組織中釋放出更多的O2,以適應(yīng)機(jī)體的需要。CO阿以通過H參與Bohr效應(yīng)，還直接與Hb結(jié)合形成HbNHCOQ有助于穩(wěn)定T型構(gòu)象，并在運(yùn)輸CO曲起有一定作用。（三）PO2 PCO2 pH 2, 3-DPG對(duì)Hb運(yùn)輸氣體的影響血紅蛋白除作為02s CO2勺運(yùn)載體外,還控制CO2!輸過程中H,量的多少，作為緩沖CO*生的H2C

27、O3起有重要的作用。H2CO的60%是在Hb運(yùn)載O級(jí)CO2過程中釋放出H+,進(jìn)而成為弱堿以完成緩沖 H2CO3作用，即：上式表明，Hb與O減CO發(fā)生的反應(yīng)互相協(xié)調(diào)，并通過 Bohr效應(yīng)恰當(dāng)?shù)靥幚砹藖碜訡O酌匕使pH值衡定在很狹小的范圍。這一過程稱為 CO2勺等氫（isohydric ）運(yùn)輸，如圖所示。圖5-6 O2和CO酌等氫運(yùn)輸二、血?dú)夥治鰞x分析方法（一）血標(biāo)本采集血?dú)夥治鰳?biāo)本的收集是極為重要的， 若處理不當(dāng)，將產(chǎn)生很大的誤差，甚至 比儀器分析的誤差還大，因此必須引起足夠的重視。血?dú)鈽?biāo)本以采動(dòng)脈血或動(dòng)脈化毛細(xì)血管血為主，靜脈血也可供作血?dú)鉁y(cè)定。只有動(dòng)脈血才能真實(shí)反映體內(nèi)代謝氧化作用和酸堿平衡

28、的狀況，對(duì)O2僉測(cè)的有 關(guān)指標(biāo)必須采集進(jìn)入細(xì)胞之前的動(dòng)脈血， 也就是血液中從肺部運(yùn)氧到組織細(xì)胞之 間的動(dòng)脈血，才能真正反映體內(nèi)氧的運(yùn)輸狀態(tài)。動(dòng)脈血液的氣體含量幾乎無部位 差異，從主動(dòng)脈到末梢循環(huán)都是均一的。對(duì)PCO2 pH的檢測(cè)也以采集動(dòng)脈血為好。血液循環(huán)無障礙的病人，靜脈血 的這兩項(xiàng)指標(biāo)基本也可反映體液酸堿狀況。1,標(biāo)本采取方法動(dòng)脈血：肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、前臂動(dòng)脈以及其他任何部位的動(dòng)脈都可以進(jìn)行 采血。使用玻璃注射器采血，抗凝劑為肝素鈉。每支肝素鈉每亳升含12500U,相當(dāng)于100mg用20ml生理鹽水稀釋，分裝成40支，消毒備用（4C貯存）。臨用時(shí)， 注射器吸取肝素鈉溶液一支，而后將肝素液來回

29、抽動(dòng)，使針筒局部濕潤(rùn)，多余肝 素液全部排出棄之，注射器內(nèi)死腔殘留的肝素液即可抗凝。 針刺動(dòng)脈血管，讓注 射器內(nèi)芯隨動(dòng)脈血進(jìn)入注射器而自動(dòng)上升，取 1-2ml全血即可。拔針后，注射器 不能回吸，只能稍外推，使血液充滿針尖空隙，并排出第一滴血棄之，讓空氣排 盡，將塑料嘴或橡皮泥封住針頭，隔絕空氣，再把注射器來回搓滾，混勻抗凝血， 立即送檢?；蛘卟捎梦⒘咳悠鞑杉獦?biāo)本。動(dòng)脈化毛細(xì)血管血：所謂動(dòng)脈化的毛細(xì)血管血就是指局部組織末梢經(jīng) 45C 溫水熱敷，使循環(huán)加速，血管擴(kuò)張，局部毛細(xì)血管血液中PO前PCO值與毛細(xì)血 管動(dòng)脈端血液中的數(shù)值相近，此過程稱為毛細(xì)血管動(dòng)脈化。采血部位以手指、耳 垂或嬰兒的手足跟

30、及拇趾為宜。用45c熱水敷局部，5-15min后或直至皮膚發(fā)紅， 而后穿刺，穿刺要深，使血液快速自動(dòng)流出，棄去第一滴血。不能擠壓，擠出的 血液的測(cè)定結(jié)果不可信。未充分動(dòng)脈化的毛細(xì)血管血的PO2M定值偏低，對(duì)pHPCO2口 HCO3的測(cè)定結(jié)果影響不明顯。用肝素鋰抗凝比肝素鈉好，因?yàn)殇嚭?3.5%-4.5 %)比鈉(9.5%-12.5 %) 少，可減少血中微纖維形成的可能；同時(shí)可排除了同一樣本測(cè)定鈉時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤的 危險(xiǎn)，特別是現(xiàn)在一些儀器將血?dú)馀c電解質(zhì)測(cè)定配套進(jìn)行，即一份全血既測(cè)定血?dú)庥譁y(cè)定鈉鉀氯等電解質(zhì)。靜脈血：靜脈血所測(cè)結(jié)果不適用于了解體內(nèi) O2的運(yùn)輸狀態(tài)，故PO2及有關(guān)推 算數(shù)據(jù)僅供參考，對(duì)

31、pH及PCO2等酸堿平衡指標(biāo)是適用的。采靜脈血盡可能不 使用止血帶。2.注意事項(xiàng)讓病人處于安定舒適狀態(tài)，臥床5分鐘后采血。在病人進(jìn)行治療過程中采血要特別注意：若進(jìn)行輔助或人工呼吸時(shí)，采血前至少要等20分鐘，讓其在完全控制自如的人工呼吸狀態(tài)下采血。若病人進(jìn)行氧氣吸入時(shí)，作血?dú)鉁y(cè)定，應(yīng)注意氧氣流量，以備計(jì)算出該病人每分鐘吸入的氧 含量。例如病人吸氧速度為6L/min,吸氧器的呼吸循環(huán)純氧氣為3L/min,其余3L 為周圍空氣(PCO2=0.209 ),因此病人每分鐘得到3L純氧及3X0.21=0.63L來 自周圍空氣的氧氣，因此6L總體積中含有3.61氧氣，含量為60%,此時(shí)PO2=0.6。若是體外循環(huán)病人，應(yīng)在血液得到混勻后再進(jìn)行采血。抗凝劑以肝素