腦血管疾病的一級預(yù)防指引

1、中國腦血管疾病的一級預(yù)防指南（2015版）高血壓研究證實(shí)，腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關(guān)系密切，高血壓是腦卒中的主要危險因 素，血壓和腦卒中風(fēng)險的關(guān)系是連續(xù)、分級、一致、獨(dú)立、可預(yù)測的，而且在病因?qū)W上有顯著性 血壓越高，腦卒中風(fēng)險越高?！就扑]意見】（i）各級醫(yī)院需建立成年人首診測量血壓制度，各地應(yīng)積極建立示范社區(qū)，及時篩查新發(fā)高血 壓患者并給予治療和隨診；30歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時調(diào)整用藥劑量（I級推薦，A級證據(jù)）。積極推薦家庭自測血壓以促進(jìn)血壓控制（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個

2、月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（3）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及耐受性還可進(jìn)一步降低（I級推薦，A級證據(jù)）。老年人（65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至150mmHg（I級推薦，A級證據(jù)）；但如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低 （I級推薦）。（4）正常血壓高值者（收縮壓120139mmH臧舒弓壓8089mmHg）Z促進(jìn)健康生活方式并每年篩 查高血壓（I級推薦，A級證據(jù)）;如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給

3、予抗高血壓藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（5）若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低 腦卒中風(fēng)險。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個體化治療（I級推薦，A級證據(jù)）。吸煙吸煙是缺血性腦卒中的一項(xiàng)強(qiáng)有力的危險因素，可使其風(fēng)險增加近1倍，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險增加24倍?！就扑]意見】（1）吸煙者應(yīng)戒煙，動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)， 包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等 （I級推薦，A級證據(jù)）。（2）不吸煙者應(yīng)避免被動吸煙（I級推薦，B級證據(jù)）。（3）繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認(rèn)識。促進(jìn)各地政府部門盡快制 定公共場

4、所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機(jī)、火車等公共場所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)， 以減少吸煙的危害（II級推薦，B級證據(jù)）。糖尿病糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險因素，糖尿病可以將腦卒中的風(fēng)險增加1倍以上，而大約20%勺糖尿病患者最終將死于腦卒中?！就扑]意見】(1)有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖(I級推薦)，必要時測定糖化血紅蛋白、糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗(yàn)。(2)糖尿病患者應(yīng)改進(jìn)生活方式，首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。23個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。(3)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在140/90mmHg以下，可依據(jù)其危險分層及耐受性進(jìn)一步降低(I級推薦，A級證據(jù))

5、。(4)糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低腦卒中的風(fēng)險 (I級推薦，A級證據(jù))。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防腦卒中(B級證據(jù))。心房顫動國外研究顯示調(diào)整其他血管危險因素后，單獨(dú)心房顫動(atrial fibrillation)可以增加腦卒中風(fēng)險的45倍?！就扑]意見】(1)40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)積極找專 科醫(yī)師治療。對于年齡 65歲的患者，建議在初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)通過脈搏評估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查 進(jìn)行心房顫動篩查(II級推薦，B級證據(jù))。(2)應(yīng)根據(jù)心房顫動患者的絕對危險因素分層、出血風(fēng)險評估、患者意愿以及

6、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可 以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測，決定進(jìn)行何種抗栓治療(I級推薦)。(3)瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2-VAS評分2且出血性并發(fā)癥風(fēng)險較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)目標(biāo)值范圍在23;I級推薦，A級證據(jù)。(4)非瓣膜性心房顫動患者，CHA2DS2-VAS評分多2分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險較低的患者，建議 口服抗凝治療(I級推薦)。可選擇華法林(INR目標(biāo)范圍2?3;A級證據(jù))；在有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班及利伐沙班(B級證據(jù))。(5)非瓣膜性心房顫動患者，CHA2

7、DS2-VAS評分為1分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險較低的患者，可不選擇抗栓治療，也可選擇抗凝或阿司匹林治療(III級推薦，C級證據(jù))；對于CHA2DS2-VAS評分為0分的非瓣膜性房顫患者，不需要抗血栓治療(II級推薦，B級證據(jù))。（6）對于不適合長期抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)（III級推薦，B級證據(jù)）。其他心臟病除心房顫動外，其他類型的心臟病也可能增加腦卒中的危險?！就扑]意見】成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。↖級推薦）。懷疑為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；可根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險因素制定具體的腦卒中預(yù)防方案。血脂異常血脂異常與缺血性腦卒中發(fā)

8、生率之間存在明顯相關(guān)性?！就扑]意見】（1）40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期 （6個月）檢測血脂（I級推薦）。（2）血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定 期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定（I級推薦）。（3）血脂異常伴高血壓、 糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危 /極高危狀態(tài)，此類患者不論基線 LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至L（70mg/dl）以下或使LDL-C水平比基線時下降 30%-40%（I級推薦，A級證據(jù)）。（

9、4）對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥 布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險的作用尚未得到證實(shí)（III級推薦，C級證據(jù)）。（5）可以考慮將煙酸用于 HDL-C降低或脂蛋白（a）Lp（a）升高者，但其對預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（B級證據(jù)）。（6）可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性腦卒中預(yù)防的有效性尚未得到 證實(shí)（III級推薦，C級證據(jù)）。無癥狀頸動脈狹窄【推薦意見】（1）建議無癥狀頸動脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其他可治療的腦卒中風(fēng) 險因素，進(jìn)行合理的治療并改變生活方式

10、（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）腦卒中高?；颊撸íM窄70%）,在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期腦卒中和死亡發(fā)生率3%勺醫(yī)院）可以考慮行CEA（II級推薦，A級證據(jù)）。行CEA的患者，如無禁忌證，圍手術(shù)期與手術(shù)后均建議服 用阿司匹林（I級推薦，C級證據(jù)）。（3）對慎重選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者（狹窄70%）,在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS（III級推薦，B級證據(jù)），但CASf單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實(shí)。（4）對無癥狀頸動脈狹窄50%勺患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨訪，評估疾病的進(jìn) 展（II級推薦，C級證據(jù)）。飲食和營養(yǎng)觀察性研究顯示飲食中的一些營養(yǎng)素與腦卒中風(fēng)險相關(guān)。【推薦意見

11、】（1）每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險。推薦的食鹽 攝入量6g/d ,鉀攝入量多d（I級推薦，A級證據(jù)）。（3）強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應(yīng) 小于總熱量的30%飽和脂肪小于10%;每日攝入新鮮蔬菜 400500g、水果100g、肉類50100g、 魚蝦類50g;蛋類每周34個；奶類每日250g;食油每日2025g;少吃糖類和甜食（I級推薦，A級證 據(jù)）。缺乏身體活

12、動身體活動可降低腦卒中風(fēng)險，且不受性別或年齡的影響。【推薦意見】（1）應(yīng)選擇適合自己的體力活動來降低腦卒中風(fēng)險（I級推薦，B級證據(jù)）。中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動前，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運(yùn)動限度，個體化制定運(yùn)動方案。（2）健康成人每周應(yīng)至少有 34次、每次至少持續(xù)40min中等或中等以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動等）（I級推薦，B級證據(jù)）。肥胖伴發(fā)高血壓、心臟病及糖尿病的腦卒中與超重或肥胖相關(guān)?！就扑]意見】（1）在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風(fēng)險（I級推薦，A級證據(jù)）。(2)超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲

13、食習(xí)慣、增加身體活動等措施減輕體重(I級推薦)。代謝綜合征代謝綜合征是由一組獨(dú)立疾病組成的疾病群，其定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括世界衛(wèi)生組織、 美國國家膽固醇教育計劃、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會和國際糖尿病聯(lián)盟等4個標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)在入選診斷條件的多少和診斷值的切點(diǎn)上仍存在差異?！就扑]意見】(1)代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療2個方面給予積極主動干預(yù)，針對代謝綜合征的各個獨(dú)立疾病進(jìn)行管理 (I級推薦)。(2)藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對不同危險因素， 實(shí)施個體化治療(包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖及抗血小板治療等)。飲酒大多數(shù)研究表明，酒精消耗和全部腦卒中及缺血性腦

14、卒中風(fēng)險呈一種“J”形關(guān)系。也就是說，輕、中度飲酒可能具有一定保護(hù)作用，而過量飲酒則會使腦卒中的風(fēng)險升高?！就扑]意見】(1)飲酒者不提倡大量飲酒(I級推薦，A級證據(jù))。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦 血管疾病。(2)飲酒者應(yīng)適度，男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g,女性減半(II級推薦，B級證據(jù))。高同型半胱氨酸血癥大量研究結(jié)果均支持同型半胱氨酸血漿水平的升高與動脈粥樣硬化性疾病存在聯(lián)系，可使包括腦卒中在內(nèi)的動脈粥樣硬化性血管病的危險性增加23倍?！就扑]意見】(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)應(yīng)通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化 谷類滿足每日推薦攝入葉酸 (400 g

15、/d)、維生素B6d)和維生素B12d g/d),可能有助于降低腦卒中 的發(fā)生風(fēng)險(II級推薦，B級證據(jù))。(2)高血壓病伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首次 腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(II級推薦，B級證據(jù))?？诜茉兴幙诜茉兴?oral contraceptive , OC用腦卒中(尤其是缺血性腦卒中)風(fēng)險之間的聯(lián)系目前仍 然存在爭議。一般來講，0c對腦卒中風(fēng)險的影響較小，但對于高齡或伴有吸煙、高血壓、糖尿病、 肥胖、高脂血癥及先兆性偏頭痛等危險因素者，0c會使腦卒中的風(fēng)險大幅增高。因此，上述女性應(yīng)盡量避免使用0C,而在0c使用者中應(yīng)積極治療腦卒中的危險因素。【推

16、薦意見】(1)不推薦年齡35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險因素的 女性使用口服避孕藥(B級證據(jù))。(2)對于那些使用口服避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒 中危險因素(III級推薦，C級證據(jù))。(3)推薦在使用激素類避孕藥之前進(jìn)行血壓測量和管理(I級推薦，B級證據(jù))。絕經(jīng)后激素治療多數(shù)研究顯示絕經(jīng)后激素替代治療(hormone replacement treatment , HRT高腦卒中的發(fā)生風(fēng)險?！就扑]意見】不推薦絕經(jīng)后激素替代結(jié)合雌激素(conjugated equine estrogen , CEE),聯(lián)合或不聯(lián)合甲經(jīng) 孕酮(me

17、droxyprogesterone , MPA)或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龍)治療用于腦卒中一級預(yù)防(A級證據(jù))。睡眠呼吸紊亂睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) (apnea-hypopnea index , AHI)是診斷睡眠呼吸暫彳的重要參數(shù)，AHI描述了在睡眠期間呼吸事件(呼吸暫?；驓饬鳒p少)發(fā)生的次數(shù)?！就扑]意見】(1)對有睡眠呼吸紊亂的高風(fēng)險人群進(jìn)行篩查，有條件時可行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography)監(jiān)測睡眠呼吸紊亂(III級推薦，C級證據(jù))。(2)對有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患者可以進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣等治療(III級推薦，C級證據(jù))。高凝狀態(tài)遺傳性和獲得性高凝狀

18、態(tài)稱為易栓癥，獲得性易栓癥稱為抗憐脂抗體綜合征 (antiphospholipid syndrome) 。大部分遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)與靜脈血栓形成有關(guān)，而與動脈 源性缺血性腦卒中關(guān)系不大?！就扑]意見】（1）通過基因篩查檢測遺傳性高凝狀態(tài)對首發(fā)腦卒中一級預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)（III級推薦，C級證據(jù)）。（2）對具有遺傳性和獲得性的無癥狀易栓癥患者采用特異療法對腦卒中一級預(yù)防的有效性尚未 得到證實(shí)（III級推薦，C級證據(jù)）；不建議對持續(xù)性抗磷脂抗體陽性的患者使用小劑量阿司匹林進(jìn)行 腦卒中一級預(yù)防（B級證據(jù)）。炎癥和感染炎癥不僅可以加劇腦卒中急性期的繼發(fā)性腦損傷，也可以阻礙腦卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)

19、炎癥具有致栓作用，它和心房顫動一樣，也是一個主要的腦卒中危險因素。【推薦意見】對腦血管病高危人群可以考慮卞測炎性因子，如超敏C反應(yīng)蛋白或脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2,評價腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。但將炎性因子作為臨床常規(guī)檢查以預(yù)測人群腦卒中發(fā)生風(fēng)險的有效性尚未得 到證實(shí)（II級推薦，B級證據(jù)）。偏頭痛有文獻(xiàn)報道，先兆性偏頭痛患者腦卒中特別是缺血性腦卒中的風(fēng)險明顯增加，且女性高于男性；有證據(jù)顯示吸煙、使用口服避孕藥可使年齡 45歲的女性偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險進(jìn)一步增加。【推薦意見】（1）對于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防。吸煙者建議戒煙（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）通過降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險，但應(yīng)避免過度使用收縮血管的藥物 （III級推薦，C級證