退行性腰椎滑脫癥診斷

1、退行性腰椎滑脫 診斷退行性腰椎滑脫的診斷要點(diǎn)退變性腰椎滑脫是指腰椎間盤退變和相鄰的關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎，而致腰椎位移，但椎弓完整無缺陷。退行性腰椎滑脫癥最初命名為假性滑脫，以區(qū)別于因椎弓崩裂所致的滑脫，認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變?yōu)楸景Y之特征，特稱為退變性滑脫。退行性腰椎滑脫的診斷要點(diǎn)：1.常發(fā)生于中老年，女性多見，有腰部外傷史或慢性勞損史（或寒濕侵襲史），大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史。2.慢性腰痛,并出現(xiàn)向臀部及下肢的放射痛,伴有牽拉、酸脹、灼痛、麻木等感覺,腰腿痛往往在坐位和臥位休息時(shí)減輕，站立、行走或勞累后重，嚴(yán)重者，可見間歇性跛行。 3.X線攝片檢查：是重要的診斷依據(jù).腰椎斜位片主要觀察有無椎弓根峽

2、部斷裂,腰椎側(cè)位片主要觀察腰椎滑脫的程度，程度的測(cè)定有多種方法。4.CT及MRI檢查：CT可顯示椎弓崩裂、側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根受壓情況.MRI可顯示椎體移位、椎管矢徑及硬膜囊受壓情況。脊柱滑脫常見于腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。退變性因素：由于長時(shí)間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前縱韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱假性滑脫。多見于50歲以后發(fā)病，女性的

3、發(fā)病率是男性的3倍，多見于L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以內(nèi)。三、腰椎滑脫的病理學(xué)改變椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個(gè)階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L4及L5明顯）、過度活動(dòng)、保護(hù)性過度肌痙攣、關(guān)節(jié)突負(fù)荷增加骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)松弛（伴關(guān)節(jié)磨損）前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面，因?yàn)長4承受了較大的前滑應(yīng)力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢(shì)，故在椎間盤、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生

4、坐骨神經(jīng)痛?；摽芍伦倒苁笍綇饺萘孔冃。S韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個(gè)椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個(gè)節(jié)段的緩沖，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠(yuǎn)較下部崩裂滑脫嚴(yán)重。（一）腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)1）癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床

5、休息后減輕或消失。2坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2）體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和?，可觸及上一個(gè)棘突前移

6、，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。（二）腰椎滑脫的影象學(xué)改變1、X線片表現(xiàn)X線表現(xiàn)對(duì)于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動(dòng)力性X線片。前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約12mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及

7、骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度及分級(jí)。a分度判定：國內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為IIV度。：指椎體向前滑動(dòng)不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。：超過1/4，但不超過2/4者。：超過2/4，但不超過3/4者。：超過椎體矢狀徑的3/4者。b.N

8、ewman分級(jí)判定法：將第一骶椎上緣劃分十個(gè)等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方劃分出同樣劃分。其評(píng)判分級(jí)是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如=30，=86，=1010。斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過伸、過屈位片上向前或向后位移3mm或終板角度變化15，正位片上側(cè)方移位3mm；椎間盤楔形變5。過屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。2、 CT掃描、MR

9、I及脊髓造影：CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：雙邊征雙管征椎間盤變形即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0%6%)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯

10、、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。（三）腰椎滑脫的診斷診斷腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn)：1、臨床癥狀及體征；2、X線片應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時(shí)加攝動(dòng)力位片；3、合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀時(shí)，CT、MRI檢查椎間盤退變情況以及了解椎管情況；4、X線片清晰、攝影位置正確即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。椎弓根峽部在“狗脖子”位置，請(qǐng)看下圖下面是CT的多平面重建片（MPR）和橫軸位片，MPR顯示椎弓根峽部不連，但橫軸位片不明顯，僅顯示上下關(guān)節(jié)間距增大，所以觀察椎弓根峽部不連應(yīng)該以X光斜位片和CT多平面重建片為佳。椎體滑脫伴有椎間盤退變（積氣）腰椎滑脫壓迫神經(jīng)示意圖片腰椎退行性滑脫的X線診斷2010

11、年12月25日中國實(shí)用醫(yī)藥第36期X線診斷腰椎退行性滑脫國內(nèi)雖有報(bào)告13，但均欠詳盡。作者回顧性分析了我院近六年來診斷為腰椎退行性滑脫癥的137例患者的X線平片，并報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料：137例患者均攝有腰椎正側(cè)雙斜位片(采用CR35X)。男38例，女99例，男女比例為1：2.61。年齡2789歲，平均62歲，其中50歲以上112例，占81.75%，50歲以下25例，占18.25%。65例有腰骶痛及酸脹感，其中合并大腿放射痛20例，17例單純腿痛。13例感到下肢麻木。10例有腰痛和下肢僵硬感，活動(dòng)后稍緩解。15例長時(shí)間站立或蹲起活動(dòng)后腰腿痛加重。9例出現(xiàn)間歇性破行。7例出現(xiàn)單

12、側(cè)4癥陽性。11例直腿抬高試驗(yàn)陽性。1.2 X線表現(xiàn)1.2.1 脊柱滑脫：為一個(gè)或多個(gè)椎體較下位相鄰椎體向前或向后移位。向前移位者稱前滑脫，向后移位者稱后滑脫。國內(nèi)多采用Meyeding法將相鄰下位椎體上緣分四份，根據(jù)滑脫椎體移位程度分為四度。椎體移位較下位相鄰椎體上緣比度1/4為，1/43/4為。前滑脫111例，占81.02%，其中單椎體85例(76.58%)，兩個(gè)椎體19例(17.12%)三個(gè)椎體7例(6.31%)，其中滑脫97例(87.39%)，滑脫13例(11.71%)，滑脫1例(0.9%)。后滑脫24例(17.52%)，其中單椎體21例(87.50%)，兩個(gè)椎體2例(8.33%)，三

13、個(gè)椎體僅1例(4.17%)，滑脫20例(83.33%)，滑脫4例(16.67%)。前后混合型滑脫2例(1.46%)，均屬滑脫。1.2.2 椎小關(guān)節(jié)：滑脫椎體構(gòu)成的椎小關(guān)節(jié)面硬化84例，其中前滑脫78例(92.86%)，后滑脫僅6例(25.00%)。椎小關(guān)節(jié)間隙變窄97例(70.80%)，均為前滑脫。下關(guān)節(jié)突增生肥大23例，其中前滑脫21例(91.30%)，后滑脫2例(8.70%)。下關(guān)節(jié)突不對(duì)稱17例，前滑脫12例(70.59%)。后滑脫5例(29.41%)。1.2.3 椎間隙及椎管改變：前滑脫椎體的相鄰椎間隙變窄59例(43.07%)，椎管狹窄9例(6.57%)。后滑脫椎體的相鄰椎間隙變窄1

14、5例(10.95%)，椎管狹窄13例(9.47%)。1.2.4 棘突間假關(guān)節(jié)：多見于腰椎前凸角加大患者。上位椎體棘突與下位椎體棘突相接觸，接觸面硬化、肥大形成假關(guān)節(jié)。本組病例有17例，其中前滑脫12例(70.59%)，后滑脫5例(29.41%)。1.2.5 曲度 正常腰椎生理曲度前凸，與腰1和腰5椎體上緣關(guān)節(jié)面作一直線，向后延伸相交的夾角稱腰椎前凸角。本組病例中腰椎前凸角加大者27例，其中前滑脫21例(77.78%)，后滑脫6例(22.22%)。骶骨前傾角與第1骶骨后緣做一直線與人體冠狀面的交角，本組病例中17例(12.41%)前滑脫和5例(3.65%)后滑脫出現(xiàn)骶骨前傾角變小，骶骨趨向垂直。

15、2 討論2.1發(fā)病機(jī)制：正常腰椎小關(guān)節(jié)面呈彎曲狀，其前內(nèi)部分呈冠狀走行，后部分則呈矢狀走行，前內(nèi)部分有限制椎體前移的作用4,5。此外，椎間小關(guān)節(jié)走行方向腰1至腰5有從矢狀位逐漸向冠狀位旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，至腰5骶1椎小關(guān)節(jié)幾乎呈冠狀位走行。成年以后，隨著年齡增長或外傷，椎小關(guān)節(jié)發(fā)生退變，關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、硬化，關(guān)節(jié)面退變，走行由原來的冠狀位趨向矢狀位，降低了制約椎體滑脫的功能，導(dǎo)致滑脫發(fā)生。椎間盤退變后脫水、萎縮也減弱阻擋上方椎體移位的能力。本組137例中椎間盤退變74例，前滑脫59例(47.07%)，后滑脫15例(10.95%)。于此可見，椎間盤退變也是滑脫的重要原因之一。老年人出現(xiàn)的內(nèi)分泌紊亂所致骨

16、質(zhì)疏松和椎體變扁，導(dǎo)致椎體周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛，也成為滑脫的重要因素。椎體滑脫后，身體重心后移以代償異常應(yīng)力的作用，腰椎前凸、腰骶角增大、骨盆前傾，進(jìn)一步增加脊椎向前的剪切力，形成惡性循環(huán)。2.2 腰椎滑脫類型和好發(fā)部位：退行性腰椎滑脫分為前滑脫和后滑脫。前滑脫好發(fā)于腰4、5椎體，后滑脫好發(fā)于腰4以上椎體。正常身體重量通過腰骶移行部時(shí)，由于腰骶角存在，體重在椎小關(guān)節(jié)突分為兩個(gè)力：一是垂直于椎間盤的壓力，二是向下的剪切力，形成導(dǎo)致腰4、5椎體易向前滑脫的因素。另有作者認(rèn)為，由于腰椎以腰3椎體為中心前凸，腰3椎體存在向前下移位的趨向，腰3及其以上椎體存在向后下移位的趨向。本組病例中前滑脫111例，100例(90.09%)發(fā)生于腰4、5椎體。后滑脫24例，17例(70.83%)發(fā)生于腰3及其以上椎體。參 考 文 獻(xiàn)：1 曹來賓，徐文堅(jiān)，徐德永,等.腰椎退行性滑脫的放射學(xué)研究.中華放射學(xué)雜志,1993,27(4):223228.2 邵宣.實(shí)用頸腰背痛.人民軍醫(yī)出版社，1992：378.3 石道遠(yuǎn).退行性腰椎滑脫29例報(bào)告.中華外科雜志,1986,10：588.4 Sato K,Wakamastu E,Yeshizumi A,