緩和醫(yī)療與神經(jīng)重癥加護(hù)照顧

1、緩和醫(yī)療與神經(jīng)重癥加護(hù)照顧緩和醫(yī)療與神經(jīng)重癥加護(hù)照顧Palliative Care and Neurocritical Care緣起加護(hù)照顧愈來(lái)愈進(jìn)步腦死的病人不會(huì)死醫(yī)療資源寶貴醫(yī)療糾紛神經(jīng)重癥病患神經(jīng)重癥病患大面積梗塞大量腦出血嚴(yán)重的蜘蛛膜下腔出血腦死 生命末期生命末期Intensive Intensive care carePalliativeCriticalCriticalTerminal神經(jīng)重癥病患之特色神經(jīng)重癥病患之特色突然發(fā)生預(yù)後不好潛在之醫(yī)療糾紛腦死及器捐 Curative careCurative carePalliative carePalliative careICUICU

2、Hours to daysHours to daysHospiceHospiceWeeks to monthsWeeks to monthsEnd-of-lifeEnd-of-lifeICUICUHospiceHospiceDeath planningDeath planningLast hours of careLast hours of careDeath, Bereavement careDeath, Bereavement careLast hour of careLast hour of careLife support systemsLife support systemsMoni

3、torsMonitorsInfusion pumpsInfusion pumpsMedical TechnologyTwo-edged swordSave or end our livesLower the healthcare cost or bankrupting themReduce suffering or increase themEnd-of-life careEnd-of-life careFor the patient and FamilyFor the patient and FamilyCPR?CPR?DNR?DNR?Withdraw?Withdraw?Withhold?W

4、ithhold?ConflictsConflicts病例病例83y/o M, esophageal Ca, 12 mon.Syncope, fallER, E1M1V1CT: SAH, diffusedEt tube, 2T, ICUDNR?DI, Mx?Feeding?Interview(I) day 1 90minCondition: vital sign: OK, vasopressor(+)Purpose: DNR地點(diǎn):ER兒子(2),媳婦(2), DrFamilies concerns: survival rate, cause, herb drug, certificateDNR:

5、再議Interview(II) day 2 20minCondition: vital sign: OK, vasopressor(+), DIPurpose: DNR地點(diǎn): conference room兒子(2),媳婦(2), 女兒,太太,Dr, HNFamilies concerns: “give up”, course of death, dignity, pain, Mx of death, edema, AAD(?)DNR:signInterview(III) day 3 40minCondition: vital sign: OK, vasopressor()Purpose: 死

6、亡過(guò)程之溝通死亡過(guò)程之溝通地點(diǎn): 會(huì)議室大兒子, 女婿, DrFamilies concerns:面相,風(fēng)俗,穿衣,助念 告知事項(xiàng): 強(qiáng)心劑,死亡前後處理,脊髓反射之出現(xiàn).sexageinterviewDayresult1M731 402E2F712 6014S3M682 6031S4F561 302S5M471 205E6F461 401E7M721 3010S8M781 202E9M651 302E10M801 308E11M824 2502E12M273 1202E13F831 603E14M211 201E世界衛(wèi)生組織對(duì)緩和醫(yī)療世界衛(wèi)生組織對(duì)緩和醫(yī)療( (palliative care

7、)palliative care)定義：定義：對(duì)一位用當(dāng)今科技已無(wú)法治癒的末期病患及其家屬，提供整體性的照顧，藉著解除疼痛及其他不適之癥狀，並統(tǒng)合心理、社會(huì)、靈性之照顧，來(lái)提昇病人及家屬的生活品質(zhì)。 緩和醫(yī)療的原則緩和醫(yī)療的原則 WHO緩和醫(yī)療的原則：1.要重視生命，死亡是一種正常過(guò)程。 2.緩和醫(yī)療不加速死亡（即不作安樂(lè)死）也不延後死亡。 3.提供痛苦和不適癥狀的解除。 4.整合病患心理和靈性層面的照顧。 倫理原則倫理原則自主性自主性(Autonomy)(Autonomy)：以尊重病人，滿足病人需求：以尊重病人，滿足病人需求為主要精神，但在實(shí)際照顧中常會(huì)面臨與家為主要精神，但在實(shí)際照顧中常會(huì)

8、面臨與家屬的要求或醫(yī)療人員的專(zhuān)業(yè)有所衝突的困境。屬的要求或醫(yī)療人員的專(zhuān)業(yè)有所衝突的困境。 行善（行善（beneficencebeneficence）及不傷害原則（）及不傷害原則（non-non-maleficencemaleficence）原則：常應(yīng)用在照顧策略及治）原則：常應(yīng)用在照顧策略及治療決定時(shí)利弊的分析，如是否告知病情真相、療決定時(shí)利弊的分析，如是否告知病情真相、藥物使用利弊權(quán)衡等。藥物使用利弊權(quán)衡等。 公平性（公平性（justicejustice）: :即個(gè)人需求與社會(huì)資源分配即個(gè)人需求與社會(huì)資源分配之均衡，如照顧場(chǎng)所的選擇及安排等。之均衡，如照顧場(chǎng)所的選擇及安排等。 情情 理理 法

9、法親情親情愛(ài)情愛(ài)情不捨之情不捨之情醫(yī)理醫(yī)理學(xué)理學(xué)理倫理倫理依法依法合法合法適法適法Patient-centered managementPatient-centered managementFamilies-centeredFamilies-centered以病人以病人, 家屬為中心之思考模式家屬為中心之思考模式合法性合法性89年6月7日安寧緩和醫(yī)療條例定義：安寧緩和醫(yī)療為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫(yī)療照護(hù)，或不施行心肺腹甦術(shù)。定義末期病人罹患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治癒，且有醫(yī)學(xué)上之證據(jù)近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者。立法院更於民國(guó)九十一年十一月二十二日三讀通過(guò)安寧

10、緩和醫(yī)療條例部分條文修正案，明訂醫(yī)師在末期或?yàn)l死病患自主意願(yuàn)下，可終止或撤除醫(yī)療維生措施，讓病患自然死亡。當(dāng)病人意識(shí)昏迷無(wú)法清楚表達(dá)，可由最近親屬出具同意書(shū)；未成年人簽署的意願(yuàn)書(shū)，則應(yīng)得到法定代理人的同意。 DNR Why When How Interview for DNRWhy? CPR is not indicatedCPR is harmful to patientConflict between “good death” and prolong lifeMedical limitationDNR is not “give up”Reassurance of continue care

11、Relegion related itemPitfalls in InterviewPrivate place: meeting roomSeat, roundBody langrageNot hurryMultiple personnel: Dr, nurse, social workerPager, cell phone: vibration modeTime limit explanationDo not look your watch病人的需要病人的需要1)接受適當(dāng)?shù)奶弁春桶Y狀治療2)避免不適當(dāng)增長(zhǎng)死亡的過(guò)程3)能夠感受到自我控制4)解除沉重的心理負(fù)擔(dān)5)以及增強(qiáng)與親近的人之間的關(guān)係家

12、屬的需要家屬的需要陪在病人身邊確定對(duì)病人是確實(shí)有幫助的向他保證瀕死病人的舒適被告知病情變化、病危狀態(tài)被告知目前的治療能抒發(fā)情緒能夠被支持及慰藉你們的決定是對(duì)的尋求親人死亡的意義基本需求:吃、喝水、休息醫(yī)療小組的需要醫(yī)療小組的需要 被法律所明文保護(hù)定期的舉行討論會(huì) 持續(xù)不斷的再教育 高合作性清楚的溝通能力成員必須是多元化的 維生治療的不予維生治療的不予 (Withhold)Et tubeVasopressorVentilatorECMOHemodialysisAntibioticsIVFeeding維生治療的撤除維生治療的撤除( (WithdrawWithdraw) ) Et tubeVenti

13、latorVasopressorECMOHemodialysisAntibioticsIVFeeding法法 ? 理理 情情第七條第七條 ( (不實(shí)施心肺復(fù)甦術(shù)之要件不實(shí)施心肺復(fù)甦術(shù)之要件) ) 不施行心肺復(fù)甦術(shù)，應(yīng)符合下列規(guī)定：不施行心肺復(fù)甦術(shù)，應(yīng)符合下列規(guī)定：一、應(yīng)由二位醫(yī)師診斷確為末期病人。二、應(yīng)有意願(yuàn)人簽署之意願(yuàn)書(shū)。但未成年人簽署意願(yuàn)書(shū)時(shí)，應(yīng)得其法定代理人之同意。前項(xiàng)第一款所定醫(yī)師，其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師資格。前項(xiàng)第一款所定醫(yī)師，其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師資格。末期病人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)時(shí)，第一項(xiàng)第二款之意願(yuàn)書(shū)，由其最近親屬出具同意書(shū)代替末期病人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意

14、願(yuàn)時(shí)，第一項(xiàng)第二款之意願(yuàn)書(shū)，由其最近親屬出具同意書(shū)代替 之。但之。但 不得與末期病人於意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)前明示之意思表示相反。不得與末期病人於意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)前明示之意思表示相反。前項(xiàng)最近親屬之範(fàn)圍如下：前項(xiàng)最近親屬之範(fàn)圍如下：一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項(xiàng)最近親屬出具同意書(shū)，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時(shí)，依前項(xiàng)各款先後定其順序。第三項(xiàng)最近親屬出具同意書(shū)，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時(shí)，依前項(xiàng)各款先後定其順序。後順序者已出具同意書(shū)時(shí)，先順序者如有不同之意思表示

15、，應(yīng)於不施行心肺復(fù)甦術(shù)前以書(shū)面為之。後順序者已出具同意書(shū)時(shí)，先順序者如有不同之意思表示，應(yīng)於不施行心肺復(fù)甦術(shù)前以書(shū)面為之。末期病人符合第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定不施行心肺復(fù)甦術(shù)之情形時(shí)，原施予之心肺復(fù)甦術(shù)，得予終止或撤除。末期病人符合第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定不施行心肺復(fù)甦術(shù)之情形時(shí)，原施予之心肺復(fù)甦術(shù)，得予終止或撤除。 小心法律的陷阱小心法律的陷阱! !依目前的法律,維生系統(tǒng)的撤除在加護(hù)病房幾乎不可行強(qiáng)心劑要減量時(shí)必須確定血壓穩(wěn)定第七條第七條 ( (不實(shí)施心肺復(fù)甦術(shù)之要件不實(shí)施心肺復(fù)甦術(shù)之要件) ) 不施行心肺復(fù)甦術(shù)，應(yīng)符合下列規(guī)定：不施行心肺復(fù)甦術(shù)，應(yīng)符合下列規(guī)定：一、應(yīng)由二位醫(yī)師診斷確為末期病人。二、應(yīng)

16、有意願(yuàn)人簽署之意願(yuàn)書(shū)。但未成年人簽署意願(yuàn)書(shū)時(shí)，應(yīng)得其法定代理人之同意。前項(xiàng)第一款所定醫(yī)師，其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師資格。前項(xiàng)第一款所定醫(yī)師，其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師資格。末期病人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)時(shí)，第一項(xiàng)第二款之意願(yuàn)書(shū)，由其最近親屬出具同意書(shū)代替之。但不得與末期病人於意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意願(yuàn)前明示之意思表示相反。前項(xiàng)最近親屬之範(fàn)圍如下：前項(xiàng)最近親屬之範(fàn)圍如下：一、配偶。一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。三、父母。四、兄弟姐妹。四、兄弟姐妹。五、祖父母。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親

17、。七、一親等直系姻親。第三項(xiàng)最近親屬出具同意書(shū)，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時(shí)，依前項(xiàng)各款先後定其順序。後順序者已出具同意書(shū)時(shí)，先順序者如有不同之意思表示，應(yīng)於不施行心肺復(fù)甦術(shù)前以書(shū)面為之。末期病人符合第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定不施行心肺復(fù)甦術(shù)之情形時(shí)，原施予之心肺復(fù)甦術(shù)，得予末期病人符合第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定不施行心肺復(fù)甦術(shù)之情形時(shí)，原施予之心肺復(fù)甦術(shù)，得予終止或撤除。終止或撤除。 DNR之後(I)Vital sign stable 腫: Colloid, Lasix, NPO, Levophed 喘: Sedatives, NMB 發(fā)燒: Cold packing, Supp Vital s

18、ign unstable 腫: NPO, IV keep line 喘: Sedatives, NMB 發(fā)燒: Cold packing, Supp DNR之後(II)不斷的醫(yī)護(hù)溝通 口徑一致 焦慮會(huì)傳染不斷的家屬溝通 多看病人 多變的家屬 家屬有意見(jiàn) 解釋不夠清楚 家屬有問(wèn)題 想確定病情拔管的好處在於不延長(zhǎng)死亡的過(guò)程 目標(biāo)清楚 鎮(zhèn)靜劑之使用末期拔管末期拔管 (terminal extubation)末期呼吸器脫離末期呼吸器脫離 (2001 (2001 CritCrit. Care Med). Care Med)(terminal weaning )減低氧氣濃度(FiO2)、呼吸速率設(shè)定造成缺

19、氧及二氧化碳過(guò)高；從數(shù)分鐘至數(shù)天均有人使用好處-不會(huì)產(chǎn)生上呼吸道阻塞的癥狀。不會(huì)有哮鳴(stridor)or口腔分泌物的問(wèn)題；家屬較舒服，減少家人與照顧者的焦慮，道德上的負(fù)擔(dān) 腦死的病患呼吸器撤除腦死的病患呼吸器撤除 脊椎反射家屬在做apnea test或撤除呼吸器時(shí)在場(chǎng)醫(yī)師絕對(duì)要事先讓家屬知道避免誤解告知死亡告知死亡 最困難的工作之一，重癥醫(yī)療中一個(gè)必須的實(shí)務(wù)展現(xiàn)同情與同理心應(yīng)避免一些常用的口頭禪，如：他走得很平和，或至少他是壽終正寢少使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，如：CPR等要使用更清楚的字眼，如：心臟停止，試著讓心臟重新跳動(dòng)，及幫助呼吸的機(jī)器等。腦死判定：我們經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查，確定您父親的腦幹已不再工作，也就是說(shuō)他已死亡，在六點(diǎn)鐘往生若家屬在病患死亡時(shí)尚無(wú)法趕到，要用電話連繫(盡量避免)治療病人還是治療家屬治療病人還是治療家屬 影響緩和醫(yī)療之因素影響緩和醫(yī)療之因素 醫(yī)師不願(yuàn)意放棄治癒性醫(yī)療醫(yī)師不願(yuàn)意放棄治癒性醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員對(duì)法律不了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)法律不了解醫(yī)師不了解醫(yī)療的極限醫(yī)師不了解醫(yī)療的極限醫(yī)師不了解緩和醫(yī)療醫(yī)師不了解緩和醫(yī)療醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)沒(méi)有共識(shí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)沒(méi)有共識(shí)制度制度( (誰(shuí)寫(xiě)出院病例誰(shuí)寫(xiě)出院病例?) ?) 影響執(zhí)行之因素影響執(zhí)行之因素 家屬家屬三姑六婆三姑六婆醫(yī)師不熟悉臨終照顧醫(yī)師不熟悉臨終照顧醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)沒(méi)有共識(shí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)沒(méi)有共識(shí)風(fēng)俗習(xí)慣風(fēng)俗習(xí)慣 減少衝突的原則減少衝突的原則