職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收備案申請書

1、建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書建設(shè)項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期填寫說明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目） 職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收 （備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在“申請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“驗收”。四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）的公函”由建設(shè)單位出具。項目名稱項目地址項目性質(zhì)法

2、定代表人聯(lián)系人總投資概算 (萬元 )實際總投資 (萬元 )建設(shè)單位地址職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案嚴重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查職業(yè)病危害控制效果評價單位新建改建擴建技術(shù)改造技術(shù)引進項目負責人聯(lián)系電話其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬元其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬元郵政編碼報告編制單位審核或備案機關(guān)審核或備案時間審核批準或備案文號設(shè)計單位審查機關(guān)審查時間審查批準文號職業(yè)病危害類別一般較重嚴重申請類別備案驗收職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)職業(yè)健康檢查上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌人數(shù)受培訓(xùn)主要負責人培訓(xùn)單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)病防治計劃和實施方案有 無設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管

3、理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有 無管理措施職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有 無職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有 無申報材料：1.申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）的公函（2份）2.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2 份）3.建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件）（2 份）4.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇/設(shè)計專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2 份）5.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（2份）6.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（附電子版）（5份）7.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見（2份）8.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工自驗收情況報告（2份）9.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件）（2份）10.職業(yè)病危害控制效果評價報告法律責任承諾書（2份）11.職業(yè)病防護設(shè)施施工過程法律責任承諾書（2份）12.職業(yè)病防護設(shè)施工程監(jiān)理過程法律責任承諾書（2份）13.職業(yè)病危害防治法律責任承諾書（2份）14.其